Chlamydia pneumoniae a fost stabilită ca agent patogen respirator din 1986, când asocierea acestui agent patogen cu infecțiile respiratorii a fost demonstrată prin cultură într-un studiu al pacienților seroconvertori din Seattle, SUA, în 1984 1. De atunci, majoritatea studiilor care evaluează etiologia pneumoniei dobândite în comunitate (CAP) au raportat apariția C. pneumoniae la 10-20% din pacienții 2-8. Orientările actuale publicate de American Thoracic Society (ATS) 9, Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, Canadian Infectious Diseases Society, Canadian Thoracic Society 11, European Respiratory Society 12 și British Thoracic Society (BTS) 13 sunt de acord că C. pneumoniae este un agent patogen important care ar trebui acoperit atunci când vizează tratamentul antimicrobian inițial empiric.
evident, variația ratelor de incidență în cadrul acestor studii nu se datorează doar diferențelor dintre populațiile și zonele geografice studiate, ci și inconsecvențelor în metodologiile utilizate pentru stabilirea infecțiilor acute cu C. pneumoniae. În timp ce majoritatea studiilor aplicau metode serologice, criteriile seropozitivității diferă și doar o minoritate de studii includeau și metode de cultură și/sau moleculare. Pentru a face lucrurile și mai complicate, nu există o tehnică general acceptată pentru a diagnostica ferm infecția acută cu C. pneumoniae. În timp ce fixarea complementului este doar specifică genului și nu speciei, microimunofluorescența este dificil de realizat, are un element subiectiv important în ceea ce privește citirea și rămâne deschisă interpretărilor diverse ale seropozitivității 14. Mai mult, seropozitivitatea nu este un diagnostic irefutabil al infecției acute, deoarece testele serologice pozitive s-au dovedit a apărea și la persoanele asimptomatice în până la 20% din cazuri 15. În plus, tehnicile de cultură și reacție în lanț a polimerazei (PCR) au, de asemenea, limitări inerente în ceea ce privește specificitatea. În general, rămâne dificil, dacă nu chiar imposibil, să interpretăm semnificația diverselor rezultate ale serologiei și culturii sau PCR.
un alt domeniu de multă dezbatere este semnificația C. pneumoniae ca co-patogen. C. pneumoniae a fost identificat ca făcând parte din infecțiile mixte în mai multe studii. Din nou, rata exactă variază considerabil, variind între 25-60% și mai mult 16. De fapt, deoarece acest agent patogen induce ciliostaza în celulele epiteliale bronșice umane 17, poate promova suprainfecția ulterioară cu alți agenți patogeni, în special Streptococcus pneumoniae. Cu toate acestea, rămâne întrebarea dacă rolul C. pneumoniae este limitat la o astfel de promovare a infecției sau dacă acționează ca un adevărat agent patogen independent. Acest lucru are implicații clinice importante în ceea ce privește direcționarea regimului empiric de tratament antimicrobian.
în acest număr al Jurnalului respirator European, Marrie și colab. 18 prezintă noi perspective importante asupra rolului C. pneumoniae ca cauză a PAC. Într-un studiu prospectiv observațional de cohortă efectuat la 15 centre de predare din opt provincii canadiene pe o perioadă de 22 de luni, au studiat 539 de probe de ser acut și 272 convalescente, examinând C. pneumoniae prin testul de microimunofluorescență. În ceea ce privește seropozitivitatea, datele prezentate corespund bine rezultatelor anterioare, deoarece seropozitivitatea este ridicată (75% în acest studiu) și crește odată cu vârsta. Fumatul tutunului, rasa non-albă și indicele de masă corporală mai mare au fost identificate ca factori de risc pentru seropozitivitate. Rezultatele sunt cu adevărat interesante în ceea ce privește infecția acută. În primul rând, doar 12 din cei 539 de pacienți (2,2%), inclusiv 12 din cei 272 (4,4%) studiați prin serologie asociată, au avut infecție acută cu C. pneumoniae, evaluată printr-o creștere de patru ori a titrurilor de anticorpi sau a unui titru de anticorpi m de imunoglobulină (Ig)de 1:16. Alte 32 de cazuri (5,9%) au prezentat o posibilă infecție acută, conform definiției unui titru de IgG de 512. În al doilea rând, pacienții cu infecție acută nu au fost diferiți de cei cu posibilă infecție. În al treilea rând, din cei 44 de pacienți, doar 16 (38%) nu au identificat niciun alt agent patogen, în timp ce restul de 26 au identificat unul (n=26 pacienți) sau doi sau mai mulți agenți patogeni (n=10 pacienți). S. pneumoniae și virusurile respiratorii au reprezentat majoritatea acestor infecții.
