rezumat
pancreatita acută severă este asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicată și frecvent este însoțită de necroza parenchimică pancreatică subiacentă. Pacienții cu necroză pancreatică trebuie identificați, deoarece rata morbidității și mortalității în acest subgrup este mult mai mare. Obiectivul nostru a fost de a compara rezultatele clinice ale acestor pacienți pe baza gradului de necroză pancreatică. S-a observat că un total de 35 de pacienți prezintă necroză pancreatică. Acestea au fost împărțite în 2 grupe în funcție de gradul de necroză: grupul a a avut mai puțin de 50% necroză și grupul B a avut mai mult de 50% necroză. Rata mortalității (5% față de 40%) a fost semnificativ mai mare în grupul B. rata disfuncției organelor a crescut, de asemenea, împreună cu ratele altor morbidități și variabile care au fost legate de șederea unui pacient în spital. Numai APACHE II corelat în mod semnificativ cu gradul de necroză, în care șansele de necroză substanțială a crescut cu 20% cu fiecare unitate de creștere a scorului APACHE II. Scorul APACHE II ar putea fi utilizat și studiat în continuare prospectiv pentru a ajuta la identificarea pacienților cu necroză pancreatică.
1. Introducere
pancreatita acută este un proces inflamator care se dezvoltă din deteriorarea celulelor acinare pancreatice, care este cauzată de activarea necorespunzătoare a enzimelor digestive din celule. Mecanismele prin care diverși factori etiologici inițiază un atac sunt neclare.
gama largă de prezentări clinice se bazează pe amploarea și severitatea răspunsului inflamator. De la un eveniment ușor care se limitează la glandă până la necroza pancreasului cu disfuncție multiorganică asociată, creșterea severității este asociată cu creșterea morbidității și mortalității . Au fost utilizate numeroase abordări pentru estimarea severității unui episod, de la estimarea clinică și markerii biochimici la sistemele de notare multivariabile. Un neajuns al acestor metode este incapacitatea lor de a evalua gradul de leziune a pancreasului și a țesuturilor peripancreatice.
este imperativ să identificăm pacienții cu necroză pancreatică, deoarece ratele de morbiditate și mortalitate în acest subgrup sunt mult mai mari .
pentru diagnosticul necrozei parenchimatoase pancreatice, scanarea CT îmbunătățită cu contrast intravenos este metoda imagistică ideală . Criteriile acceptate pentru diagnosticarea necrozei pancreatice pe CT sunt zonele focale sau difuze ale parenchimului pancreatic neîmbunătățit, vizualizate în timpul unei examinări cu administrare intravenoasă a materialului de contrast.
în 1985, Balthazar și colab. au fost primii care au gradat severitatea pancreatitei pe baza rezultatelor CT . Țesutul Pancreatic care a suferit necroză cuprinde de obicei corpul sau coada și prezintă o îmbunătățire scăzută sau deloc a CT și este înconjurat de țesutul pancreatic care îmbunătățește în mod normal .
Obiectivul studiului nostru a fost de a compara valoarea predictivă a sistemului de evaluare fiziologică acută și evaluare a sănătății cronice (APACHE II) cu gradul vizualizat de CT al leziunii pancreatice în pancreatita necrotizantă severă.
2. Metode
2.1. Colectarea datelor
acest raport este o serie de cazuri retrospective, descriptive. Pacienții care au fost internați în spital în perioada ianuarie 1999-iunie 2006 cu diagnostic de pancreatită acută au fost identificați prin sistemul de fișe medicale, folosind codificarea ICD 9. Dosarele medicale ale tuturor pacienților cu necroză pancreatică documentată au fost apoi revizuite. Datele au fost colectate folosind un chestionar standardizat.
procentul necrozei parenchimatoase pancreatice a fost calculat printr-o revizuire independentă a scanărilor CT de către un singur radiolog (FM). Pe baza gradului de necroză pancreatică la scanarea CT, pacienții au fost împărțiți în 2 grupe (pacienți din grupul a, cu necroză mai mică de 50% și pacienți din grupul B, cu necroză mai mare de 50%). Scorul APACHE II a fost calculat din dosarele medicale. Pacienții cu înregistrări incomplete sau scanări CT lipsă au fost excluși din studiu.
disfuncția cardiovasculară a fost definită ca hipotensiune arterială care a necesitat medicație vasoactivă; disfuncție renală ca niveluri serice ale creatininei mai mari de 2 mg / dL; și disfuncție respiratorie ca nevoia de ventilație mecanică sau niveluri PaO2 mai mici de 60 mmHg.
s-au colectat, de asemenea, date din rapoartele privind orice culturi din intervenții chirurgicale sau aspirate cu ac fin (Arnf). Necroza pancreatică infectată a fost definită ca prezența microorganismelor în ambele culturi. Alte infecții nu au fost incluse în studiul actual.
pacienții care au decedat în timpul șederii în spital au fost incluși în statisticile privind mortalitatea.
