anatomia
BP, conform textelor de anatomie, este format din cinci componente: (1) Cinci rădăcini, (2) trei trunchiuri, (3) șase diviziuni, (4) trei corzi și (5) mai mulți nervi terminali78 (Fig. 55-1). În ciuda acestei descrieri stereotipe, prima și a cincea componentă sunt controversate sau confuze.78,80 o descriere a fiecăruia dintre acestea urmează, începând cu cea mai apropiată.
primele componente sunt „rădăcinile” C5 până la T1 sau „rădăcinile plexului brahial.”Anatomiștii și majoritatea clinicienilor nu sunt de acord cu privire la amploarea acestor structuri. Pentru anatomiști, „rădăcinile” constau exclusiv din Rami ventrali (VR), care se formează atunci când nervii spinali amestecați ies din foramina intervertebrală și se termină ca VR și Rami dorsali.78 astfel, pentru ei BP este strict extraforaminal. În schimb, majoritatea clinicienilor își imaginează BP cuprinzând nu numai VR, ci și C5 prin T1 ventral și dorsal rădăcini primare (care decurg din măduva spinării) și nervii spinali amestecați (formați atunci când rădăcinile primare fuzionează). În consecință, rădăcinile lor sunt mai extinse, iar BP are și componente ale canalului intraspinal și foraminei intervertebrale. Folosind acest construct, avulsiile rădăcinii sunt plexopatii brahiale, la fel ca și leziunile trunchiului și cordonului.8,35 în orice caz, este evident că termenul rădăcini, așa cum se găsește atât în textele anatomice, cât și în rapoartele clinice, este anatomic inexact, deoarece rădăcinile reale—rădăcinile primare ventrale și dorsale—sunt situate exclusiv în canalul intraspinal, unde leagă măduva spinării și nervii spinali amestecați. Porțiunile extraforaminale ale” rădăcinilor ” sau VR sunt situate între mușchii scaleni anteriori și mijlocii, adânc până la sternocleidomastoid. La scurt timp după originea lor, VR primesc fibre nervoase simpatice postganglionare, prin intermediul comunicanților rami gri, din lanțul simpatic cervical—în mod specific, ganglionii cervicali mijlocii și stelați. (Aceasta din urmă este o fuziune a ganglionilor cervicali inferiori și a primului toracic.) Aceste fibre postganglionare provin din segmentele T3 (sau T4) până la T6 ale măduvei spinării și, după traversarea BP și ulterior a nervilor periferici, furnizează glandele sudoripare, mușchii piloerectori și arteriolele din membrul superior. În plus, (C8), T1 și T2 VR trimit fibre simpatice preganglionice, prin intermediul comunicanților rami albi, către ganglionul stelat. După intrarea în ea, acestea trec rostral în lanțul simpatic către ganglionul cervical superior, unde se sinapsează cu neuronii postganglionari care alimentează glandele sudoripare și arterele capului, mușchiul tarsal superior al pleoapei și mușchiul dilatator al pupilei.29,57,83 ramurile motorii care decurg din VR includ (1) nervul frenic accesoriu (la diafragmă), o ramură la subclavius și nervul scapular dorsal (la romboide), toate de la ramusul ventral C5 singur; (2) toracicul lung sau nervul până la serratus anterior, de la C5-C7 VR; și (3) ramuri la scalenes și longus coli, de la C5-C8 VR.78
a doua componentă sunt cele trei trunchiuri, care încep de la marginea laterală a mușchilor scaleni. C5 și C6 VR fuzionează pentru a forma trunchiul superior, C7 ventral ramus continuă ca trunchiul Mijlociu, iar C8 și T1 VR se unesc pentru a forma trunchiul inferior. Trunchiurile sunt situate în porțiunea anteroinferior a triunghiului posterior al gâtului. Porțiuni din ele sunt relativ superficiale. Trunchiul inferior este, de asemenea, învecinat cu artera subclaviană și vârful plămânului. Din trunchiul superior apare nervul suprascapular care inervează mușchii spinati (infraspinatus și supraspinatus). Nici o ramură nu provine din trunchiurile medii sau inferioare.78
