coduri 101: determinarea necesității medicale și facturarea codului CPT 97016

în ultimii ani, utilizarea terapiei de compresie a crescut în industrie, deoarece a devenit o opțiune populară de tratament pentru mulți specialiști în terapie fizică și reabilitare care doresc să ofere beneficiile sale pacienților. În timp ce utilizarea acestor tipuri de dispozitive vasopneumatice este utilă pentru mulți, aplicarea lor nu este întotdeauna necesară din punct de vedere medical. Conform actualizării Noridian din 2018, ” revizuirile multiple ale terapiei ambulatorii au avut o documentație insuficientă pentru a susține utilizarea și facturarea adecvată pentru utilizarea unui dispozitiv vasopneumatic.1 cu o creștere în popularitate vine nevoia de a reevalua ceea ce constituie ca o necesitate medicală și ceea ce este necesar atunci când facturare pentru aceste tratamente.

să aruncăm o privire mai atentă la ce este codul CPT 97016, determinând necesitatea medicală și ce este necesar pentru facturare.

ce este codul CPT 97016?

potrivit Asociației Medicale Americane (ama), codul CPT 97016 este un cod procedural care se încadrează în gama de Medicină Fizică supravegheată și modalități de reabilitare. Se utilizează atunci când se aplică un dispozitiv vasopneumatic în timpul tratamentului pe una sau mai multe zone.

Ce Sunt Dispozitivele Vasopneumatice?

dispozitivele Vasopneumatice sunt un tip de echipament specializat, cum ar fi sistemele de terapie prin compresie, care asigură presiune asupra unei zone a corpului pentru a ajuta la reducerea umflăturii și îmbunătățirea recuperării. Adesea folosite alături de odihnă și elevație, dispozitivele vasopneumatice pot ajuta la reducerea disconfortului, ajutând în același timp la reducerea umflăturilor, cum ar fi în tratamentul limfedemului. Acest tip de tratament poate fi efectuat peste tot, inclusiv spatele, umărul, piciorul și brațul.

în timp ce dispozitivele vasopneumatice pot oferi ajutor și ajutor în vindecarea unui pacient, problema facturării corecte și fundamentării nevoilor medicale devine o problemă.

linii directoare pentru determinarea necesității medicale

determinarea necesității medicale se face de la caz la caz și necesită respectarea strictă a liniilor directoare specificate în manualul Politicii de beneficii Medicare, CH 15, 220.2-terapie de reabilitare ambulatorie rezonabilă și necesară. Conform manualului, ” serviciile care nu îndeplinesc cerințele pentru serviciile de terapie acoperite din manualele Medicare nu sunt plătibile folosind coduri și descrieri ca servicii de terapie.”2 Aceasta înseamnă servicii care” promovează fitnessul general . . . sau motivația generală nu constituie servicii de terapie în scopuri Medicare.”2

servicii necalificate vs servicii calificate

pentru ca codul CPT 97016 să fie acoperit de asigurare, serviciile furnizate trebuie să fie „servicii de terapie calificată.”2

servicii calificate

1. un serviciu de terapie calificată poate fi necesar pentru a face următoarele:2
   1. „îmbunătățirea stării actuale a pacientului.”
   2. ” mențineți starea actuală a pacientului.”
   3. ” preveniți sau încetiniți deteriorarea ulterioară a stării pacientului.”

Servicii Necalificate

1. Un serviciu este considerat un serviciu necalificat dacă este:

1. 1. „furnizate de profesioniști sau personal care nu îndeplinesc standardele de calificare” sau
   2. „nu sunt adecvate setării sau condițiilor”, chiar dacă persoana care efectuează serviciul este calificată.22.

