cred că în 1986 am întâlnit prima dată o nouă tehnologie numită pulsoximetrie. Am fost chemat pentru un transfer de două ore al unui pacient cu obstrucție cronică boală pulmonară (BPOC) dintr-un mic spital rural într-un mare centru terțiar dintr-un oraș mai mare. Am fost un paramedic experimentat și destul de încrezător în abilitățile și cunoștințele mele.
pacientul era destul de bolnav din câte îmi amintesc. Am luat un raport de la asistentă și doctorul a venit la mine și mi-a spus că trimite acest pacient cu o mașină numită „puls Bou.”
” ce face?”Am întrebat.
„măsoară nivelul lor de oxigen”, a răspuns el. „Dacă saturația oxigenului scade sub 90%, atunci ar trebui să le intubați imediat
.”
am crezut că este un instrument destul de cool dacă vă poate spune când să intubați! Uau!
citirile Pulsoximetrului pot ajuta la determinarea dacă un pacient este hipoxic și
ajută la reglarea administrării oxigenului. Foto Matthew Strauss
din fericire, saturația O2 a pacientului meu nu a scăzut sub 90%, dar eram gata dacă a făcut-o!
nu mi-a răsărit în momentul în care nu știam nimic despre acest nou instrument, dar antrenamentul improvizat de două minute pe care l-am primit mi-a dat o anumită încredere bazată pe citirea pulsului bou și ce să fac.
câte instrumente noi cumpărăm și punem pe pacienți fără o înțelegere deplină a modului în care funcționează lucrul? Câți oameni folosesc un monitor cardiac, dar nu sunt competenți în interpretarea ritmului? Câți oameni rulează ECG-uri cu 12 plumb, dar nu știu cum să interpreteze unul?
și nici măcar nu mă face să încep despre capnografie! Avem furnizori astăzi care cred că singurul motiv pentru a utiliza capnografia este confirmarea tubului și mulți sunt mustrați pentru că folosesc canule nazale speciale pentru a citi dioxidul de carbon de maree finală (EtCO2) din cauza costului lor.
dar mă abat. În cei 40 de ani în EMS, am văzut acest ciclu de multe ori: noul dispozitiv cu pregătire limitată duce la o înțelegere slabă, rezultând o utilizare necorespunzătoare care se transformă într-o distragere a atenției de la îngrijirea pacientului.
Pulsoximetria a fost utilizată în mod obișnuit în mediul medical mai mult decât capnografia. Cu toate acestea, este posibil ca mulți furnizori să nu înțeleagă pe deplin cum funcționează un pulsoximetru. Acest articol vă va oferi o mai bună înțelegere despre cum funcționează un pulsoximetru, ce înseamnă citirile și ce rol joacă un pulsoximetru în medicina de urgență.
revizuirea sistemului respirator
înainte de a ne scufunda în pulsoximetrie, mai întâi trebuie să revizuim anatomia și fiziologia relevante de bază ale sistemului respirator.
stimulul principal al organismului de a respira este creșterea nivelului de CO2. Medulla controlează efortul de ventilare. Prin contracții musculare, aerul (format de obicei din 79% azot și 21% oxigen) este inhalat în plămâni și umple alveolele unde are loc schimbul de gaze. Schimbul de gaze are loc printr-un proces numit „difuzie” – mișcarea moleculelor dintr-o zonă de concentrație ridicată la concentrație scăzută. Această difuzie are loc peste membrana capilară alveolară unde CO2 în sânge este schimbat cu O2 din aer.
pe măsură ce O2 călătorește prin membranele respiratorii, caută și se leagă de moleculele de hemoglobină de pe celulele roșii din sânge. Sângele oxigenat este apoi efectuat din plămâni și în inimă, unde este pompat ca sânge arterial pentru a oxigena celulele din tot corpul.
măsurarea procentului de oxigen-
hemoglobină saturată în sângele arterial este cunoscută sub numele de SaO2-o valoare care este măsurată cu o procedură invazivă a unui gaz arterial din sânge. Valorile SaO2 > 94% sunt considerate normale.
cum funcționează Pulsoximetria
un pulsoximetru este un mijloc neinvaziv de măsurare atât a frecvenței pulsului, cât și a saturației oxigenului arterial al hemoglobinei la nivelul capilarelor periferice. Se compune dintr-un monitor portabil și o sondă de detectare fotoelectrică care se fixează pe degetul, degetul sau lobul urechii pacientului.
sonda de detectare fotoelectrică măsoară cantitatea de lumină roșie și infraroșie absorbită pe măsură ce oxigenul arterial ajunge în paturile capilare în timpul sistolului, când este absorbită mai multă lumină și diastol, când este absorbită mai puțină lumină.
monitorul calculează timpul dintre vârfurile de absorbție a luminii și afișează o rată a pulsului în bătăi pe minut. De asemenea, calculează o valoare bazată pe raportul dintre lumina absorbită la sistol și diastol pentru a afișa un procent de saturație periferică a oxigenului (SpO2). (A Se Vedea Figura 1.)
