Flushing

sunteți sigur de diagnostic?

la ce ar trebui să fiți atenți în istorie

următoarele întrebări sunt utile în reducerea diagnosticului diferențial al pacientului cu înroșirea feței:

– înroșirea este intermitentă sau persistentă?

– dacă înroșirea feței este intermitentă, cât durează episoadele de înroșire?

– care este distribuția roșeaței și / sau senzației de căldură?

– înroșirea feței este asociată cu o emoție puternică concomitentă?

– înroșirea feței este asociată cu transpirația concomitentă (distingând „înroșirea umedă” de „înroșirea uscată”) sau diareea?

– există declanșatoare asociate?

constatări caracteristice la examenul fizic

la examenul fizic, pot exista sau nu constatări fizice specifice, mai ales dacă pacientul nu are în prezent un episod de înroșire; cu toate acestea, ar trebui să căutați anumite indicii care pot ajuta la restrângerea diagnosticului diferențial.

eritemul intermitent sau persistent, limitat la nivelul feței, cu papule, pustule, telangiectazii sau modificări rinofimatice sugerează un diagnostic de rozacee. O examinare a ochilor pentru semne asociate de rozacee oculară este utilă pentru diagnostic; cel mai frecvent, pacienții au blefarită și conjunctivită.

la un pacient perimenopauzal, înroșirea climacterică implică de obicei capul, gâtul și pieptul și este asociată cu transpirații severe și căldură. Așa-numitele „bufeuri” durează de obicei aproximativ 3-5 minute, iar femeile pot prezenta numeroase episoade pe parcursul unei zile.

înroșirea asociată cu sindromul carcinoid a fost descrisă ca o înroșire roșiatică-maronie sau roșu aprins și poate fi generalizată. Eritemul palmelor poate fi văzut cu acest sindrom. Pacienții pot avea telangiectazie permanentă și pot avea o nuanță albăstruie a pielii de pe față.

în stabilirea mastocitozei, pot exista o serie de indicii privind examenul fizic, inclusiv macule sau papule roșii-maronii. Dacă există leziuni cutanate, se poate verifica dacă există un semn Darier pozitiv pentru a ajuta la acest diagnostic. Semnul lui Darier este urticarea unei leziuni cutanate în urma mângâierii prudente a uneia dintre leziuni cu spatele unui aplicator cu vârf de bumbac sau a unui depresor de limbă.

prezența dermatografismului, a urticariei sau a edemului localizat sugerează un diagnostic de urticarie, angioedem sau anafilaxie. Înroșirea persistentă a feței și a brațelor cu posibile telangiectazii asociate și decolorarea pielii, mai ales dacă un nodul tiroidian este apreciat la examen, sugerează un diagnostic de carcinom medular al tiroidei.

rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic, precum și diagnosticul diferențial al înroșirii pot fi găsite în tabelele de mai jos.

cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

epidemiologia și factorii de risc pentru înroșirea feței depind de etiologia de bază.

care este cauza bolii?

etiologie

înroșirea feței este cauzată de creșterea fluxului sanguin cutanat, rezultând o roșeață crescută și, adesea, căldură la nivelul pielii. Este o plângere principală comună în rândul pacienților, iar cauzele sale subiacente sunt multe. Într-adevăr, diagnosticul diferențial al înroșirii este lung și cuprinde atât entități comune, cât și rare, precum și tulburări benigne și maligne.

Fiziopatologie

cele mai frecvente cauze ale înroșirii sunt următoarele condiții: înroșirea cutanată benignă (cauzată de alimente sau băuturi, hipertermie, exerciții fizice sau emoții), febră, înroșirea climacterică (adică „bufeurile” menopauzei datorate scăderii nivelului de estrogen), rozacee, alcool și anumite medicamente.

medicamentele care produc cel mai frecvent un răspuns de înroșire sunt vasodilatatoarele (inclusiv blocanții canalelor de calciu), inhibitorii fosfodiesterazei 5, nitroglicerina și acidul nicotinic.

niacina sau acidul nicotinic este o vitamină din complexul B (vitamina B3) și este eficientă pentru tratamentul dislipidemiei. Pacienții se plâng în mod obișnuit de înroșirea feței și majoritatea vor prezenta simptome ușoare până la moderate, care scad în timp cu utilizarea continuă a medicamentului. Se estimează că 5% -20% dintre pacienți prezintă episoade severe de înroșire a feței, limitându-și capacitatea de a adera la regimul de tratament.

