Capitolul 4 Boli Infecțioase legate de călătorie

Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin

AGENT infecțios

virusul encefalitei Tickborne (TBE) este un virus ARN monocatenar care aparține genului Flavivirus. Virusul TBE are 3 subtipuri: European, Siberian și Orientul Îndepărtat.

transmitere

virusul TBE este transmis oamenilor prin mușcătura unei căpușe infectate din specia Ixodes, în principal I. ricinus (Subtip European) sau I. persulcatus (subtipuri siberiene și din Orientul Îndepărtat). Virusul este menținut în zone discrete ale pădurilor de foioase. Căpușele acționează atât ca vector, cât și ca rezervor de virus, iar rozătoarele mici sunt gazda principală de amplificare. TBE poate fi obținut și prin ingerarea produselor lactate nepasteurizate (cum ar fi laptele și brânza) de la capre, oi sau vaci infectate. Transmiterea virusului TBE a fost raportată rar prin expunerea la laborator și sacrificarea animalelor viremice. Răspândirea directă de la persoană la persoană a virusului TBE apare doar rar, prin transfuzie de sânge, transplant de organe solide sau alăptare.

Epidemiologie

TBE este endemică pentru zonele focale din Europa și Asia, extinzându-se din estul Franței până în nordul Japoniei și din nordul Rusiei până în Albania. Aproximativ 5.000-13.000 de cazuri TBE sunt raportate în fiecare an, cu fluctuații anuale mari. Rusia are cel mai mare număr de cazuri raportate. Cea mai mare incidență a bolii a fost raportată din Siberia de Vest, Slovenia și statele baltice (Estonia, Letonia, Lituania). Alte țări europene cu cazuri raportate sau zone endemice cunoscute includ Albania, Austria, Belarus, Bosnia, Croația, Republica Cehă, Danemarca, Finlanda, Franța, Germania, Ungaria, Italia, Olanda, Norvegia, Polonia, România, Serbia, Slovacia, Suedia, Elveția și Ucraina. Țările asiatice cu cazuri raportate de TBE sau activitate virală includ China, Japonia, Kazahstan, Kârgâzstan, Mongolia și Coreea de Sud.

cele mai multe cazuri apar din aprilie până în noiembrie, cu vârfuri la începutul și sfârșitul verii, când căpușele sunt active. Incidența și severitatea bolii sunt cele mai ridicate la persoanele în vârstă de 50 de ani. Cele mai multe cazuri apar în zone <2.500 ft (750 m). În ultimii 30 de ani, gama geografică a virusului TBE pare să se fi extins la noi zone, iar virusul a fost găsit la altitudini de până la și peste 5.000 ft (1.500 m). Aceste tendințe se datorează probabil unei combinații complexe de schimbări în diagnostic și supraveghere, activități umane și factori socioeconomici, precum și Ecologie și climă.

riscul global de a dobândi TBE pentru un vizitator nevaccinat într-o zonă extrem de endemică în timpul sezonului de transmitere a virusului TBE a fost estimat la 1 caz la 10.000 de persoane-luni de expunere. Majoritatea infecțiilor cu virusul TBE rezultă din mușcăturile de căpușe dobândite în zonele împădurite prin activități precum camping; drumeții; pescuit; ciclism; colectarea ciupercilor, fructelor de pădure sau florilor; și ocupații în aer liber, cum ar fi silvicultura sau pregătirea militară. Riscul este neglijabil pentru persoanele care rămân în zone urbane sau nepădurite și care nu consumă produse lactate nepasteurizate.

densitatea populației de căpușe vectoriale și ratele de infecție în focarele endemice ale virusului TBE sunt foarte variabile. De exemplu, ratele de infecție cu virusul TBE în I. ricinus în Europa Centrală variază de la <0,1% la aproximativ 5%, în funcție de locația geografică și perioada anului, în timp ce ratele de până la 40% au fost raportate în I. persulcatus în Siberia. Numărul de cazuri de TBE raportate dintr-o țară depinde de ecologia și distribuția geografică a virusului TBE, intensitatea diagnosticului și supravegherii și acoperirea vaccinului în populație. Prin urmare, numărul de cazuri de TBE umane raportate dintr-o zonă poate să nu fie un predictor fiabil al riscului de infecție al călătorului. Aceleași căpușe care transmit virusul TBE pot transmite și alți agenți patogeni, inclusiv Borrelia burgdorferi (agentul pentru boala Lyme), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis) și Babesia spp. (babesioză); a fost descrisă infecția simultană cu mai multe organisme.

