dintr-o privire
- pacienții cu NPDR ușoară nu trebuie să fie referiți la un specialist în retină decât dacă sunteți îngrijorat sau ați confirmat un diagnostic de DME.
- pacienții cu NPDR moderat prezintă un risc de 12% până la 27% de a dezvolta PDR în decurs de 1 an și trebuie consultați la fiecare 6 până la 8 luni.
- pacienții cu NPDR severă prezintă un risc de 52% de a dezvolta PDR în decurs de 1 an, prezintă un risc crescut de progresie a bolii și de pierdere permanentă a vederii și, cel mai probabil, prezintă neuropatie în altă parte.
pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 sunt expuși riscului de a dezvolta complicații neurovasculare care pot duce la retinopatie diabetică și/sau edem macular diabetic (DME). Cercetătorii au descoperit că retinopatia diabetică neproliferativă (NPDR) a fost prezentă la 25% dintre pacienți la 5 ani după ce au fost diagnosticați cu diabet, 60% la 10 ani și 80% la 15 ani.1,2 aceste studii au constatat, de asemenea, că incidența retinopatiei diabetice proliferative (PDR) a variat de la 2% la cei care au avut diabet de mai puțin de 5 ani la 15,5% la cei care au avut diabet de 15 sau mai mulți ani.3
ca optometrist, tratați și observați singurul loc din corpul uman în care leziunile fizice ale vaselor de sânge cauzate de boli sistemice pot fi văzute neinvaziv. Acest lucru explică importanța monitorizării tuturor pacienților cu diabet zaharat și a colaborării cu medicii de îngrijire primară (PCP) sau endocrinologi pentru a ajuta la gestionarea acestor pacienți.
ghidurile de practică ale Asociației Optometrice Americane și Asociația Americană a diabetului afirmă că pacienții cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să aibă o examinare cuprinzătoare a ochilor dilatați în termen de 5 ani de la debutul bolii.2,4 pacienți cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să primească un examen oftalmologic complet dilatat la momentul diagnosticării și ulterior anual.2,4 femeile care au fost diagnosticate anterior cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 ar trebui să facă o examinare completă a ochilor dilatați înainte de a rămâne gravidă sau în primul trimestru.2,4
acest articol oferă sfaturi privind îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, inclusiv sfaturi calibrate la etapele specifice ale retinopatiei diabetice (tabelul).
ce trebuie să căutați
pacienții cu NPDR prezintă în general hemoragii de diferite dimensiuni, microaneurisme (MAs), exudate dure, exudate moi (pete de vată) anomalii microvasculare intraretinale (IRMAs) și buclă venoasă sau beading.2,5,6 MAs sunt ieșiri saculare ale capilarelor retiniene care au fost slăbite de pierderea pericitelor intramurale.4 pereții capilari slăbiți se pot scurge sau rupe, provocând hemoragii.2 IRMAs sunt fie o creștere a vaselor noi în retină, fie vase preexistente cu celule endoteliale proliferative care se deplasează prin zone de neperfuzie. Prezența IRMA indică ischemia și este un precursor al neovascularizării.2 bucla venoasă și ciubucul sunt cauzate de hipoxia retiniană severă și indică un risc crescut de progresie la neovascularizare.2 când pacienții cu diabet zaharat se află în scaunul dumneavoastră, este important să adunați cât mai multe informații despre starea lor (consultați Întrebări pe care să le adresați pacienților).
Etapa 1: NPDR ușor
acești pacienți au cel puțin un AM, dar nu au alte rezultate (Figura 1).2,5,6 constatările sunt adesea subtile, astfel încât inspecția și monitorizarea atentă sunt esențiale.
Faceți clic pentru a vizualiza mai mare
Figura 1. Acest pacient cu diabet zaharat de tip 2 are NPDR ușoară fără edem macular. Observați hemoragia din arcadele inferioare.
acești pacienți trebuie să facă un examen oftalmologic dilatat la fiecare 12 luni.2 există un risc de 5% ca NPDR ușoară să progreseze la PDR în decurs de 1 an.2 Dacă unul sau mai multe Ma sunt prezente în ochiul unui pacient care nu a fost încă diagnosticat cu diabet zaharat, acesta trebuie considerat suspect de diabet și trebuie să-și vadă PCP pentru teste suplimentare. Documentarea constatărilor subtile și notarea locațiilor lor exacte vă vor ajuta să monitorizați pacienții pentru progresia bolii. Utilizați fotografia fundus, dacă este disponibilă, pentru o comparație viitoare mai ușoară.
pacienții cu NPDR ușoară nu trebuie să fie direcționați către un specialist în retină decât dacă sunteți îngrijorat sau ați confirmat un diagnostic de EMD (vezi 411 despre EMD). Este important să se discute constatările cu pacienții, în special cu cei care au fost recent diagnosticați cu diabet zaharat, pentru a se asigura că înțeleg că MAs indică leziuni precoce ale organelor finale din cauza bolii lor și că sunt educați cu privire la posibilele ramificații ale acesteia. Încurajați-i să-și monitorizeze glicemia și dieta. Trimiteți un raport detaliat PCP și/sau endocrinologului pacientului, astfel încât acesta să fie conștient de constatări, ceea ce va ajuta la luarea deciziilor cu privire la tratament.