înroșirea feței datorată niacinei rezultă dintr-o creștere a prostaglandinei D2 circulante, care se leagă apoi de receptorii capilarelor care duc la vasodilatație. Utilizarea concomitentă a aspirinei sau a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) poate contracara creșterea prostaglandinei D2 prin blocarea ciclooxigenazei sintezei prostaglandinei D2 și, astfel, efectul secundar de înroșire al niacinei.

alte modalități de a minimiza episoadele intense de înroșire sunt următoarele: administrarea niacinei cu o masă cu conținut scăzut de grăsimi, evitarea ingestiei simultane de alcool sau băuturi calde și începerea niacinei la o doză mică, cu titrare lentă la doza completă, așa cum este tolerată. S-a sugerat că o bună consiliere a pacienților înainte de începerea tratamentului îi va ajuta să gestioneze mai bine înroșirea feței și să asigure o conformitate îmbunătățită.

alcoolul poate duce la înroșirea feței prin metabolitul său acetaldehidă, care este un vasodilatator puternic. Pacienții cu deficit de alcool dehidrogenază (frecvent la populațiile asiatice) se confruntă rapid cu înroșirea cu ingestia de alcool pe măsură ce acetaldehida se acumulează, semnalizând medulla suprarenală și nervii simpatici pentru a elibera catecolamine, ceea ce la rândul său duce la vasodilatație.

medicamentele care inhibă sistemic enzima alcool dehidrogenază vor provoca un răspuns de înroșire atunci când sunt combinate cu alcool.

inhibitorii topici de calcineurină (pimecrolimus și tacrolimus) au condus la înroșirea facială localizată atunci când au fost combinați cu consumul de alcool. În general, înroșirea feței are loc la 5-10 minute după ingestia de alcool, iar reacția începe la 2-4 săptămâni după inițierea tratamentului cu medicamentele topice, care sunt adesea utilizate pentru a trata dermatita atopică, dermatita seboreică, vitiligo sau alte afecțiuni inflamatorii ale feței.

există o serie de ipoteze despre motivul pentru care acest lucru poate apărea. În prezent, nu sunt cunoscuți nici factorii predictivi, nici incidența acestui fenomen. Este de remarcat faptul că inhibitorii topici de calcineurină au fost, de asemenea, raportați că provoacă o dermatită asemănătoare rozaceei, independentă de consumul de alcool, începând cu 2-3 săptămâni după inițierea tratamentului.

hiperemia cutanată tranzitorie se poate datora vasodilatației cauzate de răspunsul mușchiului neted vascular fie la inervația autonomă, fie la mediatorii vasodilatatori circulanți. Din cauza inervației autonome a glandelor ecrine, înroșirea cauzată de un stimul autonom este combinată cu transpirația sau așa-numita „spălare umedă.”

vasodilatația ca răspuns la mediatorii vasodilatatori circulanți poate duce la înroșirea feței fără transpirație sau așa-numita ” înroșire uscată.”Mediatorii vasodilatatori circulanți pot fi exogeni, cum ar fi din substanțe ingerate sau mediatori endogeni, cum ar fi cei asociați cu o tulburare sistemică.

implicații sistemice și complicații

cauzele mai rare, dar maligne sau care pun viața în pericol, ale hiperemiei includ anafilaxia, sindromul carcinoid (CS), mastocitoza, carcinomul medular al tiroidei, tumora cu celule pancreatice (de exemplu, tumora polipeptidică intestinală vasoactivă

), carcinomul cu celule renale (RCC) și feocromocitomul.

înroșirea din cauza anafilaxiei este o adevărată urgență medicală. Se datorează eliberării celulelor mastocite și bazofile a substanțelor vasoactive. Înroșirea anafilaxiei este adesea însoțită de alte semne și simptome: urticarie; angioedem; respirație șuierătoare sau umflarea limbii, buzelor sau orofaringelui; dificultăți de respirație; greață sau dureri abdominale; și hipotensiune.

înroșirea feței datorată anafilaxiei este, în general, diagnosticată pe bază clinică; cu toate acestea, testele de laborator de confirmare includ niveluri serice crescute de histamină și triptază în timpul episoadelor. Acut, pacientul trebuie stabilizat, iar administrarea de epinefrină, precum și antihistaminice, poate salva viața. Îngrijirea de susținere și monitorizarea atentă sunt, de asemenea, adecvate.

identificarea și evitarea declanșatorilor este esențială pentru pacienții care suferă de anafilaxie. Odată ce pacientul este stabilizat, consultarea unui specialist în alergii pentru evaluare și gestionare ulterioară poate fi justificată. Mulți pacienți care suferă de un episod anafilactic poartă o doză personală de epinefrină (Epipen), în cazul în care prezintă un episod repetat.

înroșirea din cauza CS este un diagnostic rar, dar important de exclus, datorită potențialului său de mortalitate. CS apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu o tumoare carcinoidă, care este o malignitate a enterochromafinei derivate neuroendocrine sau a celulelor Kulchitsky. Apariția CS depinde de tipurile de mediatori secretați de celulele tumorale, precum și de prezența și cantitatea de metastaze hepatice. Tumorile situate distal de sistemul portal sunt mai susceptibile de a provoca CS.

triada clasică a CS este înroșirea feței, simptomele gastrointestinale (crampe abdominale, dureri abdominale și diaree) și insuficiența cardiacă pe partea dreaptă. Majoritatea nu prezintă această triadă; cu toate acestea, peste 90% dintre pacienții cu CS prezintă înroșirea feței.

se spune că înroșirea asociată cu CS este distinctivă. Pacienții cu o tumoare carcinoidă gastrică se spală adesea cu o culoare maro-roșiatică și un aspect variat. Înroșirea feței poate fi generalizată, și palmele și tălpile pot fi implicate, de asemenea. Poate apărea prurit sever în timpul episoadelor de înroșire a feței.

