frontiere în endocrinologie

Introducere

conform mai multor studii, tumorile foliculare tiroidiene încapsulate fără dovezi histologice de carcinom pot metastaza (1-5); acestea sunt denumite adenoame metastazante (2). Tipurile de leziuni benigne care pot suferi metastaze îndepărtate includ gușă nodulară benignă, adenom folicular și tumoră tiroidiană foliculară oncocitară benignă (1-5). Într-un studiu anterior, 5 (0.17%) din 2975 noduli tiroidieni adenomatoși fără dovezi patologice de carcinom au prezentat metastaze la ganglionii limfatici sau la organele îndepărtate (1). Un alt raport a discutat despre un caz de metastaze cerebrale de la un nodul adenomatos tiroidian sau o tumoare foliculară tiroidiană încapsulată fără invazie capsulară și vasculară (3). Într-un raport recent de caz, anchetatorii au raportat un caz de metastaze osoase târzii de la o tumoare tiroidiană foliculară oncocitară aparent benignă (5). Acești cercetători au sugerat că nodulul tiroidian benign sau tumora foliculară încapsulată fără invazie capsulară și vasculară poate metastaza (1, 3-5). Cu toate acestea, nu există dovezi privind patogeneza metastazelor îndepărtate din aceste leziuni tiroidiene benigne. Pentru a ne concentra pe această problemă, prezentăm un caz al unui tip încapsulat de variantă foliculară a PTC (FVPTC) care a prezentat metastaze pulmonare și cerebrale îndepărtate și a fost inițial diagnosticat ca adenom folicular.

rapoarte de caz

în decembrie 2006, o femeie de 64 de ani cu o masă palpabilă pe partea dreaptă a gâtului a vizitat o clinică locală și a fost trimisă la spitalul nostru. Nu avea antecedente medicale anterioare sau factori de risc pentru malignitatea tiroidiană. Rezultatele testelor funcției tiroidiene au fost următoarele: T3, 164,7 ng/dL (interval normal, 80-200 ng/dL); T4 liber, 1,28 ng/dL (interval normal, 0,93–1,71 ng/dL); și hormon de stimulare a tiroidei, 1,02 mIU/L (interval normal, 0,27-4,20 mIU / l).

pentru a evalua nodulii tiroidieni, ultrasonografia tiroidiană (SUA) a fost efectuată de un radiolog cu 4 ani de experiență folosind un instrument cu ultrasunete de înaltă rezoluție (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, SUA) echipat cu o sondă liniară de 5-12 MHz. Tiroida SUA a prezentat un nodul tiroidian predominant solid cu caracteristici benigne ale SUA în lobul drept (figurile 1A,B). Acest nodul nu a prezentat caracteristici maligne din SUA, cum ar fi hipoechogenicitatea, marginile spiculate/microlobulate, microcalcificarea și orientarea non-paralelă (mai înaltă decât cea largă). În lobul stâng, au fost găsiți doi noduli tiroidieni solizi cu caracteristici similare din SUA. Pentru o evaluare ulterioară, s-a efectuat aspirația cu ac fin ghidată de SUA pentru cel mai mare nodul tiroidian din lobul drept. Citologia a relevat” atipie de semnificație nedeterminată ” (categoria III Bethesda). Pentru diagnosticul și tratamentul acestei leziuni, s-a efectuat o lobectomie dreaptă și o nodulectomie stângă. Pentru analiza histopatologică, tumora a fost diagnosticată ca un adenom folicular în lobul drept. În plus, două zone de hiperplazie nodulară au fost găsite în lobul stâng. Pacientul nu a urmat timp de 9 ani după operație, din cauza pierderii de urmărire. În această perioadă, pacientul a luat terapie de substituție cu tiroxină în clinica locală.

Figura 1. Sonogramele longitudinale la scară gri (a) și Doppler color (B) prezintă un nodul tiroidian predominant solid (săgeți, 5,5 cm în cel mai mare diametru) în lobul drept. Acest nodul prezintă caracteristici sonografice benigne, cum ar fi izoechogenicitatea, marginile netede, un halou hipoechoic, forma ovală și vascularitatea periferică. Pe baza analizei histopatologice după lobectomia dreaptă, nodulul tiroidian Drept a fost diagnosticat ca adenom folicular.

