Durata anticoagulării Post-EP: lucruri de luat în considerare

embolia pulmonară (EP) este o afecțiune medicală comună care afectează peste 250.000 de pacienți în Statele Unite în fiecare an.1 pentru acei pacienți diagnosticați cu EP la care anticoagularea terapeutică este considerată adecvată, ghidurile actuale recomandă o perioadă inițială de tratament de 3 luni.2 cu toate acestea, prelungirea duratei anticoagulării dincolo de această perioadă inițială necesită o analiză atentă a mai multor factori.

identificarea provocat vs. EP neprovocat

identificarea pacienților care pot beneficia de anticoagulare extinsă necesită un istoric atent care permite clinicienilor să clasifice un EP fie provocat, fie neprovocat. Condițiile provocatoare pot fi apoi clasificate în factori de risc tranzitorii și persistenți (Tabelul 1).3 Această clasificare este vitală, deoarece este factorul cheie în determinarea riscului de recurență. De remarcat, istoricul călătoriilor pe distanțe lungi este o întrebare frecvent adresată pacienților care prezintă EP; cu toate acestea, numai zborurile cu o durată mai mare de 12 ore au fost asociate cu o incidență crescută a tromboembolismului venos (TEV).4

Tabelul 1: Afecțiuni provocate și neprovocate legate de TEV

afecțiuni provocate

intervenții chirurgicale majore cu anestezie generală >30 minute

sarcină, în special cu cezariană

tencuială pentru membrele inferioare

imobilizare pe termen scurt pentru >3 zile

călătorie aeriană prelungită pentru >12 ore

contracepție hormonală

terapie de substituție hormonală

boală infecțioasă acută

traumatisme la nivelul piciorului

risc neprovocat sau persistent Factori

colagen boli vasculare

sindromul antifosfolipidic

cancer activ

tulburări mieloproliferative

trombofilie

ghidurile actuale recomandă ca pacienții cu EP provocat sau cei cu factori de risc tranzitorii, cum ar fi intervenția chirurgicală majoră sau imobilizarea, să fie tratați pe o durată de 3 luni. Acest lucru este determinat de faptul că riscul de TEV recurent la acești pacienți este de 1% în primul an după oprirea anticoagulării și de 0, 5% pe an după.2 atâta timp cât pacienții cu EP provocat revin la valoarea inițială anterioară EP, anticoagularea poate fi oprită după acest tratament inițial de 3 luni. În schimb, anticoagularea nedeterminată este recomandată la acei pacienți cu EP neprovocat sau factori de risc persistenți. La cei cu EP neprovocat care aleg să oprească anticoagularea nedeterminată, riscul de TEV recurent este de 10% în primul an după oprirea anticoagulării și de 5% pe an după.2 deși la acești pacienți se recomandă tratament pe durată nedeterminată, este important să se reevalueze riscurile și beneficiile anticoagulării continue la intervale regulate.

grupe speciale de pacienți

în concordanță cu anticoagularea terapeutică pentru alte procese ale bolii, beneficiul tratamentului trebuie evaluat în raport cu riscul de sângerare. După cum sa discutat mai sus, beneficiul anticoagulării este direct legat de riscul de recurență a EP, iar pacienții cu TEV neprovocat prezintă un risc ridicat de recurență dacă anticoagularea este oprită. Deși nu este necesar pentru majoritatea pacienților, au fost propuse mai multe instrumente, inclusiv regula HERDOO2, scorul de predicție DASH și modelul de predicție de la Viena, pentru a cuantifica mai bine riscul de TEV recurent după oprirea anticoagulării la acei pacienți cu TEV neprovocat (Tabelul 2). Sexul masculin și un D-dimer crescut, fie în timpul, fie imediat după întreruperea tratamentului anticoagulant terapeutic, sunt asociate cu un risc mai mare de TEV recurent (>5% pe an) și merită un tratament continuu.5-10

Tabelul 2: Instrumente de evaluare a riscurilor pentru reapariția TEV

riscul de complicații hemoragice în timp ce la toți pacienții cărora li se recomandă anticoagulare pe durată nedeterminată. Există mai multe instrumente validate care pot fi utilizate pentru a evalua riscul de sângerare; cu toate acestea, multe au fost dezvoltate prin analizarea pacienților cu fibrilație atrială pe warfarină. Astfel, aceste instrumente pot să nu reflecte cu exactitate riscul de sângerare la pacienții cu TEV sau la care se utilizează un anticoagulant oral direct.11 pentru acei pacienți considerați a avea un risc crescut de sângerare (Tabelul 3) și EP neprovocat sau factori de risc persistenți, ghidurile actuale recomandă împotriva terapiei extinse.2 cu toate acestea, decizia de a continua anticoagularea la pacienții cu EP neprovocat și cu risc moderat sau scăzut de sângerare necesită o analiză și o discuție suplimentară a valorilor pacientului.

