un studiu deschis privind utilizarea colchicinei în pericardita acută, publicat recent în Jurnalul spaniol de Cardiologie,1 contestă practica actuală și recomandarea ghidurilor Societății Europene de Cardiologie (ESC) din 20152 de a utiliza colchicina ca terapie de primă linie pentru pericardita acută (primul episod). În primul rând, trebuie să-mi declar conflictul ideologic de interese, deoarece sunt Autor de studii spontane pentru a testa eficacitatea colchicinei pentru tratarea și prevenirea pericarditei. Cu toate acestea, cred că judecata Mea și acest articol rămân imparțiale.
ce se știe pe această temă?
Colchicina a fost introdusă pentru pericardită, mai ales dacă este recurentă, pe baza rezultatelor sale pozitive în tratamentul și prevenirea pericarditei în febra mediteraneană familială de Bayes-Genis și colab.3 la sfârșitul anilor 1980. În urma mai multor rapoarte de caz și serii, am avut ocazia să proiectez și să efectuez studii randomizate spontane pentru a testa siguranța și eficacitatea colchicinei pentru tratamentul și prevenirea pericarditei acute și recurente. Primele 2 studii au fost deschise-label4, 5; Primul a fost efectuat în pericardită acută (studiul COPE) și al doilea la pacienții cu o primă recurență (studiul de bază). Studiile ulterioare au fost studii multicentrice, dublu-orb, fie în pericardită acută (ICAP trial6), fie recurentă după o primă (CORP trial7) sau recurențe multiple (corp-2 trial8). Am învățat să evităm dozele de încărcare și am început să folosim doze ajustate în greutate pentru a îmbunătăți aderența pacientului, reducând efectele adverse gastro-intestinale, care au apărut la până la 8% până la 10% dintre pacienți. Adăugarea de colchicină pe lângă terapia antiinflamatoare standard a obținut un răspuns mai devreme la terapia medicală, a crescut ratele de remisiune și a redus rata de recurență cu cel puțin jumătate în toate setările explorate (primul episod de pericardită acută, primul episod de pericardită recurentă, recurențe multiple) (Figura 1). Pe această bază, ghidurile ESC 20152 au recomandat utilizarea colchicinei pentru tratamentul și prevenirea pericarditei fie în pericardită acută (0, 5 mg de două ori pe zi timp de 3 luni la pacienții cu greutatea> 70 kg sau 0, 5 mg o dată pe zi la cei cu greutatea
70 kg), fie pericardită recurentă (aceleași doze, dar timp de 6 luni).
studii principale privind colchicina pentru prevenirea pericarditei în cazuri acute și recurente. Când se adaugă colchicină pe lângă terapia antiinflamatoare standard (bare roșii), rata de recurență este redusă la jumătate (cel puțin) și NNT este de 3 până la 5, ceea ce înseamnă că doar 3 până la 5 pacienți cu pericardită trebuie tratați pentru a preveni 1 recurență. NNT, numărul necesar pentru a trata.
ce este nou în studiul publicat?
acest comentariu editorial discută un studiu deschis, multicentric, care compară un grup care primește terapie antiinflamatorie convențională (aspirină sau medicament antiinflamator nesteroidian) cu un alt grup care primește terapie convențională plus colchicină (1 mg de două ori pe zi sau 0,5 mg de două ori pe zi timp de 3 luni). Pericardita acută a fost definită după doar 3 criterii: A) durere toracică, B) frecare pericardică și C) modificări ale electrocardiogramei. Această definiție nu include efuziunea pericardică ca criteriu pentru pericardită. În schimb, efuziunea pericardică este luată în considerare pentru definirea recurențelor. După o urmărire de cel puțin 24 de luni pentru fiecare pacient, rata de recurență a fost de 13,5% în grupul cu colchicină și de 7,8% în grupul convențional (P=.34).
DE CE ACEST STUDIU NU AR TREBUI SĂ SCHIMBE RECOMANDĂRILE ACTUALE DE UTILIZARE A COLCHICINEI ÎN PERICARDITA ACUTĂ?
în ciuda declarației lui Sambola și colab. în introducerea că „până în prezent, nici un tratament medical nu sa dovedit a fi fără îndoială eficient pentru tratamentul recurențelor”, o serie de studii au arătat că colchicina este singura terapie medicală dovedită pentru a preveni recurențele pericarditei în prezent.4-8 în studiul lor, pacienții nu au fost tratați cu corticosteroizi, dar în viața reală acest tratament este uneori necesar și nu poate fi exclus dintr-o evaluare adecvată într-un studiu. Mărimea eșantionului populației studiate a fost de 110 pacienți, pe baza presupunerii că recurența așteptată a fost de 30% în grupul de control față de 10% în grupul cu colchicină. În studiul COPE, 4 dimensiunea eșantionului a fost de 120 de pacienți și sa bazat pe o ipoteză similară. Pe această bază, dimensiunea eșantionului studiului de față pare ușor insuficient pentru a verifica ipoteza sugerată. Mai mult, doar 102 din cei 110 pacienți inițiali au finalizat urmărirea.
diareea a fost raportată la 13,5% dintre pacienții tratați cu colchicină, dar autorii au utilizat doze mai mari decât cele recomandate (1 mg de două ori pe zi sau 0,5 de două ori pe zi în loc de 0,5 mg de două ori pe zi ca cea mai mare doză din ghidurile ESC). Ca justificare, autorii au raportat că doresc „să garanteze efectul clinic al colchicinei”. Cu toate acestea, aceasta este o greșeală reală, deoarece s-a demonstrat că dozele mai mari duc la mai multe efecte adverse și la mai multe retrageri de medicamente și nu la o eficacitate mai mare.
în general, acest studiu pare insuficient și a selectat o populație cu risc scăzut de pacienți cu pericardită acută cu o frecvență scăzută a efuziunii pericardice (aproximativ 30%) și fără pacienți tratați cu corticosteroizi. Mai mult, doza de colchicină a fost prea mare cu doze duble comparativ cu nivelurile recomandate. Această populație de studiu rareori corespunde cu ceea ce se poate vedea în viața reală, făcând astfel rezultatele discutabile și nu se aplică practicii clinice. Colchicina este deosebit de eficace în pericardita inflamatorie cu febră, efuziune pericardică și proteină C reactivă crescută și nu există nicio mențiune a proteinei C reactive în acest studiu.
din aceste motive, deși în trecut am apreciat foarte mult contribuțiile acestor autori la evaluarea și triajul pacienților cu pericardită, în acest moment, cred că au furnizat date înșelătoare care nu pot schimba abordarea mea față de pericardita acută, constând în colchicină adăugată la aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene ca opțiuni de primă linie, așa cum a subliniat corect orientările ESC din 2015. Atunci când este evaluată într-o populație suficient de mare, s-a demonstrat că colchicina scade semnificativ rata de recurență a pericarditei, indiferent de utilizarea prednisonului și de cauza pericarditei.8,9
conflicte de interese
autor al studiilor spontane privind utilizarea colchicinei pentru tratarea și prevenirea pericarditei. Granturi de cercetare instituționale de la ACARPIA.