pacienții care prezintă bronhoconstricție ca parte a stării lor dezvoltă adesea o înroșire confluentă, generalizată, de culoare Roșu aprins, care poate dura ore întregi sau poate persista zile întregi. Aceste episoade pot fi asociate cu alte semne, inclusiv edem facial, oligurie și hipotensiune. De-a lungul anilor, dacă episoadele de înroșire continuă, pacienții pot dezvolta o colorare albăstruie a feței centrale, precum și telangiectazii și îngroșarea pielii. Episoadele de înroșire pot fi declanșate de diverse medicamente, alimente sau stimuli fizici sau emoționali care provoacă un răspuns adrenergic.

diagnosticarea hiperemiei cutanate datorate mastocitozei poate necesita un indice ridicat de suspiciune, mai ales atunci când prezentarea nu este cea a urticariei pigmentoase. Mastocitoza trebuie luată în considerare atunci când hiperemia cutanată tranzitorie este observată în asociere cu hipotensiunea arterială. Gradul de implicare cutanată și morfologia leziunilor cutanate variază, în special la populația adultă.

adulții au o incidență mai mare a simptomelor sistemice, a anomaliilor complete ale celulelor sanguine și a mutațiilor de activare a C-kit, care conferă boală prelungită și implicare sistemică. La populația pediatrică, mastocitoza se manifestă cel mai frecvent ca urticarie pigmentară. Maculele, papulele, plăcile sau nodulii caracteristice roșiatic-maronii prezintă un semn pozitiv Darier.

în toate formele de mastocitoză, episoadele de înroșire pot apărea în stabilirea anumitor medicamente, precum și a stimulilor fizici și emoționali. Vezi mastocitoza pentru caracterizarea ulterioară a prezentărilor clinice, a lucrărilor și a tratamentelor.

înroșirea persistentă cauzată de carcinomul medular al tiroidei poate implica fața sau extremitățile superioare și poate fi însoțită de telangiectazii. În acest cadru, înroșirea este cauzată de peptide vasoactive secretate de tumoare. Acest tip de carcinom tiroidian poate fi văzut ca parte a sindromului neoplaziei endocrine multiple, datorită unei mutații a genei RET. Un nodul tiroidian asimptomatic poate fi palpat la examen.

analiza poate include nivelurile serice de calcitonină, testul radioimunologic pentru calcitonină după administrarea intravenoasă de calciu și pentagastrină, scanarea nucleară tiroidiană și aspirația cu ac fin a masei. Dacă se suspectează acest diagnostic, consultați endocrinologia și chirurgia. Ar trebui luate în considerare și alte asociații posibile, cum ar fi feocromocitomul și hiperparatiroidismul.

înroșirea cauzată de tumorile celulelor pancreatice, cum ar fi Vipomul, va prezenta adesea alte simptome concomitente, cum ar fi diareea apoasă, deshidratarea, potasiul scăzut și achlorhidria. Pacienții pot fi letargici și pot prezenta slăbiciune, crampe musculare, greață, vărsături sau dureri abdominale. Unii pacienți pot prezenta hiperglicemie, dar aceasta este o minoritate.

înroșirea feței, atunci când este prezentă, apare în general în timpul atacurilor secundare secreției tumorale a peptidelor active fiziologic. Un nivel VIP ridicat în stabilirea diareei apoase va confirma diagnosticul. Un nivel seric de cromogranină A poate fi, de asemenea, crescut la pacienții cu Vipom. Studiile imagistice trebuie efectuate pentru localizarea tumorii. Tratamentul chirurgical sau medical poate fi necesar, în funcție de localizarea și amploarea bolii pe imagistică.

înroșirea din cauza RCC este cauzată de secreția de substanțe vasoactive. Triada clasică asociată cu RCC constă dintr-o masă abdominală, durere de flanc și hematurie brută. Cu toate acestea, minoritatea pacienților cu RCC (mai puțin de 10%) prezintă această triadă. Majoritatea pacienților prezintă hematurie sau simptome sistemice, cum ar fi anorexia, risipa și oboseala.

testele de laborator pot dezvălui anemie, eozinofilie sau leucocitoză. Un indice ridicat de suspiciune și studii imagistice sunt necesare pentru a diagnostica această afecțiune la pacientul cu înroșire. Odată identificată o tumoare, pacientul trebuie să fie referit la o intervenție chirurgicală pentru evaluarea nefrectomiei radicale. Alte terapii medicale, cum ar fi chimioterapia, pot fi justificate în unele cazuri.

feocromocitomul este o tumoare rară secretoare de catecolamină a celulelor cromafinice din medulla suprarenală (aproximativ 80-85% din cazuri) sau, mai rar, paraganglia (feocromocitoamele extra-suprarenale sunt denumite „paragangliomas”). Acestea sunt cel mai frecvent sporadice sau pot fi asociate cu o tulburare genetică, în special sindromul neoplaziei endocrine multiple de tip 2a și 2b, neurofibromatoza de tip 1, boala von Hippel-Lindau, paragangliomul extra-suprarenale familial și sindromul feocromocitomului.

