primul volum al New England Journal of Medicine and Surgery și ramurile colaterale ale științei, publicat în 1812, oferă un sentiment al constrângerilor cu care se confruntă chirurgii și al temperamentului necesar pacienților, în epoca anterioară anesteziei și antisepsiei. În numărul din aprilie pentru acel an, John Collins Warren, chirurg la Spitalul General din Massachusetts și fiul unuia dintre fondatorii școlii Medicale Harvard, a publicat un raport de caz care descrie o nouă abordare a tratamentului cataractei.1 până în acel moment, metoda predominantă de tratare a cataractei era „couching”, o procedură care presupunea introducerea unui ac curbat pe orbită și utilizarea acestuia pentru a împinge lentila întunecată înapoi și în afara liniei de vedere.2 pacientul lui Warren a suferit șase astfel de încercări fără succes de durată și acum era orb. Warren a întreprins o procedură mai radicală și mai invazivă — îndepărtarea efectivă a cataractei stângi. El a descris operația, efectuată în fața studenților de la Harvard Medical School, după cum urmează:
capacele oculare au fost separate de degetul mare și degetul mâinii stângi, iar apoi, un cuțit larg de cornee a fost împins prin cornee la unghiul exterior al ochiului, până când punctul său s-a apropiat de partea opusă a corneei. Cuțitul a fost apoi retras, iar umoarea apoasă fiind descărcată, a fost imediat urmată de o proeminență a irisului.
pe orbita prăbușită a acestui om neanestezizat, Warren a introdus forcepsul pe care îl făcuse special pentru eveniment. Cu toate acestea, el a întâmpinat dificultăți care au necesitat improvizație:
corpul opac eludând prinderea forcepsului, un cârlig fin a fost trecut prin pupilă și fixat în capsula îngroșată, care a fost imediat extrasă întreagă. Această substanță era destul de fermă, cu o grosime de aproximativ o jumătate de linie, o linie în diametru și avea o albă perlată.
s-a aplicat un bandaj, s-au dat instrucțiuni privind curățarea ochiului și Domnul a fost trimis acasă. Două luni mai târziu, a remarcat Warren, inflamația a necesitat „două sau trei sângerări”, dar „pacientul este acum bine și vede să distingă fiecare obiect cu ochiul stâng.”
încurajarea implicită din articolul lui Warren, și în altele asemănătoare, a fost să fie îndrăzneață, chiar nemiloasă, în atacarea problemelor de natură anatomică. Chirurgul William Hunter, din secolul al 18-lea, le-a spus studenților săi: „Anatomia este baza chirurgiei, informează Capul, ghidează mâna și familiarizează inima cu un fel de inumanitate necesară.”3 Acest prim volum al revistei a furnizat descrieri ale unei game remarcabile de tehnici chirurgicale, inclusiv cele pentru îndepărtarea pietrelor renale, vezicii urinare și uretrale; dilatarea uretrei masculine atunci când este strictată de trecerea pietrelor; legarea anevrismelor arterei iliace și a aortei infraroșii; tratarea arsurilor; și utilizarea lipitorilor pentru sânge. Au existat articole despre problema „uterului ulcerat” și despre gestionarea rănilor prin împușcare și ghiulea, ca să nu mai vorbim de o dezbatere plină de spirit dacă vântul unei ghiulele care trece singur a fost suficient pentru a provoca leziuni grave ale țesuturilor moi.
cu toate acestea, chirurgia a rămas o profesie limitată. Durerea și problema mereu iminentă a infecției au restricționat amploarea atingerii unui chirurg. Intrarea în abdomen, de exemplu, a fost privită cu reproș — încercările s-au dovedit aproape uniform fatale.4 pieptul și articulațiile erau, de asemenea, la îndemână. Misiunea principală a chirurgiei a fost, prin urmare, gestionarea condițiilor externe, iar medicina s-a ocupat de cele interne (de aici termenul „medicină internă”, care persistă până în prezent). Chiar și pentru acele condiții care păreau a fi accesibile din exterior, conturile chirurgicale vorbeau adesea despre eșec mai mult decât derring-do. De exemplu, într-un articol despre spina bifida care a apărut în numărul din ianuarie 1812 al revistei, un chirurg a remarcat fatalitatea uniformă a afecțiunii și a povestit un efort de a lance, scurge și bandaja în mod repetat meningocelul unui sugar, care s-a dovedit a fi complet inutil.5 Pielea ” devenise îngroșată și inelastică . . . ca Piele superioară a unui pantof; de asemenea, a ulcerat”, a scris autorul. „Pus a fost format în sac, iar copilul a murit.”Astfel de rapoarte au menținut adesea un optimism aproape sfidător. („Nu avem nicio îndoială”, a concluzionat acest chirurg,” că, dacă este efectuată cu precauție, „o tehnică de drenare a meningocelelor va fi proiectată și” boala Spina Bifida poate înceta să mai fie un oprobriu al medicinei.”) Cu toate acestea, succesele chirurgicale revoluționare au fost, pentru o lungă perioadă de timp, puține și rare.