Figura 1: afișaj pulsoximetru de bază
cu cât eșantionarea este mai bună, cu atât este mai mare diferența dintre tensiunea arterială sistolică și diastolică în paturile capilare. O mare diferență face pentru o citire mai precisă. Din acest motiv, stările scăzute de perfuzie la patul capilar prelevat vor afecta dramatic citirea preciziei SpO2. În stările normale de perfuzie, un puls ox (SpO2) și SaO2 din citirile gazelor din sânge ar trebui să fie foarte apropiate.
prinde& eliberarea oxigenului
oxigenul trebuie transportat din plămâni și eliberat în celule. Difuzia face ca oxigenul să se deplaseze prin membranele respiratorii, dar nu îl face să se lege sau să se elibereze.
deși difuzia este forța care conduce mișcarea moleculelor, este direct afectată de mai mulți factori, inclusiv fluidul din sau în jurul alveolelor, inflamația membranei respiratorii și mulți alții.
reamintim că sistemul respirator furnizează oxigen țesuturilor pentru metabolismul celular (adică oxigenare) și elimină CO2 din organism (adică ventilație). (A se vedea Figura 2, p. 52.) Oxigenarea și ventilația sunt două procese fiziologice separate; cu toate acestea, ventilația poate afecta oxigenarea.
oxigenarea (adică livrarea de O2 către celulele corpului) necesită ca oxigenul să se lege chimic de hemoglobină și să fie eliberat pentru a fi difuzat în țesuturi. Când pH-ul corpului are un interval normal de 7,35-7.45, oxigenul poate fi legat (asociat) și eliberat (disociat) în mod normal de hemoglobină.
curba de disociere a oxihemoglobinei definește punctul în care oxigenul poate elibera (disocia) de hemoglobină pentru a fi utilizat de celule și se bazează pe pH-ul normal și temperatura normală a corpului. (A se vedea Figura 3, p. 53.)
un pH ridicat (adică alcaloză) sau o temperatură scăzută a corpului (hipotermie) va determina această curbă să se deplaseze spre stânga și face mai dificilă disocierea oxigenului de molecula de hemoglobină. În această stare, celulele sunt lipsite de oxigen și pot deveni hipoxice.
paradoxul este că citirea pulsoximetrului va arăta în continuare un SpO2 de 100%-deoarece sângele este încă saturat cu oxigen, pur și simplu nu este eliberat!
în schimb, un pH scăzut (acidoză) sau o temperatură ridicată a corpului (hipertermie) va provoca o deplasare corectă a curbei, ceea ce, la rândul său, face mai dificilă legarea oxigenului foarte strâns de hemoglobină, făcând oxigenul mai ușor disponibil celulelor.
ventilația ajută la controlul pH-ului prin menținerea nivelurilor de CO2 la un interval normal. CO2 Normal înseamnă de obicei pH normal.
un gaz arterial din sânge poate măsura direct pH-ul corpului, SaO2 și PaCO2, care este presiunea dioxidului de carbon dizolvat în sânge și cât de bine dioxidul de carbon este capabil să se deplaseze din organism. Este o modalitate de a determina dereglarea acido-bazică (adică acidoza și alcaloza).
