Jamie McCallum a avut doi copii pelvieni – și două experiențe de naștere complet diferite. Cu primul, ea nu a fost dat posibilitatea de a încerca o naștere pelviana vaginale, deoarece copilul ei a fost footling – cu un picior în jos, în loc de bum jos – care este o variație mai mare risc de nasteri pelviana. În schimb, a avut o cezariană, o experiență pe care o descrie ca fiind traumatică. „Am fost o persoană de naștere acasă”, spune ea. „Nu am vrut să fiu în operație majoră doar pentru a avea un copil. Părea nesigur, și mama mea a avut două experiențe oribile, terifiante cu cezariene.”
următorul ei copil a fost, de asemenea, pelviană, dar într – o poziție mai bună-iar Brignell a avut norocul să o aibă pe Betty-Anne Daviss, moașă din Ottawa, specializată în nașteri la culă, ca furnizor de îngrijire.
Daviss a trecut prin dovezile legate de nașterile vaginale cu McCallum, lăsând-o să se simtă încrezătoare că acest copil ar putea fi născut vaginal. „Am simțit că o naștere vaginală este mai sigură, pentru mine și pentru copil, decât o cezariană planificată sau neplanificată, iar soțul meu a simțit la fel. Dar cred că restul familiilor și prietenilor noștri au crezut că sunt nebun. Părinții mei erau foarte îngrijorați – chiar nu înțelegeau de ce îmi asum ceea ce credeau ei că este un astfel de risc. Dar am simțit că șansele erau în favoarea noastră din cauza poziției ei, din cauza expertizei furnizorului nostru de îngrijire și pentru că munca mea anterioară era rapidă.”
aproximativ 4% dintre copiii din Canada vor fi la naștere. De ani de zile, având un copil pelviana a însemnat o secțiune C automată, dar în zilele noastre, pacienții sunt mai susceptibile de a avea ambele opțiuni prezentate pentru a le, așa cum au fost la McCallum. Este o decizie dificilă, deoarece chiar și acum, „rămâne incertitudinea dacă nașterea vaginală planificată sau operația cezariană planificată este cea mai bună abordare”, spune Justus Hofmeyr, autorul unei recenzii Cochrane din 2015 pe această temă. Mai complicat este faptul că, deoarece există atât de puțini furnizori calificați pentru a efectua o nastere vaginala pentru copii pelviana, este comun pentru femeile care aleg această opțiune pentru a avea o cezariana oricum.
termenul de studiu pelviană schimbă totul
în 2000, primul mare studiu randomizat controlat privind nașterea pelviană vaginală a ieșit. Studiul, condus de canadianca Mary Hannah, a comparat bebelușii născuți la naștere în 26 de țări care au fost născuți prin cezariană planificată cu cei născuți cu un proces de travaliu-unde mamele au început în travaliu, indiferent dacă s – a încheiat printr-o secțiune C sau prin naștere vaginală. Studiul a analizat decesele infantile, precum și morbiditatea gravă, care include o listă lungă de complicații, cum ar fi leziuni ale măduvei spinării, convulsii sau admiterea la un NICU pentru mai mult de patru zile. De asemenea, a analizat decesele și morbiditatea gravă la mame.
rezultatele au fost atât de dramatice încât studiul a fost oprit mai devreme: 1,6% dintre copiii născuți prin cezariană au murit sau au avut morbiditate gravă, iar 5,1% dintre copiii născuți printr-un proces de muncă au murit. Studiul a inclus date atât din țările cu venituri mari, cât și din cele cu venituri mici, ceea ce unii susțin că face ca rezultatele să fie mai puțin aplicabile în Canada. Dar Hofmeyr subliniază că, chiar și atunci când analizați datele numai pentru țările cu venituri mari, vedeți totuși rate oarecum mai mari de deces și morbiditate gravă la copiii cu naștere vaginală planificată.
studiul a avut un impact imens aproape imediat. „Termenul de studiu pelviana practic ucis livrările pelviana în America de Nord,” spune Howard Berger, șeful de medicina fetale materne si ecografie obstetrica la Spitalul St Michael Din Toronto. „Numărul de livrări vaginale în Canada a fost constant, iar apoi hârtia a ieșit, iar luna următoare, aproape că nu au existat.”
mai multe cercetări tulbură apele
cu toate acestea, atunci când cercetătorii studiului pe termen scurt au reevaluat bebelușii din țările cu venituri mari doi ani mai târziu, riscurile nașterilor vaginale par să dispară complet: 3,1% dintre copiii născuți prin cezariană planificată au murit sau au avut tulburări neurologice severe, în timp ce 2,8% dintre cei născuți vaginal au făcut-o. Dar cercetătorii au ghicit că acest lucru se datorează faptului că majoritatea nou-născuților care au morbiditate gravă se recuperează și se dezvoltă normal, studiul lor nu a fost suficient de mare pentru a prinde altceva decât creșteri foarte mari ale morbidității. Traducere: s-ar putea să fi existat un efect mai mic, dar acest studiu nu a fost suficient de mare pentru a-l vedea.