au fost, de asemenea, adesea iluzorii. În 1831, de exemplu, un domn Preston a raportat în jurnal tratamentul său pentru un bărbat cu un accident vascular cerebral acut care a dus la hemipareză stângă și dificultăți de vorbire.6 El nu a folosit metoda obișnuită, ineficientă de a sângera și de a aplica lipitori, ci a decis să ia abordarea curioasă de a lega artera carotidă comună dreaptă a pacientului. Preston a presupus că prin diminuarea aportului de sânge către partea afectată a creierului, tratamentul ar reduce congestia și inflamația. Prin noroc, omul a supraviețuit. A fost externat 1 lună mai târziu, mergând cu ajutorul unui băț și vorbind normal, determinându-l pe Preston să propună chirurgilor să ia în considerare legarea ambelor carotide în cazurile viitoare. Din fericire, în ciuda cazului său, procedura nu a reușit să prindă.
Figura 1.
Figura 1. Operația fiind efectuată cu utilizarea anesteziei eterice.
acest daguerreotip a fost luat în primăvara anului 1847 de Josiah Hawes în Sala de operație (acum cunoscută sub numele de Ether Dome) a Spitalului General din Massachusetts. Prima demonstrație publică a anesteziei chirurgicale a avut loc în aceeași cameră la 16 octombrie 1846, prezidată de chirurgul John Collins Warren, văzut aici atingând pacientul. Deși se crede că un fotograf a fost prezent și la primul eveniment, el nu a făcut fotografii, deoarece vederea sângelui l-a făcut greață.8 Prin amabilitatea Spitalului General din Massachusetts, arhive și colecții speciale.
scânteia crucială a transformării — momentul care a schimbat nu doar viitorul chirurgiei, ci și al medicinei în ansamblu — a fost publicarea la 18 noiembrie 1846 a raportului revoluționar al lui Henry Jacob Bigelow, „insensibilitate în timpul operațiilor chirurgicale produse prin inhalare”7 (Figura 1). Propozițiile de deschidere au rezumat în mod clar realizarea: „de mult timp a fost o problemă importantă în știința medicală să se elaboreze o metodă de atenuare a durerii operațiilor chirurgicale. Un agent eficient în acest scop a fost descoperit pe larg. Bigelow a descris modul în care William Morton, un dentist din Boston, le-a administrat pacienților săi și apoi altor câțiva care au fost supuși unei intervenții chirurgicale la Spitalul General din Massachusetts, un gaz pe care l-a numit „Letheon”, care i-a făcut insensibili la durere. Morton brevetase compoziția gazului și îl păstrase secret chiar și de chirurgi. Bigelow a dezvăluit, totuși, că putea mirosi eterul în el. Vestea a izbucnit în întreaga lume. Scrisorile către paginile editorului au fost ocupate luni de zile cu acuzații și contra-taxe pentru Apărarea lui Bigelow a secretului lui Morton și a creditului pentru descoperire. Între timp, anestezia eterică a revoluționat rapid chirurgia — cum a fost practicată, ce s-ar putea încerca cu utilizarea ei și chiar cum suna.
Figura 2.
Figura 2. Metode de amputare la începutul secolului al 19-lea.