411 pe DME
pacienții cu edem macular diabetic (DME) prezintă îngroșarea retinei în 2 diametre ale discului (DDs) din Centrul maculei.1-4 se consideră edem macular semnificativ clinic (CSME) dacă este îndeplinită una dintre condițiile de mai jos.
- îngroșarea retinei se află la 500 sau mai puțin (1/3 ZD) de centrul maculei.
- exudatele dure sunt la 500 sau mai puțin (1/3 ZD) de centrul maculei cu îngroșarea țesutului retinian adiacent.
- zona sau zonele de îngroșare a retinei au o dimensiune de 1 sau mai multe DDs, orice porțiune din care este de 1 sau mai puțin DD din Centrul maculei.1-4
indiferent de nivelul retinopatiei diabetice, acești pacienți trebuie observați pentru o scădere a vederii și monitorizați cu OCT macular și angiografie cu fluoresceină, mai ales dacă au CSME. Dacă bănuiți, dar nu puteți confirma prezența DME sau CSME cu aceste teste, adresați-vă pacientului unui specialist în retină. Pacienții cu CSME confirmat sau suspectat necesită, de asemenea, o trimitere imediată la un specialist în retină pentru un posibil tratament și monitorizare lunară.1,4 cei cu NPDR și DME ușoare sau moderate ar trebui să fie văzuți la fiecare 4 până la 6 luni pentru o examinare a fundului dilatat și o Scanare oct maculară.1 Cei care au npdr sever sau PDR cu DME ar trebui să fie văzuți la fiecare 2 până la 3 luni.1
din punct de vedere istoric, pacienții cu EMD și CSME au fost tratați fie cu fotocoagulare focală cu laser a maculei, fie cu injecții intravitroase cu medicamente anti-VEGF.1 majoritatea specialiștilor în retină nu mai efectuează tratament cu laser la acești pacienți, deoarece provoacă mai multe cicatrici și pierderea permanentă a vederii în comparație cu tratamentul anti-VEGF (Figura 1). Injecțiile intravitroase cu agenți anti-VEGF au devenit prima linie de tratament pentru acești pacienți și, în general, rezolvă CSME (Figura 2).4
Faceți clic pentru a vizualiza mai mare
Figura 1. Acest pacient a fost tratat cu fotocoagulare focală cu laser în macula pentru CSME. Observați cicatricile circulare slabe într-un model de grilă.
Faceți clic pentru a vizualiza mai mare
Figura 2. Scanarea oct maculară a unui pacient cu EMCSC înainte de tratament (A). Același pacient a prezentat 1 lună după ce a primit prima injecție intravitroasă anti-VEGF (B). Rețineți scăderea edemului macular și îngroșarea maculară.
1. Asociația Optometrică Americană. Ghid de Practică Clinică bazat pe dovezi: îngrijirea ochilor pacientului cu diabet zaharat. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Accesat La 2 Mai 2019.
2. Clasificarea retinopatiei diabetice din fotografii stereoscopice color fundus—o extensie a clasificării modificate Airlie House: raportul ETDRS numărul 10. Tratamentul precoce retinopatie diabetică studiu de cercetare roup. Oftalmologie. 1991;98(5):786-806.
3. Fundus factori de risc fotografici pentru progresia retinopatiei diabetice: raportul ETDRS numărul 12. Tratamentul Precoce Al Retinopatiei Diabetice Studiu Grup De Cercetare. Oftalmologie. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, și colab. Orientări privind îngrijirea ochilor diabetici: Consiliul Internațional de Oftalmologie recomandări pentru screening, urmărire, sesizare și tratament pe baza setărilor de resurse. Oftalmologie. 2018;125(10):1608-1622.
etapa 2: NPDR moderată
acești pacienți au hemoragii sau MAs în unul până la trei cadrane retiniene și/sau pete de vată, exudate dure sau margele venoase (Figura 2).2, 5-7
Faceți clic pentru a vizualiza mai mare
Figura 2. Acest pacient cu diabet zaharat de tip 2 are npdr moderat și edem macular. Rețineți MA și exudatele dure din macula și hemoragiile punctuale moderate, împrăștiate, atât în arcadele inferioare, cât și în cele superioare.
pacienții cu NPDR moderat trebuie consultați la fiecare 6 până la 8 luni.2,7 există un risc de 12% până la 27% ca aceștia să dezvolte retinopatie diabetică proliferativă (PDR) în decurs de 1 an.2 utilizarea fotografiei fundus este sugerată pentru acești pacienți și puteți obține imagini maculare OCT la discreția dvs. dacă suspectați DME. Acești pacienți nu trebuie să fie direcționați către un specialist în retină decât dacă ați confirmat EMD sau credeți că imagistica TTPM este justificată, dar nu au acces la această tehnologie.
din nou, este important să educăm acești pacienți cu privire la constatări și la ceea ce sugerează despre procesul bolii. În funcție de controlul recent al zahărului din sânge și de ultima examinare a diabetului cu PCP sau endocrinolog, poate fi necesar să se trimită pacienții înapoi la acei furnizori mai devreme decât era programat, astfel încât să poată lua în considerare modificările tratamentului.