feocromocitomul se prezintă clasic la pacienții cu episoade paroxistice de dureri de cap, palpitații, dificultăți de respirație, transpirație și înroșire, în asociere cu hipertensiune arterială. Cu toate acestea, aproximativ 60% dintre pacienții cu feocromocitom au hipertensiune arterială labilă, dar susținută, în timp ce aproximativ 4% dintre pacienți demonstrează hipertensiune arterială în timpul crizelor. Pacienții pot avea, de asemenea, simptome gastro-intestinale, precum și dureri în piept și un sentiment de doom iminent.

efectele directe ale catecolaminelor și ale altor mediatori secretați asupra mușchiului neted vascular, precum și creșterea tensiunii arteriale și a debitului cardiac, conduc la înroșirea feței la acești pacienți. Diagnosticul se bazează pe măsurarea metanefrinelor fracționate în urină de 24 de ore. Alte studii imagistice pot fi indicate pentru a localiza cu precizie tumora.

a (123)i-metaiodobenzilguanidină scintigrafia trebuie efectuată dacă nivelurile de catecolamină nu sunt ridicate, dar se suspectează un feocromocitom. Beta-blocada fără opoziție trebuie evitată la acești pacienți, iar beta-blocantele sunt rezervate tratamentului numai după inițierea tratamentului cu alfa-blocante. Tratamentul definitiv este prin excizia chirurgicală a feocromocitomului, care poate fi curativ.

mai multe tulburări genetice conferă un risc crescut de feocromocitom, deși majoritatea sunt sporadice. Astfel de boli genetice sunt neurofibromatoza de tip 1, neoplazia endocrină multiplă de tip 2a, boala von Hippel-Lindau, paragangliomele extra-suprarenale familiale și sindromul feocromocitomelor. Ar trebui să existe suspiciunea unui posibil feocromocitom la pacienții tineri care prezintă hipertensiune arterială sau care prezintă semne sau simptome ale bolilor genetice menționate mai sus.

alte cauze ale hiperemiei cutanate tranzitorii sunt enumerate în tabelul I(substanțe din alimente).

Tabelul I.