cele trei componente sunt cele șase diviziuni, care rezultă atunci când fiecare trunchi se împarte într-o diviziune anterioară și una posterioară. Diviziunile sunt situate între prima coastă toracică și claviculă (midportion). Deși nu apar ramuri din ele, ele sunt importante din două motive. În primul rând, la acest nivel BP suferă o reorganizare internă fundamentală: Fibrele motorii care vor furniza extensorul și mușchii flexori ai umărului și membrelor superioare se separă unul de celălalt. În al doilea rând, deoarece clavicula acoperă diviziunile ori de câte ori membrul superior este lateral, BP poate fi considerat ca două regiuni separate: supraclavicular și infraclavicular. (Acordat, ar fi mai logic să ne referim la aceste două regiuni ca fiind supradivizionale și infradivizionale.) Această segmentare este valoroasă din punct de vedere clinic (vezi mai târziu).78,80
a patra componentă sunt cablurile. Diviziunile anterioare care derivă din trunchiurile superioare și mijlocii se unesc pentru a forma cordonul lateral, cel care apare din trunchiul inferior continuă ca cordonul medial și toate cele trei diviziuni posterioare fuzionează pentru a forma cordonul posterior. Cablurile, cele mai lungi componente ale BP, sunt numite pentru relația lor cu cel de-al doilea segment al arterei axilare, la care se desfășoară paralel. Acestea se află în axila proximală și dau naștere nervilor majori ai membrelor și unora dintre nervii cutanați: din cordonul lateral, nervii pectorali laterali și musculocutanați și capul lateral al nervului median; din cordonul medial, pectoral medial, cutanat brahial medial, cutanat antebrachial medial (MAC) și nervii ulnari și capul medial al nervului median; și din cordonul posterior, nervii subclavieni, toracodorsali, axilari și radiali.78,80
a cincea și ultima componentă sunt nervii terminali. Două aspecte ale acestora sunt confuze în textele de anatomie. În primul rând, nu există un consens cu privire la numărul lor. Toți sunt de acord că nervii mediani, ulnari și radiali merită această denumire; unii includ și axilarul, musculocutanatul sau ambele. În acest capitol, toate cele cinci sunt considerate „nervii terminali.”În al doilea rând, întinderea lor distală exactă nu este niciodată menționată; adică unde se termină și încep porțiunile cele mai proximale ale trunchiurilor nervoase majore? Acestea sunt limite arbitrare, deoarece nu există linii de divizare anatomice. Printre anatomiști și clinicieni, se pare că un singur chirurg a abordat această problemă și chiar definiția sa este imprecisă: acele porțiuni ale nervilor periferici” la originea lor și la câțiva centimetri mai jos ” sunt nervii terminali (adică sunt a cincea componentă a BP).78 în scopuri practice, deteriorarea oricăreia dintre acestea care apare în axilă este probabil clasificată în mod legitim ca leziune BP.
anomaliile majore ale anatomiei BP sunt relativ rare. Anomalia cea mai frecvent menționată se referă la originile rădăcinii fibrelor BP. Uneori, acestea sunt deplasate rostral sau caudal de o rădăcină, de exemplu, o contribuție majoră din C4 și niciuna din T1 (Plex pre-fix) sau o contribuție majoră din T2 cu niciuna din C5 (Plex post-fix). Alteori, originile rădăcinii par să se extindă, mai degrabă decât să se schimbe, prin faptul că contribuie atât rădăcinile C4, cât și T1. Mai distal, cordoanele mediale și laterale se pot contopi într-un singur cordon anterior sau diviziunea anterioară a C7 poate furniza cordonul medial, precum și cel lateral.3,84 importanța acestor anomalii diferite este neclară, în special pentru că, în general, nu au niciun efect asupra inervației segmentare a ramurilor BP. Mai mult, cât de comune sunt acestea este discutabil. Deși un anatomist a raportat că 62% din 175 BPs pe care le-a examinat conțineau unele fibre din C4 (adică au fost pre-fixate), un chirurg BP a observat astfel de anomalii radiculare la doar 2% din 655 de pacienți operați.78
alimentarea vasculară a BP este asigurată de artera subclaviană și ramurile acesteia. Elementele supraclaviculare sunt furnizate după cum urmează: (1) rădăcini—vertebrale, tiroidiene inferioare, cervicale profunde, intercostale superioare și arterele cervicale costale; și (2) trunchiuri—arterele scapulare cervicale transversale, suprascapulare, subclaviene și dorsale. Elementele infraclaviculare sunt furnizate de (1) corzile mediale și laterale—arterele axilare și toracoacromiale; (2) cordonul posterior—arterele axilare și subscapulare; și (3) nervii terminali—mai multe artere periferice.78,84