EtCO2 este un mod neinvaziv de a da acea aproximare a pH-ului gazului din sânge. deci, atâta timp cât CO2 este în limite normale (35-45 mmHg), este sigur să presupunem că curba funcționează corect și boul pulsului este corect. Concluzia este că, deși citirea unui bou puls este bună; pulsoximetria cu capnografie este mai bună!
confuz? Iată o analogie: plasați o comandă pentru un articol (de exemplu, O2) online. Va fi livrat de United Perfusion Service (UPS). În condiții normale, șoferul primește pachetul de O2 la depozit, îl încarcă pe camion (adică asociază oxigenul cu hemoglobina). Șoferul (adică fluxul de sânge) îl conduce apoi la casa dvs., verifică adresa și apoi îl descarcă (adică îl disociază) de camion și apoi îl transportă la ușa din față semipermeabilă, unde primiți pachetul de O2.
așa funcționează în mod normal, dar astăzi UPS rulează puțin „alcalotic.”Poate din cauza hiperventilației (adică ETCO2 scăzut). Șoferul încarcă (adică asociază) pachetele dvs. pe camion, le transportă la casa dvs. (adică celulă), dar când încearcă să le scoată din camion, nu toate pachetele dvs. vor ieși de pe raft (adică disociați). Îți lipsește o parte din Livrare de data asta și nu ești fericit. Sau Ce zici de asta? UPS rulează puțin „acidotic”, probabil din cauza hipoventilației (adică ETCO2 ridicat). Șoferul este foarte ocupat și, în grabă, doar trei dintre cele patru pachete sunt încărcate pe camionul său de la Centrul de distribuție. Când șoferul ajunge la casa ta, deschide camionul pentru a descoperi că nu toate pachetele tale sunt acolo. Din nou, nu primiți livrarea completă și nu sunteți fericiți.
lecturi Pulsoximetru
ca regulă generală, orice citire Pulsoximetru sub 92% este un motiv de îngrijorare. O citire a pulsoximetrului Sub 90% este sugestivă pentru hipoxemie. Aceasta înseamnă că există o concentrație mai mică de oxigen în fluxul sanguin decât în celule. Acest lucru determină difuzia oxigenului din celule și înapoi în fluxul sanguin, ducând la hipoxie tisulară și, în cele din urmă, la moarte.
intervalul ideal pentru citirea pulsoximetrului este de 94-99%, dar rețineți că există factori care pot afecta citirile pulsoximetrului. Condițiile care pot face ca citirile pulsoximetrului să nu fie fiabile includ:
perfuzie periferică slabă (adică șoc, vasoconstricție, hipotensiune): nu atașați sonda de detectare pe o extremitate rănită. Încercați să nu utilizați sonda de detectare pe același braț pe care îl utilizați pentru a monitoriza tensiunea arterială. Rețineți că citirea pulsoximetrului va scădea în timp ce manșeta tensiunii arteriale este umflată. Amintiți-vă că manșeta tensiunii arteriale va bloca fluxul sanguin arterial care afectează citirea în timp ce tensiunea arterială este luată. După ce manșeta este dezumflată, citirea pulsului de bou ar trebui să revină la normal.
hiperventilație: după cum vă amintiți, un EtCO2 < 25mmHg poate duce la alcaloză, determinând oxigenul să se lege strâns de hemoglobină și să nu-l elibereze pentru utilizare. Acest lucru duce la hipoxie tisulară cu o citire fals ridicată-uneori chiar 100%-a pulsoximetrului.
hipoventilație: Amintiți-vă că un EtCO2 > 50 mmHg poate duce la acidoză. Acidoza face ca oxigenul să se lege slab și reduce cantitatea transportată către celule. Aceasta oferă o citire scăzută a pulsului ox care nu răspunde la terapia cu O2.
anemie severă sau sângerare: acest lucru ar putea duce la citiri fals ridicate din cauza lipsei de celule roșii din sânge pentru a transporta oxigen. Celulele roșii din sânge care sunt prezente ar fi toate transportă oxigen, ceea ce duce la citiri mari, cu excepția cazului în care șocurile se instalează devreme. Cu alte cuvinte, citirea este corectă pentru cantitatea mică de globule roșii disponibile.
BPOC: Pacienții cu BPOC au adesea exces de globule roșii, o afecțiune cunoscută sub numele de policitemie. Au atât de multe celule roșii din sânge încât nu există suficient oxigen pentru a se lega de toate, ducând adesea la o culoare cronică sau albastră „cianotică” a pielii lor. Acest lucru duce la o citire scăzută a pulsului oximetru care apare în afara felurilor cu constatările examenului fizic.
hipotermie: vasoconstricția periferică determină scăderea fluxului sanguin către locul sondei de pe extremități.
mișcare excesivă a pacientului: acest lucru poate face dificilă pentru unele sonde de Pulsoximetru să recepționeze un semnal.
lumină ambientală ridicată( adică lumină solară puternică, lumină de intensitate ridicată în zona sondei de detectare): unele dispozitive de generație ulterioară pot depăși această problemă.