înroșirea cauzată de stimularea autonomă (înroșirea feței + transpirație sau „înroșirea umedă”)	indicii de Diagnostic	diagnosticare de lucru-up	tratament
spălare Termoregulatoarefebră, exerciții fizice, hipertermie	temperatură ridicată a corpului, temperatură ambiantă crescută, exerciții recente, ingestie recentă de băuturi calde	None	– antipiretice pentru febră – pături de răcire – reglarea temperaturii ambiante – alocația timpului pentru răcirea băuturilor calde-ingestia unei băuturi reci
înroșire emoțională sau înroșire	episoade declanșate de declanșatoare emoționale, frecvente la pacienții de origine celtică; afectează femeile mai frecvent decât bărbații	niciunul
climacteric spălaremenopauză „bufeuri”	Peri – sau femeie menopauză, episoade episodice de înroșire și transpirație intensă care durează 3-4 minute care apar de până la douăzeci de ori pe zi.Episoadele pot fi dureroase și pot interfera cu somnul sau activitățile vieții de zi cu zi.	FSH seric (crescut)	– agonist alfa-2 (de exemplu clonidină prin administrare de plasture transdermic la 0, 1 mg/zi sau oral la doze cuprinse între 0, 1 și 0, 4 mg de trei ori pe zi.)- Terapia de substituție cu Estrogen sau administrarea de progestin în asociere cu ginecologul pacientului poate fi utilă în reducerea simptomelor – ISRS (de exemplu, venlafaxină cu eliberare prelungită la 75 mg pe zi) cu toate acestea, nu toate ISRS au prezentat beneficii în comparație cu placebo în studii. ISRS trebuie utilizat cu precauție la femeile cu antecedente de cancer de sân care urmează terapie cu tamoxifen.- Gabapentina poate reduce frecvența bufeurilor. Dozele de 300 mg până la 600 mg la culcare pot fi utile.
migrenă neurologică, cefalee cluster, boala Parkinson, scleroză multiplă, nevralgie trigeminală, tumoră SNC, sindrom Horner, sindrom Frey/sindrom auriculotemporal/înroșire gustativă, epilepsie autonomă, hiperreflexie autonomă/leziuni ale măduvei spinării, hipotensiune ortostatică, sindrom Streeten/sindrom de tahicardie ortostatică posturală	antecedente de tulburări neurologice, leziuni ale măduvei spinării, leziuni ale nervului trigeminal (inclusiv nevralgie post-herpetică, antecedente de chirurgie parotidă sau traume faciale la naștere/copilărie)		trimitere la neurologul
tulburări Psihiatriceanxietate, tulburare de panică, depresie, tulburare de somatizare	istoricul acestor tulburări		trimitere la psihiatru
(spălare fără transpirație sau „spălare uscată”)
rozacee	înroșirea feței, în special ca răspuns la factorii declanșatori cunoscuți, arsuri faciale, telangiectazii, papule sau pustule, simptome oculare. În timp, pot apărea înroșirea facială persistentă și edemul, precum și modificări rinofimatice la unii pacienți.	biopsie non– cutanată (rareori efectuată, deoarece diagnosticul se face de obicei prin istoric și examen fizic)	– în general, componenta de înroșire a rozaceei este dificil de tratat – evitarea declanșatorilor – evitarea antibioticelor topice sau sistemice (de exemplu, metronidazol 1% zilnic, acid azelaic 20% de două ori pe zi, loțiune de sulfacetamidă de sodiu, clindamicină 1% sau peroxid de benzoil) – acoperire cu nuanțe verzi-retinoizi topici (de exemplu. tretinoin)-antibiotice orale (de ex. tetracicline) – terapia cu Laser (utilă în special pentru telangiectasia asociată)-toxina botulinică-A a fost raportată eficientă în rapoartele de caz, cu toate acestea, din cauza efectelor secundare potențiale și a lipsei de dovezi în studiile clinice randomizate, controlate cu placebo, această metodă nu este în general aprobată
ingestia de alimente sau băuturi	Istoricul alimentelor sau băuturilor care declanșează episoade	niciunul	– evitarea declanșatorilor
medicamente	Istoricul Medicațieicele mai frecvente clase de medicamente care provoacă înroșirea feței sunt vasodilatatoare	niciunul
alcool	antecedente de episoade de declanșare a alcoolului, observate în special la pacienții de origine asiatică, din cauza deficitului de alcool dehidrogenază 2 care duce la o acumulare de acetaldehidă (un metabolit care crește catecolaminele circulante prin medulla suprarenală și nervii simpatici)alcoolul poate declanșa, de asemenea, episoade de înroșire a feței atunci când combinat cu anumite medicamente	niciunul	– evitare-moderare-Aspirina și antihistaminicele pot scădea răspunsul la înroșirea feței atunci când sunt luate cu alcool
anafilaxie	înroșirea feței asociată cu urticarie, umflarea limbii sau buzelor, stridor, hipotensiune arterială, dureri abdominale
sindromul Carcinoid	bufeurile din tumorile carcinoide gastrice tind să aibă o culoare roșu-maronie și să fie asociate cu leziuni urticariene, în timp ce tumorile carcinoide bronșice tind să conducă la înroșirea roșie aprinsă, confluentă. Episoadele de înroșire pot fi asociate cu hipotensiune arterială, tahicardie, diaree și bronhospasm și pot fi declanșate de stimuli precum alcoolul, ciocolata și carnea de vită.	urină de 24 de ore pentru niveluri de acid 5-hidroxiindolacetic (crescute)
mastocitoză sistemică	leziuni cutanate caracteristice ale urticariei pigmentoase, cum ar fi macule, papule sau plăci roșii-maronii, care prezintă un semn Darier pozitiv (urticarea leziunii după mângâiere). Înroșirea poate fi asociată cu hipotensiune arterială, tahicardie, anafilaxie, crampe abdominale, diaree, greață, vărsături sau febră. Simptomele sistemice pot fi declanșate de degranulatoarele mastocitare.	– nivelul seric al triptazei (persistent crescut)- urină de 24 de ore-niveluri de n – metilhistamină și prostaglandină D2 (crescute)-biopsie cutanată – biopsie a măduvei osoase la adulți	– evitarea degranulatorilor mastocitelor– tratamentele bazate pe Simptome pentru înroșirea feței includ: antihistaminice blocante H1.- Pentru prurit concomitent, luați în considerare adăugarea de antihistaminice blocante H2, steroizi topici, fotochimoterapie sau steroizi sistemici. (Vezi mastocitoza pentru detalii suplimentare despre tratament) – tratamente suplimentare bazate pe simptome pentru mastocitoza sistemică care afectează alte organe( vezi mastocitoza) – terapie Citoreductivă, rezervată pacienților cu leziuni ale organelor finale în cadrul bolii sistemice (trimitere la oncolog)
feocromocitom	dureri de cap, transpirații, tahicardie, dispnee, hipertensiune arterială, care pot fi susținute sau episodice, senzație de doom, greață, vărsături, dureri toracice sau abdominale. Episoadele pot dura minute-ore. Înroșirea feței urmează mai frecvent un episod, dar poate apărea și în timpul unui episod din cauza eliberării catecolaminei și a debitului cardiac crescut. Nivelurile de catecolamină urinară de 24 de ore și metanefrină fracționată. Pacienții pot avea antecedente de neurofibromatoză, neoplazie endocrină multiplă (bărbați) sindromul de tip II, boala von Hippel-Lindau și paragangliomele extra-suprarenale familiale și feocromocitomul. De asemenea, luați în considerare diagnosticul la un pacient tânăr care prezintă hipertensiune arterială sau un istoric familial al sindroamelor de mai sus.	– metanefrine fracționate în urină de 24 de ore-niveluri de norepinefrină plachetară – 123i – metaiodobenzo-guanidină-(123i – MIBG) scintigrafie (utilă în cazurile suspectate cu screening normal de urină și trombocite de 24 de ore)-Evaluare și testare genetică pentru sindroamele asociate dacă sunt suspectate clinic pe baza istoricului și a examenului fizic.	– blocanți ai receptorilor alfa (de ex. fenoxibenzamină la doze inițiale de 10 mg o dată sau de două ori pe zi sau Fentolamină pentru crize hipertensive) – intervenție chirurgicală
carcinom tiroidian medular	înroșirea feței și a extremităților superioare. Telangiectaziile pot fi văzute și pe față și pe brațe. Un nodul tiroidian poate fi luat la examen. Poate fi văzută ca parte a sindromului bărbaților.	– trimitere la endocrinolog – management chirurgical
Tumorvipom Pancreatic	diaree apoasă
carcinom cu celule renale	hematurie brută, masă abdominală palpabilă și durere în flanc. (Triada observată doar la ~10% dintre pacienți). Febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, oboseală și anemie pot fi, de asemenea, observate la revizuirea sistemelor. Înroșirea poate apărea din cauza substanțelor asemănătoare gonadotropinei eliberate din tumoare, care acționează pentru a regla în jos glanda pituitară.
Sindromul serotoninergic	istoricul medicamentelor, cu atenție la posibilele interacțiuni medicamentoase. Transpirația, hipertermia pot fi asociate cu înroșirea feței din cauza hiperreactivității autonome observate în acest sindrom.	nici unul
alte cauze Rare de înroșire
sindromul de Dumping	antecedente de bypass sau alte intervenții chirurgicale gastro-intestinale, care au dus la scurtarea timpului de tranzit. Tahicardia, transpirația, hipotensiunea arterială și amețelile pot fi asociate cu înroșirea feței; episoadele urmează adesea mesele, consumul de băuturi calde sau încărcarea ridicată a glucozei.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men cu testosteron scăzut, antecedente de cancer de prostată pe terapia de deprivare a androgenului, istoric de orhiectomie bilaterală
stenoza valvei mitrale	flush Malar cronic și cianoză
sindromul POEMS (o tulburare proliferativă a celulelor plasmatice, de obicei mielom multiplu, asociată cu polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie sau edem, proteină M și anomalii ale pielii)	hiperpigmentare, hipertricoză, angioame glomeruloide, îngroșarea pielii		recomandare pentru un oncolog
leucemia granulocitară bazofilă			trimiterea la un oncolog
histiocitom malign
Chirurgie Peri-aortică
sindromul Leigh (encefalomelopatie necrotizantă subacută) cauzată de mutații ale ADN-ului mitocondrial
Rovsing syndromeHorseshoe rinichi însoțită de greață și disconfort abdominal	durerea ombilicală asociată cauzată de compresia vasculară