2. Un serviciu nu este considerat un serviciu de terapie calificat, deoarece este efectuat de un terapeut sau de un terapeut/asistent terapeut sub supraveghere directă sau generală.2

3. Dacă o persoană necalificată se poate autoadministra sau poate efectua în siguranță și eficient un serviciu cu supraveghere directă sau generală de către un terapeut, este un serviciu necalificat—”chiar dacă un terapeut furnizează de fapt serviciul.”2

4. „Indisponibilitatea unei persoane competente de a furniza un serviciu necalificat”, indiferent de ” importanța serviciului pentru pacient, nu îl face un serviciu calificat atunci când un terapeut furnizează serviciul.”2

rezonabil & necesar

pentru a stabili necesitatea medicală și pentru a fi acoperit de Medicare, tratamentul trebuie să îndeplinească următoarele criterii pentru manualul de Politici de beneficii Medicare:1

1. un serviciu calificat este considerat „practici acceptabile pentru serviciile de terapie”atunci când se găsește în:
   1. ” manuale Medicare,
   2. contractori determinări locale de acoperire și
   3. orientări și literatură a profesiilor de terapie fizică, terapie ocupațională și patologie a limbajului vorbirii.”2
2. serviciul” trebuie să fie de un astfel de nivel de complexitate și sofisticare sau starea pacientului trebuie să fie de așa natură încât serviciile necesare să poată fi efectuate în siguranță și eficient numai de către un terapeut.”2
3. ” serviciile care nu necesită performanța sau supravegherea unui terapeut nu sunt calificate și nu sunt considerate servicii de terapie rezonabile sau necesare, chiar dacă sunt efectuate sau supravegheate de un profesionist calificat.”2
4. „în timp ce starea medicală particulară a beneficiarului este un factor valid pentru a decide dacă sunt necesare servicii de terapie calificate, diagnosticul sau prognosticul beneficiarului nu poate fi singurul factor pentru a decide că un serviciu este sau nu calificat. Problema cheie este dacă abilitățile unui terapeut sunt necesare pentru a trata boala sau rănirea sau dacă serviciile pot fi efectuate de personal necalificat.”2
5. de asemenea, „cantitatea, frecvența și durata serviciilor trebuie să fie rezonabile în conformitate cu standardele de practică acceptate.”2

linii directoare pentru codul de facturare 97016

când facturați utilizând CPT 97016, trebuie luate în considerare următoarele linii directoare:

• • Codul 97016 este un cod bazat pe servicii, ceea ce înseamnă că poate fi facturat doar ca 1 unitate, indiferent de durata tratamentului.
  • dacă se efectuează mai mult de un tratament 97016 într-o perioadă scurtă de timp, se poate aplica modificatorul „-59”.3

asigurați-vă că această vizită suplimentară constituie un tratament separat.

• • furnizați asigurătorilor documentație detaliată care să justifice necesitatea medicală, inclusiv:
    • evaluarea inițială,
    • măsurători Pre și post – tratament ale umflăturii,
    • „plan certificat de îngrijire,
    • rapoarte de progres și
    • note de întâlnire a tratamentului.”1
    • documentația trebuie să demonstreze că” edemul este semnificativ din punct de vedere clinic, interferează cu abilitățile funcționale ale pacientului și îndeplinește pe deplin cerințele descriptorului codului CPT.”1

verificați acoperirea

ca și în cazul tuturor tratamentelor, consultați asigurătorii pentru a vă asigura că serviciile sunt acoperite. În plus, nu toți asigurătorii vor plăti pentru dispozitivele vasopneumatice, deci este important ca dispozitivul pe care îl utilizați să fie un dispozitiv pe care îl vor plăti atunci când este utilizat în timpul tratamentului.4

obțineți acces la prețuri profesionale atunci când creați un cont sau contactați managerul de cont la 1.866.528.2144 pentru mai multe informații.

1″modalitate Vasopneumatică – CPT 97016.”Noridian Healthcare Solutions, 14 Dec. 2018, med.medicină noridiană.com / web / jea / articol-detaliu/ – / vedere / 10521 / vasopneumatic-modalitate-cpt-97016.

2″Medicare beneficiu Politica manual Capitolul 15 – acoperit medicale și alte servicii de sănătate.”CMS.gov, 12 iulie 2019, www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf.

3Jannenga, Heidi. „Coduri CPT & terapie fizică: ce trebuie să știți.”WebPT, 22 Aprilie. 2019, www.webpt.com/cpt-codes/.

4″documentația și plata pentru dispozitivele Vasopneumatice.”Managementul PT, 19 Mai 2015, pt-management.com/compliance/documentation-and-payment-vasopneumatic-devices/.