în octombrie 2015, ea a revizuit spitalul nostru cu tuse uscată și dispnee ușoară. O radiografie toracică ulterioară și tomografie computerizată (CT) au arătat mai mulți noduli pulmonari în ambii plămâni (figura 2a). Pentru o evaluare ulterioară, s-a efectuat un gât US, dar nu s-a observat nicio masă sau limfadenopatie în restul tiroidei stângi și în alte zone ale gâtului. A fost efectuată o biopsie cu ac transtoracică ghidată CT pentru nodulul pulmonar din lobul superior drept. Pentru țesutul biopsiat s-au efectuat colorarea hematoxilinei și eozinei și colorarea imunohistochimică pentru țesutul biopsiat. Masa pulmonară biopsiată a evidențiat celule tumorale foliculare modelate care au fost pozitive pentru tiroglobulină, factorul de transcripție tiroidiană-1 și HBME-1 (figurile 2b,C), iar analiza histopatologică a confirmat metastazele pulmonare din malignitatea tiroidiană. În acest timp, nivelul seric al tiroglobulinei a fost > 500 ng/mL.

Figura 2. Tomografia computerizată toracică (fereastra pulmonară) (A) prezintă noduli multipli, de dimensiuni variabile, în ambii plămâni. Tomografia computerizată ghidată transtoracic biopsia acului de bază a fost efectuată pentru nodulul pulmonar din lobul superior drept. Masa pulmonară biopsiată a fost compusă din celule cu un model folicular neregulat (pată de hematoxilină și eozină, 100) (b). Celulele foliculare prezintă mărirea nucleară, neregularitatea și canelurile (pata de hematoxilină și eozină, 400), care au fost pozitive pentru tiroglobulină, factorul de transcripție tiroidiană-1 și pata imunohistochimică hbme-1 (inserție) (C).

în noiembrie 2015, s-a efectuat o tomografie cerebrală neîmbunătățită la cererea pacientului și nu s-au găsit leziuni anormale în creier. În martie 2018, au fost efectuate radiografii toracice și CT de urmărire (figura 3a), iar nodulii pulmonari metastatici multipli au prezentat o creștere a intervalului în dimensiune și număr. În aceeași zi, pacientul a suferit CT gât pentru a exclude tumori maligne primare. Deși o masă a lobului parietal drept a fost identificată întâmplător în CT-ul gâtului (figura 3b), nu a fost efectuat un studiu de biopsie pentru masa lobului parietal drept.

Figura 3. Nodulii metastatici multipli din ambii plămâni au prezentat o creștere a intervalului în dimensiune și număr la CT toracic de urmărire (a). În aceeași zi, pacientul a suferit CT la nivelul gâtului și a fost detectată o masă eterogenă de creștere (săgeți) nou dezvoltată în lobul parietal drept (B). În reevaluarea unui specimen anterior de lobectomie dreaptă, masa tiroidiană dreaptă a fost compusă în întregime din foliculi de dimensiuni mici și mari și prezentată difuz cu caracteristici nucleare asemănătoare papilarului (pata de hematoxilină și eozină, 400), care au fost pozitive pentru colorarea imunohistochimică HBME – 1 (inset) (C). Se identifică un focar de invazie vasculară discretă cu celule tumorale acoperite cu endoteliu aderente la peretele vasului (pata de hematoxilină și eozină, 200) (d).

