Identificarea și gestionarea tipului III Endoleak după EVAR

repararea anevrismului Endovascular (EVAR) a câștigat o largă acceptare ca metodă preferată de tratament pentru anevrismele abdominale infraroșii. Este asociat cu rate mai mici de mortalitate și morbiditate de 30 de zile, precum și cu o descărcare mai rapidă.1-5 cu toate acestea, EVAR este, de asemenea, asociat cu rate mai mari de reintervenție în comparație cu reparația deschisă, iar endoleaks sunt cele mai frecvente indicații.1

Endoleak este definit ca o perfuzie arterială persistentă a sacului anevrism după tratamentul endovascular și a fost clasificat în patru tipuri de White și colab.6 Cea mai modernă definiție a endoleak-ului de tip III se găsește în standardele de raportare, care o descriu ca scurgeri între componentele endogrefei sau perturbări ale țesăturii.7 endoleak de tip III include două subtipuri. Tipul IIIa endoleak este descris ca o deconectare între corpul principal și membrul contralateral, dar se poate datora și deconectării membrului iliac de extensia distală ipsilaterală sau a unei manșete proximale de corpul principal al endogrefei. Tipul IIIb include perturbarea țesutului endogrefei, cum ar fi rupturile țesutului și fracturile stentului, și este subdivizat în continuare în găuri > 2 mm sau < 2 mm. Mecanismul de bază al defectelor țesăturii este încă dezbătut și poate include procese care apar în timpul procedurii inițiale în care țesătura este deteriorată de vârful unui stent deplasat prin angularea severă a gâtului sau prin frecare prin arterele iliace puternic calcificate, sinuoase. O altă cauză potențială a defectelor de țesătură legate intraoperator ar putea fi presiunea excesivă în timpul balonului.8 este probabil ca, pe măsură ce durabilitatea EVAR se îmbunătățește, să apară un alt defect de țesătură foarte târziu bazat pe degenerarea biologică, similar cu grefele protetice deschise mai vechi.

endoleaks de tip III timpuriu sunt vizualizate în timpul angiografiei de finalizare în sala de operație. În schimb, endoleaks de tip III târziu se pot dezvolta luni până la ani mai târziu, cu un interval mediu de timp de 5,6 ani (Interval, 1-13, 2 ani) între procedura indexului și diagnostic și tratament.9 cele mai multe sunt asimptomatice, dar aproximativ 10% dintre pacienți vor prezenta simptome clinice ale unei rupturi.9 deconectarea este de obicei legată de suprapunerea insuficientă între componentele grefei stentului, dar s-a emis ipoteza că tipurile tardive pot apărea și din cauza modificărilor conformaționale ale sacului anevrism, migrației endogrefei sau dilatării siturilor de atașare aortică și iliacă. Deplasarea endogrefei rezultată este mai răspândită cu anevrisme mai mari și este asociată cu o incidență crescută a endoleaks de tip IIIa și de tip I.9,10 de fapt, designul modular al grefelor a apărut, în parte, pentru a găzdui această mișcare intercomponentă, iar practicienii timpurii au observat că suprapunerea mai mare a permis cazarea dispozitivului într-un sac aortic în schimbare, fără a pune tensiune nejustificată pe sigiliul proximal și distal.

incidența endoleak de tip III, așa cum este descrisă în studii randomizate controlate,incluzând studiul EVAR 11 și studiul OVER trial4 sau în registre prospective precum Registrul EUROSTAR, 5 variază între 3% și 4,5% și include diferite tipuri de implanturi endogrefe. A existat o incidență relativ ridicată a endoleaks de tip III timpuriu și târziu în endogrefe de prima și a doua generație (în principal dispozitive Stentor sau Vanguard). Incidența a variat de la 8% la 12%, probabil din cauza suprapunerii mici recomandate pentru stenturile multicomponente timpurii, precum și o înțelegere lentă a importanței aplicării țesăturii pe stent. Cu toate acestea, folosind endogrefe disponibile în prezent, incidența endoleaks de tip III poate fi redusă la 1%, ținând cont de faptul că perioada de urmărire cu aceste tipuri de endogrefe este mai scurtă.11 endoleak de tip III este o complicație rară care a fost descrisă mai ales în rapoarte de caz sau serii de cazuri mici. O revizuire recentă a literaturii a dezvăluit 12 publicații, inclusiv 62 de endoleaks de tip III. Endoleak de tip IIIa a fost cauza principală în 22 din cele 62 (35,5%) cazuri, iar endoleak de tip IIIb a fost prezent în 16 (25,8%) cazuri.12

deși sunt rare, endoleaks de tip III ar trebui considerate grave, deoarece duc la fluxul de sânge în anevrism, care represurizează sacul și poate duce la ruptura aortică secundară. Acestea sunt, de asemenea, asociate cu un risc de aproape nouă ori mai mare de ruptură aortică, subliniind necesitatea reparării precoce după diagnosticarea imagistică.13