2.2. Proiectarea studiului
rezultatele clinice au fost comparate între grupurile A (necroză minimă, adică., <50%) și B (necroză substanțială >50%). De asemenea, factorii au fost comparați între supraviețuitori și nonsupraviețuitori folosind analize univariate și multivariate.
2.3. Colectarea datelor și analiza statistică
o bază de date a fost dezvoltată folosind Microsoft Access 2000, iar rezultatele au fost importate în SPSS, versiunea 13.0. Frecvențele, procentele, mijloacele și abaterile standard au fost calculate atunci când a fost adecvat. Testul chi-square sau testul exact al lui Fisher a fost folosit pentru a compara variabilele categorice, în timp ce testul student al lui elev a fost folosit pentru a compara variabilele continue între cele două grupuri. O valoare p față-verso mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă statistic. Parametrii care au diferit la supraviețuitori și nonsupraviețuitori prin analiza univariată cu o valoare P de 0,25 sau mai mică au fost introduși în modelul de regresie logistică, folosind mortalitatea ca variabilă dependentă, pentru a identifica factorii care au fost legați independent de mortalitate.
3. Rezultate
un total de 1225 de pacienți cu diagnostic de pancreatită acută au fost internați în spital în această perioadă. 315 pacienți au avut o scanare CT abdominală. Dintre aceștia, 48 de pacienți au prezentat necroză pancreatică. Din cauza datelor incomplete sau a scanărilor CT lipsă, 13 pacienți au fost excluși de la reexaminarea ulterioară.
3.1. Distribuția pe vârste și sexe
au fost 19 (54,3%) bărbați și 16 (45,7%) femei. Vârsta medie a fost de 51,6 ani, iar standardul de abatere a fost de 14,6 ani (Interval 28-77 ani).
3.2. Tipul de admitere
26 (74.2%) pacienții au fost internați din camera de urgență, 1 (2,9%) a fost internat, iar 7 (20%) au fost transferați dintr-un alt spital. Informațiile nu au fost disponibile pentru 1 pacient.
3.3. Istoricul și cauza pancreatitei
cauza a fost identificată ca pancreatită biliară și legată de alcool la 19 (54, 3%) și, respectiv, 4 (11, 4%). Cauza a fost necunoscută la restul de 12 pacienți (34,3%). Patru pacienți (11,4%) au avut antecedente cunoscute de pancreatită.
3.4. Procentul de necroză la scanarea CT
din cei 35 de pacienți, 20 (57.1%) au avut mai puțin de 50% necroză și 15 (42,9%) au avut mai mult de 50% necroză pancreatică. Analiza rămasă se referă la aceste 2 grupuri (a și B, resp.).
3.5. Comparația caracteristicilor între grupele A și B
nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește sexul (valoarea 0,315 la nivelul secției a) sau distribuția pe grupe a vârstei (A—50,1 la nivelul secției 15,0 la nivelul secției b—53,7 la nivelul secției 14,0 la nivelul secției 14,0 la nivelul secției 0,480 la nivelul secției b). Tipul de internare (adică, ER, internare sau dintr—un alt spital) a fost, de asemenea, similar între grupuri (valoare 0,467).
prevalența comorbidităților (HTN, DM, IHD, BPOC și altele) a fost comparabilă (valoare >0,5). Calendarul scanării CT a fost, de asemenea, similar, în care media totală a S.D. la numărul de secunde de la 5,4 la 4,7 zile.