din 2000 până în 2017, au fost raportate 8 cazuri de TBE în rândul călătorilor americani în Europa și China. TBE nu este o boală cu notificare națională în Statele Unite.

prezentare clinică

aproximativ două treimi din infecții sunt asimptomatice. Perioada medie de incubație pentru TBE este de 8 zile (interval, 4-28 zile). Perioada de incubație pentru expunerea la lapte este de obicei mai scurtă (3-4 zile). Boala neuroinvazivă acută este cea mai frecvent recunoscută manifestare clinică a infecției cu virusul TBE. Cu toate acestea, boala TBE prezintă adesea forme mai ușoare ale bolii sau un curs bifazic.

• prima fază: boală febrilă nespecifică cu cefalee, mialgie și oboseală. De obicei durează câteva zile și poate fi urmată de o perioadă afebrilă și relativ asimptomatică. Până la două treimi dintre pacienți se recuperează fără alte boli.
• a doua fază: implicarea sistemului nervos central care duce la meningită aseptică, encefalită sau mielită. Constatările includ semne meningeale, stare mentală modificată, disfuncție cognitivă, ataxie, rigiditate, convulsii, tremurături, paralizii ale nervilor cranieni și pareză a membrelor.

severitatea bolii crește odată cu vârsta. Deși TBE tinde să fie mai puțin severă la copii, au fost descrise simptome reziduale și deficite neurologice. Evoluția clinică și rezultatul pe termen lung variază, de asemenea, în funcție de subtipul virusului TBE, deși unele dintre diferențele raportate se pot datora selecției pacientului, accesului la îngrijiri medicale sau expunerii specifice vârstei. Subtipul European este asociat cu o boală mai ușoară, un raport caz-deces de < 2% și sechele neurologice la până la 30% dintre pacienți. Subtipul din Orientul Îndepărtat este adesea asociat cu un curs de boală mai sever, incluzând un raport caz-deces de 20% -40% și rate mai mari de sechele neurologice severe. Subtipul Siberian are un raport caz-deces de 6% -8%, cu rapoarte rare de cazuri cu progresie lentă sau cronică de-a lungul lunilor.

diagnostic

TBE ar trebui să fie suspectat la călătorii care dezvoltă o boală febrilă nespecifică care progresează spre boală neuroinvazivă în termen de 4 săptămâni de la sosirea dintr-o zonă endemică. Un istoric al mușcăturii de căpușă poate fi un indiciu al acestui diagnostic; cu toate acestea, aproximativ 30% dintre pacienții cu TBE nu își amintesc o mușcătură de căpușă.

serologia este de obicei utilizată pentru diagnosticul de laborator. IgM-capture Elisa efectuat pe ser sau lichid cefalorahidian este practic întotdeauna pozitiv în timpul fazei neuroinvazive a bolii. La interpretarea rezultatelor trebuie avute în vedere istoricul vaccinării, data apariției simptomelor și informațiile referitoare la alte flavivirusuri despre care se știe că circulă în zona geografică și care pot reacționa încrucișat în testele serologice. În prima fază a bolii, virusul TBE sau ARN viral pot fi uneori detectate în probele serice prin izolarea virusului sau RT-PCR. Cu toate acestea, până când simptomele neurologice sunt recunoscute, virusul sau ARN-ul viral este de obicei nedetectabil. Prin urmare, izolarea virusului și RT-PCR nu ar trebui utilizate pentru a exclude un diagnostic de TBE. Clinicienii ar trebui să contacteze departamentul de sănătate de stat sau local, ramura agenților patogeni speciali virali CDC (404-639-1115) sau divizia CDC a bolilor transmise prin vectori (970-221-6400) pentru asistență la testarea diagnosticului.

tratament

nu există un tratament antiviral specific pentru TBE; terapia constă în îngrijirea de susținere și gestionarea complicațiilor.

prevenire

măsuri de protecție personală

călătorii ar trebui să evite consumul de produse lactate nepasteurizate și să utilizeze toate măsurile pentru a evita mușcăturile de căpușe (vezi capitolul 3, țânțari, căpușe & alte artropode).