diagnosticare

în cele mai recomandate protocoale de supraveghere, urmărirea pe termen lung după EVAR se efectuează cu ultrasunete duplex de supraveghere anuală. La scanările de supraveghere, endoleaks sunt definite mai întâi cu sau fără o creștere a dimensiunii sacului anevrism. CTA este următorul pas de diagnosticare pentru a defini cu exactitate tipul de endoleak și pentru a confirma separarea potențială a componentelor endogreftului. Când avem de-a face cu forme mai subtile, cum ar fi pierderea minoră de suprapunere sau un endoleak de tip IIIb, poate fi dificil să detectăm originea endoleak-ului, chiar și pe CTA. Adăugarea ultrasonografiei îmbunătățite cu contrast și a radiografiei abdominale simple poate fi utilă în analiza ulterioară a originii endoleak. Aceste două modalități, în combinație, pot fi o alternativă pentru CTA pentru a menține sarcina de contrast la minimum la pacienții cu insuficiență renală.14 endoleaks de tip IIIb sunt deosebit de dificil de diagnosticat. În studiul realizat de Pini și colab., cinci din cele șase cazuri au fost identificate prin angiografie digitală de scădere, fie preoperator, fie în timpul procedurii.15 alte rapoarte de caz descriu, de asemenea, dificultatea de a face diagnosticul corect, deoarece este adesea interpretat greșit ca un endoleak de tip I sau endotensie, cu identificarea unei rupturi structurale sau a unei fracturi de stent numai în timpul conversiei chirurgicale.16

MANAGEMENT

o bună planificare preoperatorie și evaluarea intraoperatorie a suprapunerii componentelor după plasarea stentului ajută la prevenirea endoleaksului de tip III timpuriu. Cu toate acestea, dacă sunt vizualizate în timpul angiografiei de finalizare, scurgerile timpurii pot fi tratate cu baloane suplimentare sau cu un stent suplimentar pentru a obține o suprapunere mai bună. Plasarea unui al doilea stent de punte acoperit are avantajul dublu de a asigura o posibilă conexiune dubioasă și de a înlătura posibilele lacrimi de țesătură.

în endoleaks de tip III târziu, repararea endovasculară este adesea metoda primară de tratament. Aceasta implică plasarea unui stent acoperit peste decalajul dintre componentele endogrefe originale sau peste perturbarea Tesatura. Principala provocare tehnică este canularea celei de-a doua componente, care poate fi dificilă din cauza tortuozității și poate duce la deplasarea și distanța semnificativă între corpul principal și membrul separat. Dacă canularea retrogradă din zona inghinală eșuează, o a doua încercare poate fi efectuată cu o abordare brahială. Un ghidaj este avansat printr-un cateter de ghidare părinte prin poarta în sac. Firul poate fi recuperat cu succes folosind un dispozitiv de prindere din zona inghinală, după care firul poate fi schimbat cu un fir rigid și o nouă grefă de membre iliace poate fi desfășurată pentru a lega componentele de separare. Trebuie avut grijă să se asigure că firul nu a trecut între interstițiile stenturilor nici uneia dintre componente, ceea ce ar face dificilă plasarea unui stent. Alte opțiuni sunt de a implementa o nouă grefă de stent bifurcat, relinând astfel întregul dispozitiv existent sau de a folosi un dispozitiv aorto-uni-iliac cu un crossover femural-femural atunci când corpul principal existent este prea scurt. Aceste opțiuni pot fi deosebit de utile atunci când ruperea țesăturii este prea aproape de deviatorul de flux, când locația exactă a unei rupturi este dificil de stabilit sau atunci când se ocupă de separări multiple ale componentelor.

repararea separării componentelor între corpul principal și o manșetă de extensie aortică poate fi mai complexă. Cea mai simplă opțiune este de a implementa o nouă manșetă de extensie pentru a reduce decalajul; cu toate acestea, lungimea scurtă a manșetelor aortice face dificilă obținerea unei sigilări adecvate. Endoleaks recurente de tip III târziu au fost observate după o simplă relinare a manșetei, ceea ce face ca această tehnică să fie predispusă la separarea ulterioară și la endoleakul recurent de tip III. Maleux et al descriu o rată de recurență de 25% după salvarea endovasculară inițială. Acestea au apărut în principal în endogrefe de prima și a doua generație, iar cauza principală a fost lacrimile de țesătură (80%).9 deși opțiunile endovasculare sunt minim invazive în comparație cu reparația deschisă, pot apărea evenimente adverse grave. Au fost descrise ischemia acută a membrelor, ischemia intestinală și sângerarea retroperitoneală.9,12

