Condițiile și terapiile concomitente împiedică Clasificarea exactă a copiilor cu infecție severă sau severă complicată cu Clostridium difficile

rezumat

infecțiile severe și severe complicate cu Clostridium difficile (SCDI/SCCDI) au fost evaluate retrospectiv într-o cohortă pediatrică. Condițiile medicale subiacente și terapia medicală concomitentă împiedică clasificarea exactă a copiilor cu SCDI/SCCDI, utilizând definițiile actuale ale severității CDI. Definițiile CDI revizuite la copii ar trebui să se concentreze pe markeri de severitate mai obiectivi, adecvați vârstei și specifici CDI.

introducere

frecvența infecției pediatrice cu Clostridium difficile (CDI) este în creștere . Deși severitatea ICD a crescut la adulți , ICD severă (ICD) și ICD severă complicată (ICDC) sunt relativ mai puțin frecvente la copii . Deși sunt disponibile definiții standard pentru SCDI și SCCDI, autorii acestor orientări recunosc că se bazează pe opinia experților cu validarea suboptimă a valorii lor predictive . În consecință, definițiile SCDI și SCCDI variază între studiile pediatrice . Valoarea discriminatorie slabă a diferiților markeri de laborator și clinici ai severității CDI pediatrice a fost raportată la un singur centru . Am explorat cazuri de SCDI și SCCDI la instituția noastră pentru a identifica teme comune care duc la o potențială clasificare greșită a gravității CDI la copii.

metode

împreună cu un studiu epidemiologic molecular și un studiu retrospectiv de cohortă al CDI la Spitalul de copii Robert H. Lurie din Chicago, am evaluat severitatea CDI pediatrică diagnosticată între 9 decembrie 2012 și 8 decembrie 2013. Consiliul de evaluare instituțională a renunțat la consimțământul informat. Pacienții cu vârsta de 12 luni care aveau un scaun neformat care a fost testat pozitiv prin reacția în lanț a polimerazei genei c difficile toxina B au fost identificați printr-un instrument electronic de supraveghere a infecțiilor. Datele clinice și demografice au fost extrase manual din fișa medicală electronică. Pacienții au fost incluși dacă au avut diaree sau ileus, CDI documentat de furnizorii lor de asistență medicală sau de personalul de control al infecțiilor din spital și/sau au primit tratament CDI. Probele de scaun salvate din cazurile CDI au suferit o cultură anaerobă, iar izolatele c difficile au fost tipărite prin analiza endonucleazei de restricție (REA) .

în conformitate cu ghidurile publicate , pacienții cu ICS au prezentat una dintre următoarele: (1) Numărul de celule albe din sânge periferic (WBC) >15 000 celule/ilft sau (2) creatinină serică ilft de 1,5 ori nivelul premorbid. Definiția pentru SCCDI a fost derivată din Khanna și colab, ale căror criterii au fost consolidate din 2 publicații aprobate de Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA) sau de Societatea de Epidemiologie medicală din America (SHEA) . Pacienții au avut SCCDI dacă infecția lor a fost asociată cu una dintre următoarele: (1) sepsis; (2) hipotensiune arterială (care necesită suport vasopresor); (3) ileus (diagnostic radiografic sau clinic); (4) megacolon toxic; (5) perforare; (6) necesitatea transferului sau internării unității de terapie intensivă (UTI); (7) chirurgie pentru complicații legate de CDI (de exemplu, megacolon, perforație, colită refractară); sau (8) deces. Ratele SCDI și SCCDI au fost calculate ca proporție din totalul cazurilor de CDI .

rezultate

între 9 decembrie 2012 și 8 decembrie 2013, 189 de cazuri de ICD care îndeplinesc criteriile de includere au apărut la 145 de pacienți. Dintre aceștia, 17 (9%) ICSC au apărut la 16 pacienți; 16 cazuri de ICS au avut WBC > 15 000 celule/ECCT (mediană, 19 000; interval, 15 100-34 000); iar 1 a avut creatinină crescută. Cinci (31%) din cei 16 pacienți cu ICS cu leucocitoză au avut probabil o etiologie alternativă pentru creșterea numărului de leucocite (Tabelul 1 ; administrarea concomitentă de corticosteroizi ; diagnosticat concomitent cu peritonită bacteriană spontană ; și un pacient în vârstă de 1 an cu celule WBC 16 000/ectlt ). Din cele 172 de cazuri care nu au îndeplinit criteriile SCDI, 24 (14%) au fost neutropenice legate de starea lor medicală de bază (legate de chimioterapie, legate de medicamente imunosupresoare și imunodeficiență primară ). Dintre acești 24 de pacienți neutropenici, 1 (4%) au îndeplinit criteriile pentru SCCDI. Tratamentul inițial pentru SCDIs a inclus metronidazol în monoterapie (n = 13), vancomicină în monoterapie (n = 2) și metronidazol și vancomicină (n = 2). Un pacient care a primit metronidazol nu a răspuns la terapie și a fost trecut la vancomicină, la care nu a existat nici o îmbunătățire.