Daviss spune că a fost surprinsă că acest studiu de urmărire nu a schimbat practica mai mult. „Mi s-a părut foarte interesant că atunci când au apărut datele din 2000 care sugerează că secțiunile C planificate sunt cele mai bune, întreaga lume se schimbă, dar de îndată ce se dovedește că există o altă poveste , nu am avut același răspuns copleșitor”, spune ea. Ea crede că urmărirea din 2004 reprezintă linia de jos în jurul nașterilor în creștere – „că cea mai mare parte a acestei morbidități este pe termen scurt”-care se potrivește și cu experiența ei personală ca moașă.
apoi, în 2006, studiul Premoda, un studiu observațional efectuat pe mai mult de 8.000 de femei din Franța și Belgia, nu a găsit nicio diferență în ratele de boală gravă sau decese între bebelușii născuți prin încercare de muncă și cei născuți prin cezariană. Acest lucru este adesea folosit ca o respingere împotriva TBT, deoarece pare să arate că cazurile bine selectate efectuate în țările cu venituri mari sunt sigure.
Berger vede acest lucru ca arătând pur și simplu că TBT are limitări – și avertizează împotriva evaluării studiilor de cohortă în mod egal cu studiile controlate randomizate. „Ca orice proces, există limitări la termenul de proces de culă și nu puteți extrapola în general de la asta pentru a spune că toate livrările vaginale nu ar trebui făcute”, spune el. „Ceea ce puteți învăța din aceste alte studii este că da, nașterile vaginale pot fi foarte sigure. Opinia mea în acest sens este că este posibil să se facă o livrare vaginală în siguranță, atâta timp cât sunt îndeplinite anumite criterii.”
Jon Barrett, unul dintre autorii studiului pe termen lung și șeful diviziei de medicină maternă și fetală de la Sunnybrook Health Science Center, trage concluzii similare. „Părerea mea este că există unele defecte în termenul de studiu al pelvisului – așa cum există în orice studiu – și acestea înseamnă probabil că amploarea efectelor adverse ale nașterilor vaginale planificate nu a fost atât de mare pe cât s-a sugerat. Adevărul este că riscul unei nașteri vaginale este undeva între TBT și alte studii din studiul Premoda și nu suntem siguri de magnitudine”, spune el.
el indică în schimb un studiu populațional realizat în Olanda, care a constatat că în anii de după publicarea studiului de naștere, spitalele care și-au schimbat politica în secțiuni C planificate au avut o scădere a numărului de copii care au murit, în timp ce spitalele care au continuat cu o politică de a avea nașteri vaginale ca opțiune nu au văzut că ratele lor se schimbă.
mai aproape de casă, un studiu din 2015 a analizat peste 52.000 de nașteri canadiene (cu excepția Quebecului) din 2003 până în 2011. S-a constatat că pentru bebelușii pe termen lung, ratele de deces și boli grave la sugari au fost de 3.De 6 ori mai mare în studiul livrărilor de forță de muncă decât în secțiunile C planificate. Asta înseamnă că pentru fiecare 41 de nașteri vaginale, un copil ar fi rănit.
autorul principal Janet Lyons a declarat că au făcut studiul pentru că au simțit că „după studiul Premoda, livrarea pelviană a fost considerată întâmplător.”Ea suspectează că o selecție slabă a cazurilor ar putea explica rezultatele mai slabe ale livrărilor vaginale. „Cred că, în general, este doar o livrare mai riscantă”, spune ea. „Dar cred că dacă acest lucru ar reflecta o selecție mai bună a femeilor care au fost candidați buni, numerele ar putea fi destul de diferite.”
alegerea cu atenție: circumstanțele potrivite pentru nașterea pelviană vaginală
deci, ce face o femeie un candidat bun pentru nașterea pelviană vaginală? Considerații includ uita la greutatea estimată la naștere, dimensiunea capului copilului, dacă sa un copil sau multipli, și dacă femeia a avut deja un copil vaginal și are un „pelvis dovedit.”