3.6. Rata mortalității și disfuncția organelor (Tabel 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
șapte pacienți au murit din cauza pancreatitei necrotizante. După cum se arată în tabelul 1, 1 pacient a decedat în lotul a, iar 6 pacienți (40%) au decedat în lotul B. rata mortalității a fost semnificativ mai mare în lotul B (valoarea -0.027, figura 1).
ratele mortalității în raport cu gradul de necroză pancreatică.
proporția persoanelor care au suferit de disfuncție de organ a crescut, de asemenea, pe măsură ce gradul de necroză a crescut (Tabelul 1 și Figura 2).
rata disfuncției organelor în raport cu gradul de necroză pancreatică
3.7. Șederea în spital și rata altor morbidități (Tabelul 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †pacienții care au decedat sau au fost pierduți în urma monitorizării au fost excluși din analiza pentru pseudochisturi și au nevoie de readmisie. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
aproape jumătate dintre pacienții din grupa B au necesitat o ședere în UTI în timpul internării (7,86 int 14,4 zile). În schimb, doar 2 pacienți din grupul a trebuiau transferați la UTI (0,9 3,39 zile).
șederea în spital, șederea în unitatea de îngrijire specială și durata pe care pacientul a trebuit să o mențină NPO au fost, de asemenea, prelungite pe măsură ce gradul de necroză a crescut (Tabelul 2).
formarea pseudochisturilor a fost observată mai frecvent în grupul B. Chirurgia pentru necroza pancreatică (necrosectomie) a fost efectuată la 5 pacienți, dintre care 2 au murit (ambii au avut mai mult de 50% necroză pancreatică).
infecția pancreasului (FNA sau țesutul postoperator) a fost prezentă la 6 pacienți. E. coli a crescut în 4 din 6 cazuri, Enterobacter în 2 din 6 cazuri, S. aureus în 2 din 6 cazuri, Enterococcus în 1 din 6 cazuri, Acinitobacter în 1 din 6 cazuri, Pseudomonas în 1 din 6 cazuri și Citrobacter Freundii în 1 din 6 cazuri. Dintre cei 6 pacienți, 4 au avut mai puțin de 50% necroză, iar 2 au avut mai mult de 50% necroză. Ambele cazuri din urmă au primit o intervenție chirurgicală și au murit în timpul internării.
diabetul zaharat secundar s-a dezvoltat la 6 pacienți, dintre care 4 au avut mai mult de 50% necroză. Fistula pancreatică s-a dezvoltat la 4 pacienți, dintre care 2 au fost în grupul a și 2 în grupul B. complicațiile legate de rană au fost observate la 3 pacienți, dintre care 2 au fost în grupul B (1 în grupul a).
ratele de readmisie au fost mai mari în grupul B (60%) comparativ cu grupul a (33,3%). Aceste rate au exclus persoanele care fie au murit, fie au fost pierdute pentru urmărire.
3.8. Ranson, APACHE II și amploarea necrozei (tabel 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nu a existat nicio diferență semnificativă în scorul Ranson între cele 2 grupuri. Scorurile APACHE II, cu toate acestea, au fost mult mai mari pentru pacienții cu necroză mai mare (valoarea 0,018 a valorii de 0,018).
3.9. Factorii care prezic rezultatul
în analiza univariată, factorii semnificativi din punct de vedere statistic (valoare<0,05) corelați cu mortalitatea au fost scorul APACHE II la internare, prezența disfuncției CVS, disfuncția renală și necroza substanțială (> 50%). Prezența infecției, necesitatea intervenției chirurgicale, scorul Ranson și vârsta au avut valori P mai mici de 0,25.
în modelul final, factorii care au avut o importanță potențială în prezicerea mortalității au fost introduși în analiza de regresie logistică binară, folosind moartea ca variabilă de rezultat. De asemenea, este important să se ia în considerare faptul că pacienții cu disfuncție erectilă au un risc crescut de apariție a disfuncției erectile și a disfuncției renale. Nicio variabilă nu a atins o semnificație statistică.
3.10. Factorii care prezic necroza
în analiza univariată, vârsta, sexul masculin, istoricul anterior al pancreatitei, cauza pancreatitei și ransonul total nu au atins semnificația statistică (valoarea egală cu valoarea> 0,25). Doar scorul APACHE II la internare s—a corelat semnificativ cu necroza (valoare 0-0.04), în care șansele de necroză substanțială au crescut cu 20% cu fiecare creștere a scorului APACHE II.