dintre cele 189 de cazuri de CDI, 8 (4%) SCCDIs au apărut la 8 pacienți. Un pacient cu SCCDI a avut leucocitoză și, de asemenea, a îndeplinit definiția SCDI. Patru (50%) cazuri SCCDI au avut dovezi radiografice ale ileusului, iar 5 (63%) au fost admise la UTI pediatrică (PICU). Toți pacienții cu ICSC au prezentat o afecțiune subiacentă care poate provoca ileus sau necesitatea admiterii PICU (tabelele 1 și 2 ). Tratamentul inițial pentru SCCDIs a inclus metronidazol în monoterapie (n = 5), vancomicină în monoterapie (n = 2) și niciunul (n = 1). Toți pacienții au răspuns la tratament.

scaunul a fost disponibil pentru cultură în 12 din 17 (71%) și 7 din 8 (88%) cazuri SCDI și, respectiv, SCCDI. Clostridium difficile a fost izolat din scaun din 10 (83%) cazuri de SCDI, iar grupurile REA au fost următoarele: A (n = 2), AH (N = 1), AL (N = 1), DH (n = 3) și nespecifice (3). Clostridium difficile a fost izolat din scaun din 6 din 8 (86%) cazuri SCCDI ale căror grupuri REA sunt enumerate în tabelul 2 .

discuție

constatările noastre sugerează că afecțiunile medicale subiacente și terapiile medicale concomitente împiedică clasificarea exactă a copiilor cu SCDI și SCCDI folosind definițiile actuale ale severității CDI. Deși acest studiu este limitat de dimensiunea relativ mică a eșantionului și de designul retrospectiv, oferim dovezi suplimentare pentru necesitatea definițiilor de severitate CDI specifice pediatriei pentru a ghida managementul clinic al copiilor cu CDI. Definiții mai fiabile pentru severitatea CDI sunt, de asemenea, necesare pentru a ghida investigarea epidemiologiei clinice și moleculare a SCDI și SCCDI la copii.

frecvența SCDI și SCCDI în cohorta noastră a fost de 9% și, respectiv, 4%, ceea ce este foarte similar cu alte studii multicentrice și cu un singur centru și pediatrice folosind definiții similare pentru SCDI și SCCDI . Kim și colab, care au folosit o definiție diferită a SCDI, au raportat o proporție substanțial mai mare de SCDI în spitalul copiilor lor (59%). Prevalența tulpinii C difficile BI/NAP1 / 027 a fost de 11% -35% în alte studii pediatrice . BI / NAP1 / 027, care este asociat cu o severitate crescută a CDI la adulți , a fost izolat de la doar 1 pacient din întreaga noastră cohortă de 145 de pacienți, iar acest pacient nu a îndeplinit criteriile pentru SCDI sau SCCDI. Similar cu cel raportat de Tschudin-Sutter și colab., SCDI și SCCDI s-au exclus aproape complet reciproc în cohorta noastră. Doar 1 pacient cu SCCDI a îndeplinit, de asemenea, criteriile pentru SCDI, iar acel pacient în vârstă de 6 ani, al cărui WBC a fost de numai 15 100 celule/unktil, a avut ileus probabil asociat cu administrarea concomitentă de stupefiante.

definiția actuală SHEA/IDSA pentru SCDI atât la copii, cât și la adulți utilizează numai rezultatele de laborator . Cu toate acestea, copiii mici au în mod normal un număr de celule WBC care depășește 15 000 de celule/unqtl. În special, intervalul de încredere de 95% al valorii medii normale a leucocitelor include 15 000 celule/ecql la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani . În studiul de față, aproximativ o treime dintre pacienții cu ICS au avut un alt motiv potențial de leucocitoză, cum ar fi utilizarea concomitentă de corticosteroizi sau infecția bacteriană coexistentă. În plus, copiii cu neutropenie, care au constituit o proporție semnificativă din cohorta noastră, nu pot fi evaluați în mod fiabil pentru SCDI pe baza unei modificări a numărului de leucocite. Acest rezultat este similar cu cel raportat anterior la pacienții adulți cu malignitate hematologică .