SSRI-inhibitor selectiv al recaptării serotoninei

SNC – sistemul nervos central

VIP – peptidă intestinală vasoactivă

GI – gastro – intestinal

poezii-polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, gamopatie monoclonală și modificări ale pielii

substanțe exogene găsite în alimente și băuturi care pot induce înroșirea feței și sursele posibile sunt rezumate în tabelul II.

tabelul II.

ingrediente din alimente și băuturi care provoacă înroșirea feței	surse de ingrediente
tiramină	brânzeturi îmbătrânite, fructe coapte sau uscate (de exemplu avocado, vinete, smochine, struguri, stafide, portocale, ananas, prune, prune uscate, coji de banane), alimente procesate (extract de drojdie, varză acră, pastă de creveți, carne prelucrată/murată/vindecată/uscată/conservată, inclusiv pește, cuburi de bouillon pentru prepararea bulionului), produse din soia fermentate (de exemplu. sos de soia, tofu, miso, sos teriyaki), bere, vin Chianti, vermut, fasole fava, Suplimente proteice
histamina	brânzeturi fermentate, bere, vin, pește afumat, hamsii, fructe și legume*consumul de pește stricat sau depozitat/refrigerat necorespunzător, cum ar fi tonul, macrou, mahi mahi și altele, duce la acumularea de histamină, care nu este distrusă prin gătit. Sindromul rezultat, scombroid, este cauzat de ingestia de histamină, iar simptomele încep într-o oră de la ingerarea peștelui. Este adesea confundat cu o reacție de hipersensibilitate sau alergică.
glutamat monosodic (MSG)	alimente fermentate, inclusiv brânzeturi, carne, cuburi de bulion, amestecuri aromatizante, restaurante fast-food * FDA necesită etichetare dacă alimentele conțin MSG
sulfiți (metabisulfit de potasiu)	vin, fructe uscate, conservanți*FDA necesită etichetarea numai a Vinului care conține sulfiți, cu toate acestea, alte alimente pot conține sulfiți ca conservant, dar nu pot fi etichetate ca atare
nitriți	mezeluri și pește, legume
capsaicină	alimente picante (ingredient activ în ardeii iute din plantele din genul Capsicum)
Ciguatoxina	produsă de dinoflagelat, Gambierdiscus toxicus; se acumulează în peștii de recif de corali, cum ar fi amberjack, grouper, wrasse și triggerfish, în special în piele, cap, viscere și icre. Toxina nu este distrusă prin gătit.