4. Discuție
pancreatita acută severă este o boală gravă care are o probabilitate mare de complicații și mortalitate semnificativă . Datorită asocierii sale prognostice, estimarea severității este o sarcină clinică importantă odată ce diagnosticul este stabilit. Deși sunt standarde de diagnostic, amilaza serică și lipaza nu determină severitatea. Numai evaluarea clinică poate trece cu vederea boala severă la mulți pacienți.
au fost utilizate diferite abordări estimare severitate. Markerii serici, cum ar fi factorul de necroză tumorală (TNF), proteina C reactivă (CRP), elastaza polimorfonucleară, methemalbumina și ribonucleazele pancreatice, au fost evaluați ca predictori, dar niciunul nu a obținut o acceptare pe scară largă .
sistemele de notare multivariabile sunt o altă strategie. Primul sistem numeric a fost propus de Ranson și colab. în 1974 pentru pancreatita acută indusă de alcool și rămâne cel mai frecvent utilizat sistem . Are 11 parametri-5 care sunt evaluați la admitere și 6 după 48 de ore. Un scor tot mai mare corespunde unui risc tot mai mare de mortalitate. Sensibilitatea și specificitatea acestui sistem de notare variază de la 50% la 80%.
mai recent, evaluarea fiziologică acută și evaluarea sănătății cronice (APACHE II) Sistemul de evaluare și monitorizare a devenit popular, deoarece este mai fiabil . Un neajuns al markerilor biochimici și al sistemelor de notare multivariabile, totuși, după cum sa menționat mai devreme, este incapacitatea lor de a evalua gradul de leziune a pancreasului și a țesuturilor peripancreatice.
în 1985, Balthazar și colegii săi au devenit primii cercetători care au gradat severitatea pancreatitei pe baza rezultatelor CT , care ulterior au arătat o bună corelație între necroza parenchimală pancreatică, durata spitalizării, dezvoltarea complicațiilor și moartea . Într-o cohortă de pacienți cu pancreatită acută severă care au fost tratați chirurgical, mortalitatea a fost de aproximativ 13 ori mai probabilă la persoanele la care a fost prezentă necroza sterilă (valoarea 0,012 sau 13,704) .
am încercat să rafinăm puterea predictivă prognostică a necrozei pancreatice prin tomografie prin împărțirea pacienților în 2 grupe arbitrare pe baza procentului de necroză: mai mare sau mai mic de 50%.
o abordare similară a fost luată de Mortele și colegii săi, unde au marcat prezența necrozei pancreatice doar ca „necroză fără”, „necroză minimă” sau „necroză substanțială”, eliminând astfel categorizarea separată, fără îndoială, inutilă, a pacienților care au necroză de 30% până la 50% și a pacienților care au necroză mai mare de 50%, deoarece nu există nicio diferență semnificativă în morbiditate și mortalitate între aceste 2 grupuri . De asemenea, ar ajuta la clasificarea mai simplă a acestor pacienți în situații clinice practice. După cum sa menționat anterior, grupul B, cu necroză mai mare de 50% la scanarea CT, a avut un curs clinic semnificativ diferit și o rată de morbiditate și mortalitate mult mai mare. Șederea totală în spital și șederea la UCI au fost, de asemenea, mai mari în acest grup.
5. Concluzii
(i)rata mortalității (5% față de 40%) a fost semnificativ mai mare la pacienții cu grad mai mare de necroză.(ii)numai APACHE II corelat semnificativ cu gradul de necroză, în care șansele de necroză substanțială a crescut cu 20% cu fiecare unitate de creștere a scorului APACHE II.(iii)rata disfuncției organelor a crescut, de asemenea, la pacienții cu necroză pancreatică mai mare de 50%. Alte morbidități și variabile care au fost legate de șederea în spital au crescut, de asemenea, la persoanele cu necroză mai mare.(iv)scorul APACHE II ar putea fi utilizat și studiat în continuare prospectiv pentru a ajuta la identificarea pacienților cu necroză pancreatică.
abrevieri
| FNA: | aspirarea acului fin |
| CT: | tomografie computerizată |
| APACHE: | evaluarea fiziologică acută și evaluarea sănătății cronice. |
Conflict de interese
autorii declară că nu au interese concurente.
mulțumiri
autorii sunt recunoscători Departamentului de Chirurgie și Biroului de înregistrări medicale al Spitalului Universitar Aga Khan pentru furnizarea listelor de pacienți și a altor date relevante. O parte din date au fost prezentate ca un poster la Colegiul American de Gastroenterologie Conferința anuală 2010 la San Antonio, Texas, și la o conferință anuală de chirurgie Înapoi în Pakistan.