Etapa 3: NPDR severă
acești pacienți au hemoragii intraretinale (> 20 în fiecare cadran), ciubuc venos în două sau mai multe cadrane sau un IRMA în unul sau mai multe cadrane (Figura 3).2,5-7 Aceasta este cunoscută sub numele de regula 4: 2: 1. Aceste constatări trebuie să fie în absența neovascularizării, ceea ce ar indica PDR.
Faceți clic pentru a vizualiza mai mare
Figura 3. Acest pacient cu diabet zaharat de tip 2 are NPDR sever. Notă ciubuc venos în două cadrane și atenuarea navei, hemoragiile dot/blot în toate cele patru cadrane, și pete de vată.
pacienții cu NPDR severă trebuie monitorizați utilizând atât OCT macular, cât și angiografie cu fluoresceină pentru a detecta orice EMD sau neovascularizare precoce.2,7 se recomandă trimiterea la un specialist în retină, iar pacienții trebuie monitorizați la fiecare 3 până la 4 luni cu examen de fund dilatat.2,7 este posibil să puteți lucra cu un specialist în retină alternând întâlniri pentru a monitoriza acești pacienți.
pacienții cu NPDR severă au un risc de 52% de a dezvolta PDR în decurs de 1 an, deci este important să discutăm cu ei importanța controlului zahărului din sânge și a observării strânse.2,5 un apel către PCP sau endocrinologul pacientului pentru a discuta constatările retinei este, de asemenea, justificat. Acești pacienți prezintă un risc ridicat de progresie a bolii și de pierdere permanentă a vederii și, cel mai probabil, se confruntă cu neuropatie în altă parte în acest moment.
etapa 4: Retinopatie diabetică proliferativă
acești pacienți au prezentat NPDR care a progresat la PDR și prezintă fie neovascularizare a discului/în altă parte, fie hemoragie vitroasă/preretinală.2,5-7
acești pacienți necesită trimiterea imediată la un specialist în retină pentru teste suplimentare și tratament. Neovascularizarea periferică este de obicei tratată cu fotocoagulare panretinală laser (PRP, Figura 4).7 De asemenea, aceștia primesc adesea injecții intravitroase anti-VEGF care pot fi efectuate împreună cu PRP.7
Faceți clic pentru a vizualiza mai mare
Figura 4. Acest pacient cu diabet zaharat de tip 2 a fost tratat cu PRP laser la periferie pentru PDR la ambii ochi.
până la stabilizarea bolii, acești pacienți trebuie monitorizați lunar de către un specialist în retină.7 după aceea, acestea pot fi văzute la fiecare 6 până la 12 luni.7
comunică toate constatările PCP și/sau endocrinologului pacientului. Un apel telefonic este justificată în cazul în care pacientul are PDR nou-debut.
își unesc forțele pentru a oferi îngrijire adecvată
pe măsură ce numărul pacienților americani cu diabet crește, este important ca optometriștii să colaboreze cu PCPs, endocrinologi și specialiști în retină pentru gestionarea bolii acestor pacienți. Această muncă în echipă, combinată cu o comunicare eficientă între îngrijitori și cu pacienții, va spori îngrijirea pe care o primesc.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE și colab. Studiul Epidemiologic din Wisconsin al retinopatiei diabetice. II. Prevalența și riscul retinopatiei diabetice atunci când vârsta la diagnostic este mai mică de 30 de ani. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526.
- 2. Asociația Optometrică Americană. Ghid de Practică Clinică bazat pe dovezi: îngrijirea ochilor pacientului cu diabet zaharat. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. accesat la 2 Mai 2019.
- 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ și colab. UKPD 50: factori de risc pentru incidența și progresia retinopatiei în diabetul de tip II pe parcursul a 6 ani de la diagnostic. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
- 4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, și colab. Retinopatia diabetică:o declarație de poziție a Asociației Americane a diabetului. Îngrijirea Diabetului. 2017;40(3):412-418.
- 5. Clasificarea retinopatiei diabetice din fotografii stereoscopice color fundus—o extensie a clasificării modificate Airlie House: raportul ETDRS numărul 10. Tratamentul Precoce Al Retinopatiei Diabetice Studiu Grup De Cercetare. Oftalmologie. 1991;98(5):786-806.
- 6. Fundus factori de risc fotografici pentru progresia retinopatiei diabetice: raportul ETDRS numărul 12. Tratamentul Precoce Al Retinopatiei Diabetice Studiu Grup De Cercetare. Oftalmologie. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, și colab. Orientări privind îngrijirea ochilor diabetici: Consiliul Internațional de Oftalmologie recomandări pentru screening, urmărire, sesizare și tratament pe baza setărilor de resurse. Oftalmologie. 2018;125(10):1608-1622.