Tabelul 3: Factori de risc pentru sângerare cu anticoagulare și risc estimat de Sângerare2

având în vedere rolul său de factor de risc persistent, pacienților cu cancer activ li se recomandă, de asemenea, continuarea anticoagulării pe durată nedeterminată.3,12 datele actuale favorizează heparina cu greutate moleculară mică față de antagoniștii vitaminei K;13 cu toate acestea, studiile în curs analizează siguranța și eficacitatea anticoagulantelor orale directe la această populație de pacienți.

în cele din urmă, pacienții care prezintă dispnee inexplicabilă persistentă sau intoleranță la efort la 6 luni după o EP necesită anticoagulare continuă, în timp ce se efectuează o analiză suplimentară. Deși aceste simptome pot fi legate de comorbiditățile subiacente, pacienții trebuie evaluați pentru prezența bolii vasculare pulmonare cu debut nou și a hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice, deoarece aceste procese ale bolii nu numai că cresc riscul de TEV recurent, dar pot fi, de asemenea, gestionate mai eficient dacă sunt identificate din timp.14

strategii alternative de tratament

ghidurile actuale indică faptul că alegerea anticoagulantului în faza incipientă a tratamentului poate fi continuată pentru terapia extinsă. Cu toate acestea, există opțiuni alternative de medicație și dozare disponibile pentru pacienții care necesită anticoagulare nedeterminată. La populațiile adecvate de pacienți, cum ar fi cei fără cancer activ sau insuficiență renală, anticoagulantele orale cu acțiune directă pot fi luate în considerare pentru terapia extinsă, având în vedere reducerea relativă a riscului de sângerare față de antagoniștii vitaminei K.2 În plus, studiul AMPLIFY-EXT (Apixaban după tratamentul inițial al emboliei pulmonare și trombozei venoase profunde cu terapie de primă linie-tratament extins) și studiul EINSTEIN–CHOICE (Rivaroxaban cu doză redusă în prevenirea pe termen lung a tromboembolismului venos simptomatic recurent) au arătat rate comparabile de recurență a TEV între doze mai mari și mai mici de apixaban (5 mg vs.2,5 mg) și, respectiv, rivaroxaban (20 mg vs. 10 mg), sugerând că pot fi luate în considerare și opțiuni pentru doze mai mici.15,16 dacă pacienții cu EP neprovocat aleg să întrerupă complet tratamentul anticoagulant, utilizarea aspirinei 81 mg zilnic poate fi benefică în reducerea evenimentelor vasculare majore cu aproximativ o treime comparativ cu placebo, dar aspirina nu reduce recurența EP.17 Prin urmare, este important să se sfătuiască pacienții că utilizarea anticoagulantelor orale în comparație cu aspirina în monoterapie reduce riscul de TEV recurent cu aproximativ 81-92%.18,19

urmărire după întreruperea tratamentului anticoagulant

pentru mulți pacienți, decizia de a opri tratamentul anticoagulant după tratamentul inițial este dictată de îngrijorările privind tratamentul anticoagulant și interferența acestuia în viața lor de zi cu zi. Dacă un pacient cu EP neprovocat și, prin urmare, cu risc mai mare de recurență alege să întrerupă anticoagularea, se recomandă urmărirea de rutină și testarea în Serie A D-dimerului la 2-3 săptămâni și apoi din nou la 1-2 luni după oprirea tratamentului. Acei pacienți cu valori crescute ale dimerului D la testele de urmărire trebuie informați cu privire la riscul continuu de recurență a TEV în afara tratamentului anticoagulant. Dintre pacienții cu valori crescute ale dimerului D după anticoagularea inițială, cei care întrerup anticoagularea prezintă un risc crescut de recurență a TEV de 2,27 (interval de încredere 95%, 1,15-4,46; p = 0,02) comparativ cu cei care au continuat anticoagularea.19 În plus, deși prezența unei tulburări hipercoagulabile, cum ar fi sindromul anticorpilor antifosfolipidici, deficitul de proteină C sau deficitul de proteină S nu crește semnificativ riscul deja ridicat de recurență la pacienții cu TEV neprovocat, este rezonabil să se testeze aceste tulburări în perioada de după întreruperea anticoagulării, pentru a informa Cel mai bine decizia pacientului.21

puncte cheie

1. pacienții diagnosticați cu EP care sunt considerați candidați adecvați pentru anticoagulare terapeutică trebuie tratați pentru o perioadă inițială de 3 luni.
2. în general, acei pacienți cu EP neprovocat sau cei cu factori de risc persistenți trebuie luați în considerare pentru anticoagulare pe durată nedeterminată, cu monitorizare de rutină, pentru a evalua beneficiul continuu.
3. există instrumente validate pentru cuantificarea riscului de TEV recurent și pot fi utile la pacienții cu EP neprovocat care prezintă un risc intermediar de sângerare sau la cei care aleg să întrerupă tratamentul anticoagulant.
4. testarea D-dimerului Serial este un instrument util pentru a detecta recurența și a informa decizia de a reîncepe anticoagularea după perioada inițială de 3 luni la pacienții cu EP neprovocat.
5. pacienții cu dispnee persistentă inexplicabilă sau intoleranță la efort necesită anticoagulare continuă în timp ce sunt supuși unui tratament pentru o boală vasculară pulmonară cu debut nou, cum ar fi hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică.