Panoul A este un desen de Charles Bell din 1821 care prezintă metoda circulară de amputare.9 Panoul B prezintă metoda lamboului de amputare utilizată în 1837, cu un asistent care retrage clapeta de țesut pentru a permite chirurgului să vadă prin femur.10
luați în considerare, de exemplu, amputarea piciorului. Procedura a fost recunoscută de mult timp ca salvatoare de vieți, în special pentru fracturile compuse și alte răni predispuse la sepsis și, în același timp, îngrozitoare. Înainte de descoperirea anesteziei, ordonatorii au fixat pacientul în jos, în timp ce un asistent a exercitat presiune asupra arterei femurale sau a aplicat un turniquet pe coapsa superioară (figura 2A, desenul superior). Chirurgii folosind metoda circulară au procedat prin membre în straturi, luând mai întâi un cuțit lung curbat într-un cerc prin piele, apoi, cu câțiva centimetri mai sus, prin mușchi și, în cele din urmă, cu asistentul retrăgând mușchiul pentru a expune osul cu câțiva centimetri mai sus, luând un ferăstrău de amputare lin prin os, pentru a nu lăsa proeminențe despicate (figura 2a, desen inferior). Chirurgii care folosesc metoda clapetei, popularizată de chirurgul britanic Robert Liston, au înjunghiat pielea și mușchiul aproape de os și au tăiat rapid într-un unghi oblic pe o parte, astfel încât să lase o clapetă care acoperă ciotul (figura 2b).
limitele toleranței pacienților la durere au forțat chirurgii să aleagă viteza de tăiere în locul preciziei. Fie cu metoda lamboului, fie cu metoda circulară, amputarea ar putea fi realizată în mai puțin de un minut, deși ligarea ulterioară a vaselor de sânge tăiate și suturarea mușchiului și a pielii peste butuc au necesitat uneori 20 sau 30 de minute atunci când au fost efectuate de chirurgi mai puțin experimentați.9 Cu toate acestea, oricât de repede a fost efectuată amputarea, suferința pe care au experimentat-o pacienții a fost teribilă. Puțini au reușit să o pună în cuvinte. Printre cei care au făcut-o a fost profesorul George Wilson. În 1843, a suferit o amputare Syme — dezarticularea gleznei — efectuată chiar de marele chirurg James Syme. Patru ani mai târziu, când oponenții agenților anestezici au încercat să-i respingă drept „lux inutil”, Wilson s-a simțit obligat să scrie o descriere a experienței sale11:
groaza Marelui întuneric și sentimentul dezertării de către Dumnezeu și om, care se învecinează aproape cu disperarea, care mi-a străbătut mintea și mi-a copleșit inima, nu pot uita niciodată, oricât de bucuros aș face acest lucru. În timpul operației, în ciuda durerii pe care a provocat-o, simțurile mele au fost preternatural acute, așa cum mi s-a spus că sunt în general la pacienți în astfel de circumstanțe. Îmi amintesc încă cu vivacitate nedorită răspândirea instrumentelor: răsucirea turnichetului: prima incizie: degetele osului tăiat: buretele apăsat pe clapă: legarea vaselor de sânge: cusătura pielii: membrul dezmembrat sângeros întins pe podea.
înainte de anestezie, sunetele pacienților care băteau și țipau umpleau sălile de operație. Deci, de la prima utilizare a anesteziei chirurgicale, observatorii au fost loviți de liniște și tăcere. La Londra, Liston a numit anestezia eterică un „Yankee dodge” — după ce a văzut capricii precum hipnotismul venind și plecând-dar a încercat-o totuși, efectuând prima amputare cu ajutorul anesteziei, într-un majordom în vârstă de 36 de ani cu un genunchi septic, la 2 luni de la publicarea raportului lui Bigelow.10 după cum povestește Istoricul Richard Hollingham, din înregistrările cazului, un tub de cauciuc a fost conectat la un balon de gaz eteric, iar pacientului i s-a spus să respire prin el timp de 2 sau 3 minute.12 el a rămas nemișcat și tăcut. De-a lungul procedurii, el nu a făcut un sunet sau chiar grimasă. „Când ai de gând să înceapă?”a întrebat pacientul câteva momente mai târziu. Nu simțise nimic. „Acest dodge Yankee bate mesmerismul gol”, a exclamat Liston.
ar fi nevoie de puțin timp pentru chirurgi să descopere că utilizarea anesteziei le-a permis timp să fie meticuloși. În ciuda avantajelor anesteziei, Liston, ca mulți alți chirurgi, a procedat în modul său obișnuit de fulger și sângeros. Spectatorii din galeria Teatrului de Operare își scoteau în continuare ceasurile de buzunar pentru a-l cronometra. Operația majordomului, de exemplu, a durat 25 de secunde de la incizie până la închiderea plăgii. (Liston a operat atât de repede încât a amputat accidental degetele unui asistent împreună cu piciorul unui pacient, potrivit lui Hollingham. Pacientul și asistentul au murit de sepsis, iar un spectator a murit de șoc, rezultând singura procedură cunoscută cu o mortalitate de 300%.)