Similar cu SCDI, copiii cu SCCDI au avut adesea probleme medicale concomitente care probabil au contribuit la clasificarea lor SCCDI. De exemplu, toți pacienții cu ileus aveau o afecțiune medicală subiacentă sau primeau un medicament care probabil a contribuit la ileus. În rândul copiilor cu SCCDI din acest studiu, niciunul nu a avut complicații deosebit de semnificative sau obiective atribuite CDI, cum ar fi megacolonul toxic, perforarea, sepsisul, nevoia de intervenție chirurgicală sau moartea. În schimb, majoritatea pacienților cu SCCDI au fost clasificați ca atare din cauza admiterii la PICU la momentul diagnosticului CDI. La 3 dintre acești 5 pacienți, admiterea PICU a avut loc din cauza stării medicale de bază a pacientului care nu a fost legată de CDI (insuficiență cardiacă, hipoxie sau modificări ale stării mentale), dar concomitent cu un nou diagnostic CDI. Condițiile medicale subiacente ale celorlalți 2 pacienți internați în PICU cu SCCDI au contribuit probabil la plângerea lor gastrointestinală (sângerare gastrointestinală la pacientul cu insuficiență hepatică cronică) sau la complexitatea medicală (deshidratare și modificări electrolitice la un copil complex medical de 1 an cu anomalii congenitale multiple).

doar 12% dintre pacienții cu ICS au primit vancomicină în monoterapie, așa cum se recomandă în ghidurile SHEA/IDSA . Un pacient cu SCDI care a primit metronidazol nu a răspuns la terapie și a fost trecut la vancomicină, la care nu a existat nici o îmbunătățire. Această constatare sugerează probabil colonizarea cu C difficile împreună cu o altă cauză a diareei, în special pentru că acest pacient de 1 an nu a fost niciodată spitalizat și nu a dezvoltat o complicație legată de CDI. De asemenea, niciun pacient cu SCCDI nu a primit terapie orală combinată cu vancomicină și metronidazol intravenos, așa cum s-a recomandat . Motivele abaterii de la Ghidurile de tratament sunt necunoscute, dar este posibil ca medicii să nu fie conștienți de aceste ghiduri sau să creadă că se aplică numai pacienților adulți. Alternativ, clasificarea actuală a SCDI și SCCDI probabil supraestima severitatea bolii la copii. Sammons et al raportează oportunități de îmbunătățire a coerenței în gestionarea SCDI la copii, iar constatările noastre susțin această observație.

concluzii

în concluzie, SCDI și SCCDI sunt mai puțin frecvente la copii, iar definițiile actuale ale SCDI și SCCDI, care nu au validare prospectivă, au o valoare predictivă deosebit de slabă la copii. Constatările noastre sugerează că clasificarea unui pacient pediatru ca având SCDI sau SCCDI folosind definițiile actuale reflectă cel mai adesea complexitatea medicală subiacentă a copilului, mai degrabă decât severitatea CDI în mod specific. Optimizarea definițiilor severității CDI este esențială pentru a înțelege mai bine relația dintre tipul tulpinii c difficile și severitatea bolii, precum și pentru a ghida studiile comparative de eficacitate ale terapiilor pentru SCDI și SCCDI la copii. Definițiile CDI revizuite la copii ar trebui să se concentreze pe markeri de severitate mai obiectivi și mai specifici CDI. Strategiile de îmbunătățire a definițiilor pentru severitatea CDI la copii pot include criterii de laborator specifice pediatriei; încorporarea criteriilor bazate pe simptome pentru SCDI, în special pentru pacienții neutropenici; și îndrumări pentru atribuirea corectă a simptomelor specifice, a rezultatelor de laborator și a nevoii de admitere la ICU la CDI.

mulțumiri

sprijin financiar . Această lucrare a fost susținută de granturi de la Thrasher Research Fund (Premiul pentru carieră timpurie nr. 11854) și Merck Sharp & Dohme Corp. (programul de studii Merck Investigators nr.50366).

potențiale conflicte de interese . Toți autorii: nu au fost raportate conflicte.

L. K. K. raportează că a primit teste de laborator de la Alere. D. N. G. rapoarte fiind membru al Consiliului de administrație pentru Sanofi Pasteur, Actelion, Merck și Rebiotix și consultându-se pentru Summit și Viropharma. D. N. G. deține brevete licențiate Viropharma / Shire.