1. Heit JA. Tromboembolismul venos: povara bolii, rezultatele și factorii de risc. J Thromb Haemost 2005; 3: 1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, și colab. Terapia antitrombotică pentru boala TEV: ghid toracic și raport de grup de experți. Piept 2016; 149: 315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC și colab. Clasificarea pacienților ca fiind provocați sau neprovocați tromboembolism venos: îndrumare din partea SSC a ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14: 1480-3.
4. Kuipers s, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, B Okticller HR, Rosendaal FR. Riscul absolut de tromboză venoasă după călătoria cu avionul: un studiu de cohortă de 8.755 de angajați ai organizațiilor internaționale. PLoS Med 2007; 4:e290.
5. Rodger MA, le Gal G, Anderson DR, și colab. Validarea regulii HERDOO2 pentru a ghida durata tratamentului pentru femeile cu tromboză venoasă neprovocată: studiu multinațional prospectiv de management al cohortei. BMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS și colab. Identificarea pacienților cu tromboembolism neprovocat cu risc scăzut de recurență care pot întrerupe tratamentul anticoagulant. CMAJ 2008; 179: 417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M și colab. Prezicerea recurenței bolii la pacienții cu tromboembolism venos neprovocat anterior: un scor de predicție propus (DASH). J Thromb Haemost 2012; 10: 1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli I și colab. Validarea externă a regulii de predicție DASH: Un studiu retrospectiv de cohortă. J Thromb Haemost 2017; 15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Evaluarea riscului de recurență la pacienții cu tromboză venoasă profundă neprovocată sau embolie pulmonară: modelul de predicție de la Viena. Circulație 2010; 121: 1630-6.
10. Tritschler T, M Inktikan m, Limacher A, Rodondi N, Aujesky D. prezicerea recurenței după tromboembolismul venos neprovocat: validarea prospectivă a modelului de predicție vienez actualizat. Sânge 2015; 126: 1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Tromboembolism venos: prezicerea recurenței și necesitatea anticoagulării extinse. Vasc Med 2015; 20:143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O ‘ Keeffe D, și colab. Testarea D-dimerului pentru selectarea pacienților cu un prim tromboembolism venos neprovocat care poate opri terapia anticoagulantă: un studiu de cohortă. Ann Med Intern 2015; 162:27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI și colab. Heparină cu greutate moleculară mică față de cumarină pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent la pacienții cu cancer. N Engl J Med 2003; 349:146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, și colab. Embolia pulmonară reziduală ca predictor pentru recurență după un prim episod neprovocat: rezultate din studiul de cohortă inversă. Tromboza Res 2018; 162: 104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen a și colab. Apixaban pentru tratamentul extins al tromboembolismului venos. N Engl J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH și colab. Rivaroxaban sau aspirină pentru tratamentul extins al tromboembolismului venos. N Engl J Med 2017; 376: 1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, și colab. Aspirină cu doză mică pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent. N Engl J Med 2012; 367:1979-87.
18. Schulman s, Kearon C, Kakkar AK și colab. Utilizarea extinsă a dabigatranului, warfarinei sau placebo în tromboembolismul venos. N Engl J Med 2013; 368:709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes ce, și colab. Un program multidisciplinar de îmbunătățire a calității crește rata inferioară de recuperare a filtrului vena cava. Vasc Med 2017; 22:51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C și colab. Testarea D-dimerului pentru a determina durata terapiei anticoagulare. N Engl J Med 2006; 355:1780-9.
21. Baglin T, Gri e, Greaves M, și colab. Orientări clinice pentru testarea trombofiliei ereditare. Br J Hematol 2010; 149: 209-20.

subiecte clinice: anticoagulare, aritmii și EP Clinic, insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, hipertensiune pulmonară și tromboembolism venos, anticoagulare și fibrilație atrială, anticoagulare și Venotromboembolism, fibrilație atrială/aritmii supraventriculare, hipertensiune pulmonară

cuvinte cheie: Warfarină, anticoagulante, tromboembolism venos, factori de risc, heparină, greutate moleculară mică, aspirină, deficit de proteină C, deficit de proteină S, fibrilație atrială, sindrom antifosfolipidic, vitamina K 2, studii de urmărire, Piridone, Pirazole, embolie pulmonară ,tromboză venoasă, evaluarea riscului, insuficiență renală, hipertensiune arterială, pulmonară, comorbiditate, dispnee, neoplasme

< înapoi la listări