într-un raport al Eng și colab, repararea endovasculară a fost prima linie de tratament la 68% dintre pacienți, urmată de repararea chirurgicală deschisă la 10% și procedurile hibride la 18%.17 conversia chirurgicală deschisă este indicată atunci când reparația endovasculară nu pare fezabilă sau pacientul prezintă o fistulă aortoduodenală sau aortocavală. O altă indicație este dacă sacul continuă să se extindă, în ciuda răsturnării membrelor iliace și a excluderii altor endoleaks. A nu interveni poate fi o opțiune numai dacă pacientul nu este apt pentru nicio intervenție sau dacă pacientul refuză tratamentul invaziv. Endoleaks combinate sunt o complicație foarte rară după EVAR. În aceste cazuri, opțiunile de tratament sunt solicitante din punct de vedere tehnic și poate fi necesară o combinație de proceduri chirurgicale endovasculare și deschise.

concluzie

Endoleaks de tip III pot apărea devreme și târziu în durata de viață a unui stent pentru o varietate de motive diferite. Există două subtipuri: Tipul IIIa este o separare a componentelor, în timp ce tipul IIIb este o perturbare a țesăturii. Deși este o complicație rară în grefele de stent de generația a treia, endoleaks de tip III trebuie văzute ca o urgență, deoarece duc la represurizarea sacului anevrism și la un risc de nouă ori mai mare de Ruptură secundară. CTA este încă considerată cea mai bună modalitate de diagnosticare, iar tratamentul endovascular este prima alegere a tratamentului. Este important să fim conștienți de faptul că 25% din endoleaks de tip III vor reapărea, iar urmărirea pe termen lung este primordială.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; pentru Anchetatorii procesului EVAR. Repararea endovasculară versus deschisă a anevrismului aortic abdominal în urmărirea de 15 ani a studiului de reparare a anevrismului endovascular din Marea Britanie 1 (studiul EVAR 1): Un studiu randomizat controlat. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ‘ Malley AJ și colab. Rezultatele pe termen lung ale anevrismului aortic abdominal în populația Medicare. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, De Jong se, Prinssen M, și colab; în numele Grupului de studiu olandez randomizat Endovascular anevrism Management (vis). Rezultate de doi ani după repararea convențională sau endovasculară a anevrismelor aortice abdominale. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z și colab; pentru grupul de studiu cooperativ OVER Veterans Affairs. Predictorii și rezultatele endoleaks în Afacerile Veteranilor deschis față de repararea endovasculară (peste) studiu de anevrisme aortice abdominale. J Vasc Surg. 2015; 62:1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; pentru colaboratorii EUROSTAR. Intervenții secundare după repararea anevrismului aortic abdominal endovascular folosind endogrefe curente. Un raport EUROSTAR. J Vasc Surg. 2006;43:896-902.

6. Alb GH, mai J, Waugh RC, și colab. Tipul II și tipul IV endoleak: spre o definiție completă a fluxului sanguin în sac după repararea endoluminală AAA. J Endovasc Surg. 1998; 5: 305-309.

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL și colab. Standarde de raportare pentru repararea anevrismului aortic endovascular. J Vasc Surg. 2002; 35: 1048-1060.

8. van der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. Endoleak de tip III cauzat de ruperea țesăturii unei Endogrefe Zenith după modelarea balonului de joasă presiune. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A și colab. Incidența, etiologia și gestionarea endoleak-ului de tip III după repararea aortei endovasculare. J Vasc Surg. 2017; 66:1056-1064.

10. Chirurgia vasculară a lui Cronenwett J. Rutherford. Ediția a 7-a. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, Ellozy SH și colab. Impactul evoluției grefei de stent asupra rezultatelor reparării anevrismului aortic abdominal endovascular. J Vasc Surg. 2014; 59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, și colab. Endoleaks combinate de tip III și tip II după repararea anevrismului endovascular: prezentarea a 2 cazuri și o revizuire a literaturii . Ann Vasc Surg.

13. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P și colab. Incidența și factorii de risc ai rupturii tardive, conversiei și decesului după repararea endovasculară a anevrismelor aortice infraroșii: experiența EUROSTAR. Colaboratori europeni pe tehnici de stent / grefă pentru repararea anevrismului aortic. J Vasc Surg. 2000; 32:739-749.

14. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, și colab. Revizuirea sistematică și meta-analiza ultrasonografiei duplex, ultrasonografia îmbunătățită prin contrast sau tomografia computerizată pentru supraveghere după repararea anevrismului endovascular. Br J Surg. 2012; 99:1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, și colab. Provocarea de diagnostic și tratament a endoleaks de tip IIIb. Cazuri J Vasc Surg. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T și colab. Nonvisualized tip III endoleak deghizat ca endotension: un raport de caz. Ann Vasc Surg. 2015; 29:595.e15-17.

17. Eng ML, Brewer MB, Rowe VL, Weaver FA. Opțiuni de tratament pentru endoleaks de tip III târziu după repararea anevrismului endovascular. Ann Vasc Surg. 2015; 29:594.e5-9.