vaccin

niciun vaccin TBE nu este autorizat sau Disponibil în Statele Unite. Două vaccinuri TBE derivate din culturi celulare inactivate sunt disponibile în Europa, în formulări pentru adulți și copii: FSME-IMMUN (comercializat și ca TicoVac) (Pfizer, Franța) și Encepur (GSK, Germania). Două vaccinuri TBE inactivate sunt disponibile în Rusia: TBE-Moscova (Institutul Chumakov) și EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Institutul de produse biologice Changchun din China) produce, de asemenea, un vaccin TBE inactivat. Studiile de imunogenitate sugerează că vaccinurile Europene și rusești oferă protecție încrucișată împotriva tuturor celor 3 subtipuri de virus TBE.

deși nu s-au efectuat studii oficiale privind eficacitatea acestor vaccinuri, datele privind imunogenitatea și studiile privind eficacitatea postlicensurii sugerează că eficacitatea lor este > 95%. Au fost raportate eșecuri rare ale vaccinului, în special la persoanele cu vârsta de 50 de ani.

deoarece seria de vaccinare primară de rutină necesită 6 luni pentru finalizare, majoritatea călătorilor care merg în zonele endemice TBE vor găsi evitarea mușcăturilor de căpușe ca fiind mai practică decât vaccinarea. Cu toate acestea, a fost evaluată o schemă rapidă de vaccinare pentru ambele vaccinuri Europene, iar ratele de seroconversie sunt similare cu cele observate în schemele standard de vaccinare. Călătorii care anticipează expuneri la risc ridicat, cum ar fi munca sau campingul în zone împădurite sau terenuri agricole, călătoriile de aventură sau care trăiesc în țări endemice TBE pentru perioade lungi de timp, ar putea dori să fie vaccinați în Europa.

site-ul CDC: www.cdc.gov/vhf/tbe

bibliografie

1. Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin A, și colab. Rezultatul pe termen lung al encefalitei cauzate de căpușe în Europa Centrală. Căpușe Căpușe Suportate Dis. 2018 Februarie; 9 (2): 369-78.
2. CDC. Encefalita transmisă de căpușe în rândul călătorilor din SUA în Europa și Asia—2000–2009. MMWR Morb muritor Wkly Rep. 2010 strica 26; 59 (11):335-8.
3. Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. vaccinuri și vaccinare împotriva encefalitei transmise de căpușe. Vaccinuri Rev Expert. 2012 Septembrie; 11 (9):1103-19.
4. Kunze U. Raportul celei de-a 19-a reuniuni anuale a Grupului Internațional de lucru științific privind encefalita transmisă de căpușe (ISW—TBE) – TBE într-o lume în schimbare. Căpușe Căpușe Suportate Dis. 2018;9:146–50.
5. Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I, Rzadkiewicz E, și colab. Un grup de infecție fatală cu virusul encefalitei transmise de căpușe în cadrul transplantului de organe. J Infecta Dis. 2017;215:896–901.
6. McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan S, și colab. Neutralizarea încrucișată a virusurilor complexului encefalitei transmise de căpușe după vaccinarea și/sau infecția cu encefalita transmisă de căpușe. Vaccinuri NPJ. 2017 strica 13; 2:5.
7. Steffen R. Epidemiologia encefalitei transmise de căpușe (TBE) la călătorii internaționali în Europa de Vest/Centrală și concluzii privind recomandările de vaccinare. J Călătorie Med. 2016 Aprilie; 23 (4):pii:taw018.
8. Suss J. encefalita transmisă de căpușe 2010: Epidemiologie, zone de risc și tulpini de virus în Europa și Asia-o prezentare generală. Căpușe Căpușe Suportate Dis. 2011 Mar;2 (1): 2-15.
9. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A și colab. Revizuirea consensului EAN privind prevenirea, diagnosticarea și gestionarea encefalitei transmise de căpușe. Eur J Neurol. 2017 Octombrie; 24 (10):1214-e61.
10. Organizația Mondială A Sănătății. Vaccinuri împotriva encefalitei cauzate de căpușe: hârtie de poziție OMS. Wkly Epidemiol Rec. 2011 iunie 10; 86 (24): 241-56.