FDA – Food and Drug Administration

există, de asemenea, o varietate de medicamente cunoscute de a provoca înroșirea feței. Acestea includ:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. morfină)
AINS
medii de Contrast
prostaglandine D2, E
analogi de Encefalină
medicamente colinergice
catecolamine
bromocriptină
agenți chimioterapeutici
doze mari de metilprednisolon și alți steroizi sistemici, inclusiv injecții intraarticulare cu corticosteroizi
retragerea utilizării pe termen lung a steroizilor topici
antiemetice (de ex. alizapridă, metoclopramidă)
leuprolidă
acetat de ciproteronă
vancomicină (sindromul omului roșu)
rifampicină
peptidă legată de gena calcitoninei
hormonul care eliberează tirotropina
anestezice generale
terapia cu aur pentru afecțiuni reumatologice
retragerea cofeinei

următoarele medicamente, atunci când sunt combinate cu alcool, pot provoca înroșirea feței:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Opțiuni

tratamentul este adaptat la starea de bază. Pentru declanșatoarele exogene, evitarea agentului declanșator este cea mai utilă.

pentru pacienții cu hiperemie indusă de medicație, evitarea, atunci când este posibil, va îmbunătăți, de asemenea, înroșirea feței; cu toate acestea, ocazional, o modificare a formulării sau dozării medicamentului poate duce la ameliorarea simptomelor de înroșire a feței. În cazul niacinei, adăugarea aspirinei poate îmbunătăți dramatic simptomele. Unele episoade de înroșire asociate cu medicamente pot scădea în intensitate sau frecvență în timp.

în general, educația și consilierea pacienților sunt esențiale pentru stabilirea așteptărilor pacienților și pentru a-i ajuta să înțeleagă și să tolereze înroșirea feței.

abordare terapeutică optimă pentru această boală

terapia optimă pentru înroșirea feței variază, în funcție de etiologia sa. Tratamentul optim pentru fiecare tip de hiperemie cutanată tranzitorie este prezentat în tabelul I.

managementul pacientului

au fost sugerați și publicați mai mulți algoritmi pentru elaborarea diagnosticului pacientului care suferă de hiperemie cutanată tranzitorie. În esență, istoricul și examenul fizic sunt esențiale în elucidarea constatărilor care sugerează o tulburare de bază. Pentru pacienții la care diagnosticul nu este clar imediat după Istoricul inițial și examenul fizic, s-a recomandat ca pacienții să țină un jurnal timp de 2 săptămâni pentru a ajuta la identificarea posibilelor declanșatoare asociate episoadelor de înroșire a feței, precum și a oricăror simptome asociate.

dacă nu este sugerată nicio cauză sau diagnostic evident, s-a sugerat că evaluarea de screening ar trebui utilizată pentru a exclude cauzele comune sau grave. Aceasta poate include un număr complet de sânge; teste ale funcției hepatice; analiza urinei; urină de 24 de ore pentru acid 5-hidroxiindoleacetic (5-HIAA), metanefrine fracționate și metaboliți ai prostaglandinei D2; ser serotonină; triptază; și niveluri de histamină. Dacă diagnosticul rămâne evaziv în ciuda lucrărilor de mai sus, trebuie luate în considerare cauzele idiopatice, psihiatrice sau rare de înroșire a feței. În plus, trimiterea la specialiști endocrini, alergici sau psihiatrici poate fi justificată pentru evaluare și tratament suplimentar.

scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

există mai multe scenarii neobișnuite pentru înroșirea feței și justifică discuții suplimentare:

pacienții cu o varietate de boli neurologice pot dezvolta înroșirea feței. Înroșirea în aceste circumstanțe este adesea un rezultat al disfuncției autonome și dilatării vasculare. Deteriorarea nervului trigeminal poate duce la înroșirea feței cu durere însoțită, arsură sau amorțeală. Migrenele pot fi asociate cu înroșirea feței.

înroșirea feței poate apărea, de asemenea, în următoarele: Synromul Horner, cu înroșirea feței care apare pe partea neafectată; înroșirea auriculotemporală sau sindromul Frey, datorită regenerării anormale a fibrelor nervoase autonome după traumatisme la naștere sau alte traume faciale; epilepsie autonomă datorată eliberării sporadice de catecolamine; și hiperreflexie autonomă datorată tulburărilor măduvei spinării. Hipotensiunea ortostatică, sindromul Streeten și sindromul Arlequin sunt, de asemenea, asociate cu episoade de înroșire.

pacienții cu tulburări psihice, cum ar fi anxietatea sau tulburarea de panică, pot prezenta episoade de înroșire a feței. Aceste episoade sunt adesea însoțite de transpirație și alte simptome, cum ar fi palpitații, dureri în piept, dificultăți de respirație, sentimente de doom sau leșin. La pacienții care prezintă hiperemie cutanată tranzitorie inexplicabilă, trebuie excluse etiologiile organice înainte de a suspecta o origine exclusiv psihiatrică. Odată ce alte cauze au fost excluse, o trimitere la un psihiatru poate fi foarte utilă în determinarea cauzei care stă la baza, precum și în furnizarea de tratamente pentru starea psihiatrică.