lac de unghii sau o unghie murdară când utilizați un bou puls cu vârful degetului: utilizați acetonă pentru a curăța unghia înainte de a atașa sonda. Aceasta este o practică general acceptată.
intoxicarea cu monoxid de Carbon (CO): acest lucru va oferi citiri fals ridicate, deoarece sondele de detectare convenționale și oximetrele la care sunt atașate nu pot distinge între oxihemoglobină și carboxihemoglobină. Dacă se suspectează otrăvire cu CO, trebuie să utilizați un monitor și un senzor specific pentru a măsura nivelurile. Intoxicația cu CO poate provoca, de asemenea, hipoxie, deoarece CO se leagă atât de strâns de hemoglobină încât ocupă spațiul disponibil în mod normal pentru O2.
otrăvire cu cianură: otrăvuri cu cianură la nivel celular prin împiedicarea celulelor să utilizeze oxigenul pentru a produce energie. Deoarece organismul nu folosește oxigen, sângele circulant va fi de obicei saturat 95-100%, dar pacientul va muri în continuare din cauza lipsei de oxigen la nivel celular.
Sepsis: Organismele infecțioase interferează cu capacitatea oxigenului de a se disocia de hemoglobină. În timp ce pacientul poate avea o saturație normală de oxigen, puțin oxigen este de fapt livrat celulelor.
utilizarea Pulsoximetriei
pentru a utiliza pulsoximetrul, porniți dispozitivul și curățați zona în care veți aplica senzorul (de exemplu, lobul urechii, vârful degetului sau degetul), apoi atașați senzorul.
majoritatea unităților vor afișa atât o frecvență cardiacă, cât și o citire SpO2. Majoritatea unităților se încălzesc rapid și, de obicei, oferă o citire precisă. Amintiți-vă, totuși, că perfuzia slabă la locul sondei poate face citirea nesigură.
unele dispozitive vă vor oferi un indicator vizual al perfuziei la locul sondei-verde înseamnă bine. Acest lucru poate fi, de asemenea, sub forma unui LED sau a unei bare LCD care merge în sus și în jos cu pulsul; mulți vor afișa o formă de undă pleth.
forma de undă pleth corespunde fluxului sanguin. Un plet bine definit sugerează un puls puternic și o perfuzie bună la locul sondei. Cu fiecare contracție cardiacă, în timpul sistolei, pulsul Ox pleth merge aproape drept în sus, apoi începe să scadă. Aceasta se numește membrul anacrotic. După nivelul de vârf, există o crestătură, cunoscută sub numele de crestătură dicrotică, care indică închiderea valvei aortice corespunzătoare debutului diastolului. Urmărirea pleth scade apoi la linia de bază, care este cunoscută sub numele de jgheab diastolic.
formele de undă clar definite permit citiri mai precise și mai fiabile. În stările de perfuzie scăzută, forma de undă pleth va fi mică și prost definită. (A Se Vedea Figura 4.)
deoarece un pulsoximetru poate măsura perfuzia la locul sondei, acesta poate fi utilizat pe extremități pentru a monitoriza fluxul de sânge într-o extremitate rănită. Atunci când aplicați o atelă de tracțiune la o extremitate cu o pierdere de circulație, de exemplu, puteți utiliza un pulsoximetru în timp ce trageți tracțiunea pentru a vă avertiza când circulația (și astfel perfuzia) a revenit la locul sondei.
în plus față de pulsoximetrie, capnografia poate oferi indicii cu privire la motivele pentru care saturația O2 este scăzută. Hipoventilația (adică ETCO2 ridicat) duce la acidoză. Perfuzie scăzută înseamnă că există perfuzie slabă la locul sondei Pulse ox.
amintiți-vă, totuși, că pulsoximetrul este un instrument de evaluare; tratați pacientul, nu citirea pulsului.
concluzie
înțelegerea instrumentelor noastre de evaluare, cum funcționează și când să le folosim, ne oferă o imagine clinică mai bună a pacienților noștri. Niciun instrument nu este definitiv.
în acest articol am descompus chiar nucleul oxigenării, am analizat modul în care O2 se mișcă și este capturat și eliberat. Știți cum funcționează un pulsoximetru, precum și limitările și beneficiile acestuia. De asemenea, ați învățat cum alte tehnologii, cum ar fi capnografia, pot funcționa alături de pulsoximetrie pentru o mai bună evaluare a pacienților dumneavoastră.