o bună îngrijire include, de asemenea, limitarea timpului în care femeia poate fi în travaliu și trecerea promptă la o secțiune C, dacă este necesar. Acest lucru ajută la evitarea complicațiilor care pot apărea în timpul nașterii – cum ar fi prolapsul cordonului sau capul copilului fiind blocat în canalul de naștere.
dacă femeile sunt clasificate drept candidați buni pentru o naștere vaginală, depinde de ele dacă vor să aleagă să încerce asta sau să rezerve o secțiune C. Majoritatea femeilor aleg o secțiune C, spune Berger. Asta e cea mai mare parte din teama pentru copilul lor. „Când descriu ce se întâmplă când merge prost … asta face”, spune el.
dar alții să încerce o naștere vaginală. „Unele dintre aceste femei sunt de planificare nașteri acasă, ei dintr-o dată afla că sunt pelviana, și apoi li se spune Oh îmi pare rău, că în mod normal, se face prin cezariana,” spune Daviss. „Ei spun aproape întotdeauna, ei bine, pot să-l încerc vaginal?”
din păcate, unele dintre aceste femei nu vor avea acces la un furnizor cu suficientă experiență practică pentru a face o naștere vaginală. Berger spune că, chiar dacă pacienții săi decid să facă o naștere vaginală, nu este neobișnuit ca aceștia să ajungă la spital, să descopere că obstetricianul de gardă nu are experiență în acest sens și să opteze pentru o secțiune C.
asta pentru că de la trecerea la secțiunile C în 2000, mulți medici și-au pierdut experiența de a face naștere vaginală – ceea ce unii descriu ca „deskilling” de obstetricieni.
moașele și medicii de familie sunt și mai puțin probabil să aibă experiența necesară. Și chiar moașele cu experiență, precum Daviss, sunt, de asemenea, obligate să transfere îngrijirea unui obstetrician la toate spitalele din Canada – cu excepția Spitalului Montfort din Ottawa, unde Davis are privilegii.
în schimb, atunci când face livrări la Spitalul din Ottawa, Daviss poate rămâne în cameră și poate face livrarea, dar OB este responsabil din punct de vedere tehnic. „Devine problematic pentru mine că atunci când sunt într-un spital în care medicul care face livrarea nu are experiența, nu este sigur ce să facă sau are probleme, că sunt împiedicat să direcționez livrarea pentru a preveni un rezultat rău”, a spus Daviss.
Barrett o vede diferit. „Există o mișcare a profesiei de moașă de a face Nașteri în creștere și gemeni și chiar secțiuni cezariene asistate”, spune el. „Personal, cred că moașa este cea mai potrivită pentru nașterea cu risc scăzut, iar pantalonii și gemenii nu sunt cu risc scăzut. Aceasta este obstetrică cu risc ridicat și cred că moașele nu sunt cele mai potrivite pentru aceasta, la fel cum aș spune că nu ar trebui făcută nici de un medic de familie.”El subliniază că, în situațiile în care nu există OB disponibile, ar putea fi adecvat.
acesta este un subiect sensibil, deoarece au existat războaie de gazon în jurul altor transferuri obligatorii de îngrijire pentru mai multe intervenții minore, cum ar fi inducerea unui copil cu capul în jos. „Organismele noastre de reglementare ar trebui să fie locul potrivit pentru a ne spune care este domeniul nostru de practică; nu ar trebui să fie la latitudinea spitalelor individuale să o restricționeze”, spune Elizabeth Brandeis, președintele Asociației Moașelor din Ontario. Acestea fiind spuse, ea simte că nașterea pelviană este unică, din cauza numărului limitat de moașe care au expertiza pentru a o face. „În mod ideal”, spune ea, ” am primi mentorat de la acei obstetricieni care sunt mai experimentați, pentru a ne ajuta să dezvoltăm această capacitate în viitor.”
această problemă de transfer de îngrijire a fost esențială pentru Jamie McCallum, Mama cu doi bebeluși. Ea a împins inițial pentru o naștere la domiciliu înainte ca Daviss să o convingă să meargă la Spitalul Montfort, explicând că ar putea păstra controlul pe parcursul întregii nașteri.
în cele din urmă, tocmai asta s – a întâmplat-după ce a muncit acasă o zi, McCallum a mers la spital la 2:30 dimineața și a născut ușor două ore mai târziu cu Daviss. A fost exact ceea ce și-a dorit. „A fost uimitor”, spune ea. „A fost ca cele mai minunate șapte ore din întreaga mea viață.”