Scombroid, un tip de otrăvire a peștilor cauzată de o acumulare de histamină în carnea peștilor răsfățați, are ca rezultat înroșirea severă, greață, vărsături, palpitații și prurit. Este ușor de confundat cu o reacție alergică sau anafilaxie. Odată ce histamina se acumulează în timpul procesului de dezghețare și deteriorare, aceasta nu este inactivată prin metode de gătit. Antihistaminicele sunt pilonul principal al tratamentului, iar episoadele severe pot necesita îngrijire de susținere sau evaluare de către personalul de urgență. Această afecțiune poate fi adevărata etiologie a presupusei alergii la fructe de mare a unor pacienți.

alte afecțiuni rareori asociate cu înroșirea feței includ următoarele: varianta lupus pernio a sarcoidului; boala cardiacă valvulară (tulburările valvei mitrale, în special, pot duce la o culoare malară albăstruie); polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, gamopatie monoclonală și sindrom de modificări ale pielii (POEMS); „sindromul de dumping” în urma intervenției chirurgicale bariatrice; deficit de androgeni la bărbați; leucemie granulocitară bazofilă; precum și alte tipuri de cancer.

sindromul Rovsing sau pacienții cu rinichi de potcoavă pot prezenta înroșirea feței, dureri abdominale și greață. Aceste simptome sunt ameliorate clasic prin poziționarea în antiflexie. Pacienții cu homocistinurie pot prezenta înroșirea feței într-o distribuție malară.

care sunt dovezile?

Izikson, L, English III, JC, Zirwas, J. „pacientul cu înroșire: diagnostic diferențial, lucru și tratament”. Sunt Acad Dermatol. vol. 55. 2006. PP. 193-208. (O revizuire extrem de amănunțită a abordării pacientului cu înroșirea feței, care include o discuție excelentă cu privire la diagnosticul diferențial, pregătirea și tratamentul diferitelor etiologii ale înroșirii.)

Heymann, WR. „Înroșirea feței, feocromocitomul și dermatologul”. Sunt Acad Dermatol. vol. 55. 2006. PP. 1055-7. (O discuție excelentă asupra pacientului cu înroșirea feței, cu atenție la o etiologie subiacentă a feocromocitomului. Se oferă o discuție aprofundată a genodermatozelor asociate cu înroșirea feței în acest context, precum și aberațiile genetice subiacente și examinarea adecvată pentru acești pacienți.)

Bains, SN, Hsieh, FH. „Abordări actuale ale diagnosticului și tratamentului mastocitozei sistemice”. Ann Alergie Astm Immunol. vol. 104. 2010. PP. 1-10. (O revizuire excelentă și actualizată a mastocitozei, inclusiv o discuție aprofundată a diferitelor prezentări ale acestei entități și orientările adecvate de lucru și tratament pentru pacienții cu diferite tipuri de mastocitoză.)

Jacobson, TA. „Un subiect” fierbinte „în managementul dislipidemiei –” cum să învingi o culoare”: optimizarea tolerabilității la niacină pentru a promova aderența la tratament pe termen lung și prevenirea bolilor coronariene”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. PP. 365-79. (O revizuire bună a înroșirii în stabilirea unor medicamente specifice, în special niacina, care este un medicament utilizat în mod obișnuit pentru tratarea dislipidemiei. O abordare practică pentru tratarea înroșirea feței, un efect secundar comun și adesea deranjant și potențial debilitante la acești pacienți.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. „reacție de spălare facială după ingestia de alcool în timpul tratamentului topic cu pimecrolimus și tacrolimus”. Dermatologie. vol. 218. 2009. PP. 71-2. (Un raport de caz și discuții despre acest fenomen, care poate apărea cu utilizarea unui medicament topic prescris în mod obișnuit, care economisește steroizi, utilizat în dermatologie.)

Gorman, CR, Alb, SW. „Dermatita rosaceiformă ca complicație a tratamentului dermatitei seboreice faciale cu 1% cremă pimecrolimus”. Arch Dermatol. vol. 141. 2005. PP. 1168 (Similar cu articolul de mai sus, oferă rapoarte de caz ale acestui fenomen observat.)

Yuraitis, m, Iacov, CI. „Toxina botulinică pentru tratamentul spălării feței”. Dermatol. Surg.vol. 30. 2004. PP. 102-4. (O aplicație interesantă, deși departe de a fi dovedită, a toxinei botulinice pentru tratamentul înroșirii. Până la apariția unor dovezi suplimentare sau până la efectuarea unor studii suplimentare, nu este clar că aceasta este o terapie adecvată pentru pacientul cu înroșirea feței.)

drepturi de autor 2017, 2013 sprijin decizional în medicină, LLC. Toate drepturile rezervate.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, aprobat sau plătit pentru conținutul furnizat de Decision Support in Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea și protejat de drepturi de autor de către DSM.