care este sensul acestor rezultate? Deși autorii concluzionează că C. pneumoniae este un agent patogen important, s-ar putea concluziona exact opusul. Aplicarea unor criterii stricte, rata de 2,2% (sau 4.4% Dacă sunt luați în considerare numai pacienții cu serologie asociată) nu este mare și, cu siguranță, de trei până la 10 ori mai mică decât cea raportată anterior. De exemplu, în studiul autorilor, în care numai seroconversia a fost considerată infecție acută cu C. pneumoniae, incidența a fost de 15 din 204 (7,4%) 7. Având în vedere că ratele generale de seropozitivitate au fost foarte mari, există doar o încredere limitată în semnificația „posibilelor infecții acute”rămase. Prin urmare, înainte de orice concluzie prematură, ar fi important să se includă simultan metode de amplificare a culturii și a acidului dezoxiribonucleic pentru a obține o idee despre semnificația acestor posibile infecții. Cu toate acestea, datele disponibile în prezent au furnizat rezultate contradictorii în această privință. Într-un studiu spaniol care a inclus 184 de pacienți cu CAP, C. pneumoniae a fost detectat în PCR de probe de tampon de gât la nouă pacienți, dar numai unul a prezentat seroconversie 19. În schimb, într-un studiu originar din Germania, au fost investigați 46 de pacienți cu pneumonie care au prezentat un eșec al tratamentului în majoritatea cazurilor și, prin urmare, au fost supuși bronhoscopiei și lavajului bronhoalvolar (BAL). Acești autori au găsit un PCR pozitiv al lichidului BAL în șapte cazuri, rezultând o incidență de 15% 20. Cu toate acestea, cultura a fost pozitivă într-un singur caz și, din păcate, serologia nu a fost efectuată. Fără îndoială, ultimul studiu evidențiază relevanța acestui agent patogen în această populație particulară cu eșecuri de tratament. De fapt, subiectul infecțiilor mixte, inclusiv C. pneumoniae, este dificil de rezolvat și, prin urmare, trebuie aplicate abordări diferite pentru a îmbunătăți înțelegerea rolului particular al acestui agent patogen.
studiul de față confirmă observația studiilor anterioare că C. pneumoniae poate fi frecvent implicată în infecții mixte. Din păcate, autorii nu raportează frecvența infecțiilor mixte la cei 12 pacienți cu infecție acută definită, lăsând studiul deschis la concluzia că infecțiile mixte pot fi cauzate de o cantitate mare de artefacte datorită criteriilor de titru unic de anticorpi aplicate. O altă preocupare atunci când se iau în considerare infecțiile mixte stabilite în principal prin metode serologice este posibila reactivitate încrucișată a măsurătorilor serologice. Cu toate acestea, au apărut diferențe clinice interesante între pacienții cu C. pneumoniae ca singurul agent patogen și grupul cu infecție mixtă. Durata simptomelor înainte de spitalizare a fost considerabil mai scurtă în grupul anterior și acest grup a fost mai probabil să aibă astm, greață și vărsături. Aceste observații seamănă cu prezentarea clinică a infecțiilor virale ale tractului respirator inferior și aceasta poate fi adevărata imagine clinică a infecției pure cu C. pneumoniae.
un alt neajuns al acestui studiu este că autorii nu raportează separat mortalitatea infecției acute cu C. pneumoniae. Mortalitatea raportată a întregului grup (4,9%) este scăzută și mai mică decât 9,4% din restul cohortei. Din cunoștințele autorilor, nu există date în literatura de specialitate care să analizeze impactul infecției cu Chlamydia asupra mortalității prin pneumonie.
Chlamydia pneumoniae trebuie inclusă în mod regulat în tratamentul antimicrobian inițial al pacienților spitalizați cu pneumonie comunitară? Sunt importante infecțiile mixte, inclusiv Chlamydia pneumoniae? Evident, răspunsurile exacte sunt necunoscute. În plus față de preocupările exprimate aici, există câteva date anecdotice care sugerează că tratamentul poate să nu fie eficient sau chiar necesar la toți pacienții. De exemplu, pacienții pot avea rezultate culturale pozitive persistente, în ciuda tratamentului adecvat și a recuperării clinice 21. Mai mult, pacienții se pot recupera în ciuda faptului că au primit tratament antimicrobian adecvat 22, 23. Studiul de față este important prin faptul că arată modul în care întrebările fără răspuns ar trebui abordate în studiile viitoare. În primul rând, trebuie recrutate populații mari. În al doilea rând, metodele de amplificare a acidului serologic și dezoxiribonucleic trebuie aplicate concomitent. În al treilea rând, analiza ar trebui să împartă strict pacienții cu infecții definite și posibile, în special atunci când analizează infecții mixte. În cele din urmă, trebuie abordat impactul independent al infecției cu Chlamydia pneumoniae asupra morbidității și mortalității. Numai datele din astfel de studii vor stabili cu fermitate rolul pe care acești agenți patogeni îl au la pacienții cu pneumonie dobândită în comunitate.