în aprilie 2018, au fost pregătite secțiuni de bloc de parafină în serie și mai profunde ale tumorii tiroidiene anterioare, iar un patolog a revizuit diapozitivele. Masa tiroidiană dreaptă a fost încapsulată și compusă în întregime din foliculi de dimensiuni mici și mari. Celulele foliculare au evidențiat caracteristici nucleare papilare și pozitive pentru pata imunohistochimică HBME-1. Un focar de invazie vasculară cu celule tumorale acoperite cu endoteliu aderente la peretele vasului a fost,de asemenea, identificat pe secțiunea serială a tumorii tiroidiene (figurile 3c, D). În cele din urmă, diagnosticul masei tiroidiene drepte a fost revizuit ca fvptc încapsulat, ceea ce a dus la metastaze pulmonare și cerebrale. Astfel, am planificat un tratament care a inclus radiații externe și ablația iodului radioactiv după finalizarea tiroidectomiei. Cu toate acestea, pacientul a refuzat aceste tratamente, deoarece nu a putut accepta schimbarea rezultatelor diagnosticului. În prezent, nu este disponibilă urmărirea pacientului.

discuție

în literatura de specialitate, mulți noduli tiroidieni diagnosticați anterior ca adenom folicular au fost etichetați ca FVPTC încapsulat neinvaziv din cauza lipsei de acord cu privire la criteriile minime de modificare nucleară necesare pentru diagnosticarea PTC (6, 7). Este probabil ca zonele de microinvazie să nu fi fost incluse în secțiunile histologice examinate din cauza limitărilor în prelevarea de probe tumorale histopatologice (3-5). În plus, ar trebui luată în considerare noua terminologie propusă, „neoplasm tiroidian folicular neinvaziv cu caracteristici nucleare asemănătoare papilarelor” (NIFTP), care are caracteristici histopatologice cheie (6). În plus, variabilitatea interobserver considerabilă poate fi implicată în diagnosticul FVPTC (7). Conform unui studiu recent, diagnosticul de niftp / fvptc încapsulat cu invazie ar trebui făcut pe baza unei revizuiri atente și extinse a interfeței capsulei tumorale pentru a exclude invazia minimă, cum ar fi abordarea utilizată anterior pentru a diagnostica adenomul folicular încapsulat/carcinomul folicular (6).

în cazul nostru, FVPTC nu a prezentat descoperiri maligne din SUA. Examenul histopatologic a arătat că tumora a fost încapsulată de o capsulă fibroasă groasă, iar acest lucru ar fi putut corespunde marginii netede cu un halou hipoechoic asupra noastră. Cu toate acestea, examinările din SUA pot fi limitate la evaluarea adenoamelor foliculare, a carcinomului tiroidian folicular și a FVPTC, deoarece aceste tumori tind să nu prezinte descoperiri maligne din SUA, spre deosebire de PTC clasic (8). În special, adenomul tiroidian folicular și carcinomul ar putea fi diferențiate numai pe baza histopatologiei (6).

concluzii

am experimentat un caz de fvptc încapsulat cu metastaze neașteptate la plămâni și creier la 9 ani după operația tiroidiană pentru a îndepărta o masă care a fost inițial diagnosticată ca adenom folicular după operație. Pe baza constatărilor noastre, poate fi necesară o analiză histopatologică suplimentară cu observarea atentă a cazurilor diagnosticate inițial ca tumori tiroidiene benigne. În plus, poate fi necesară conștientizarea caracteristicilor imagistice și a constatărilor histopatologice ale NIFTP pentru a gestiona în mod corespunzător NIFTP.

declarație de disponibilitate a datelor

datele brute care susțin concluziile acestui manuscris vor fi puse la dispoziția autorilor, fără rezerve nejustificate, oricărui cercetător calificat.

declarație de etică

acest studiu a fost aprobat de Comitetul de evaluare instituțională al Spitalului Busan Paik (IRB-18-0137), care a renunțat la necesitatea consimțământului informat al pacientului din cauza pierderii urmăririi pacientului și a investigației retrospective care implică utilizarea datelor anonimizate ale pacientului. Toate procedurile efectuate în acest studiu care implică participanți umani au fost în conformitate cu standardele etice ale Comitetului instituțional și/sau național de cercetare și cu declarația de la Helsinki din 1964 și modificările ulterioare sau standardele etice comparabile.

contribuțiile autorului

YL și DK au scris manuscrisul. Toți autorii enumerați au adus o contribuție substanțială, directă și intelectuală la lucrare și au aprobat-o pentru publicare.

Conflict de interese

autorii declară că cercetarea a fost realizată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.