când vine vorba de pacienții vârstnici, o frecvență cardiacă lentă poate fi normală—sau riscantă. Ratele de până la 40 de bătăi/minut pot fi normale și pur și simplu rezultă dintr-un răspuns scăzut la stimularea epinefrinei sau beta-adrenergică. Sau astfel de rate lente pot rezulta dintr-o aritmie periculoasă. Cheia pentru a determina rapid dacă ritmul cardiac lent al pacientului în vârstă este inofensiv sau periculos este ascultarea primului sunet cardiac (S1).
înțelegerea S1
când auziți S1, ascultați sunetul valvelor mitrale și tricuspide care se închid. Pentru a auzi cel mai bine S1, ascultați fie la al patrulea spațiu intercostal din stânga sternului (marginea sternală laterală stângă), fie la al cincilea spațiu intercostal de la linia midclaviculară (vârful). Deoarece S1 este un sunet de înaltă frecvență, îl veți auzi cel mai bine apăsând ferm diafragma stetoscopului pe pieptul pacientului.
intensitatea S1 variază în funcție de forma și grosimea peretelui toracic. Este tare peste un piept subțire și moale peste un piept de butoi. Pozițiile valvelor mitrale și tricuspide înainte de a începe să se închidă modifică și intensitatea S1. Aceste poziții înainte de închidere depind de lungimea intervalului PR înainte de complexul QRS. Cu un interval scurt de PR, supapele larg deschise se închid brusc, provocând un S1 puternic. Cu un interval lung de PR, supapele deschise durează mai mult timp pentru a pluti închise, rezultând un S1 moale. Astfel, cu cât intervalul PR este mai scurt, cu atât S1 este mai puternic; și cu cât intervalul PR este mai lung, cu atât S1 este mai moale.
recunoașterea ritmului sinusal normal
când ascultați inima unui pacient cu ritm sinusal normal, auziți un S1 care este la fel de puternic cu fiecare bătaie. Ritmul cardiac este cuprins între 60 și 100 de bătăi/minut, iar ritmul este regulat. Pe un ECG, intervalul PR este normal-între 0,12 și 0,20 secunde. O undă P apare înaintea fiecărui complex QRS, iar complexele QRS sunt înguste (< 0,12 secunde). Știind acest lucru, puteți estima lungimea intervalului PR fără a citi o electrocardiogramă (ECG).
identificarea bradicardiei sinusale
când ascultați inima unui pacient cu bradicardie sinusală, auziți un S1 care este la fel de puternic cu fiecare bătaie—la fel cum faceți cu ritmul sinusal normal. Ritmul cardiac este cuprins între 40 și 60 de bătăi/minut. Ritmul este de obicei regulat, dar poate deveni neregulat la ritmul cardiac mai lent.
pe un ECG, intervalul PR este normal—între 0,12 și 0,20 secunde. Impulsul electric provine de la nodul sinusal, astfel încât o undă P apare înaintea fiecărui complex QRS. Complexele QRS sunt înguste (< 0,12 secunde). (A Se Vedea Compararea ECG.) Frecvente în rândul vârstnicilor, bradicardia sinusală poate apărea în timpul somnului și cu durere severă, infarct miocardic cu perete inferior și medicamente precum digitalis și beta-blocante.
pacienții vârstnici cu inimă sănătoasă tolerează bine ritmul cardiac lent. Cu toate acestea, este posibil ca cei cu boli cardiace severe să nu poată compensa o rată lentă, ceea ce duce la scăderea debitului cardiac. Cu excepția cazului în care pacientul prezintă semne și simptome de perfuzie slabă, observarea este singura intervenție. Dacă pacientul prezintă semne și simptome de perfuzie slabă—stare mentală alterată acută, durere toracică continuă, hipotensiune arterială sau alte semne de șoc—va avea nevoie de un stimulator cardiac. Înainte ca pacientul să primească o stimulare eficientă, pot fi prescrise 0,5 mg de atropină I. V. Această doză poate fi repetată până la o doză totală de 3 mg. Sau 2 până la 10 mcg/minut de epinefrină I. V. sau 2 până la 10 mcg/kg/minut de dopamină I. V. pot fi prescrise.
identificarea bloc cardiac complet
când ascultați inima unui pacient în vârstă cu bloc cardiac complet (bloc atrioventricular de gradul trei), auziți un S1 al cărui volum se modifică cu fiecare bătaie. Poate fi moale, intermediar sau tare. Ritmul cardiac este cuprins între 20 și 40 de bătăi/minut, iar ritmul este regulat, dar lent.
pe ECG, nu există nicio relație între undele P și complexele QRS. Astfel, intervalul PR variază, determinând variația intensității S1. Într-un bloc cardiac complet, nu există nici o conducere între atrii și ventricule. Sub controlul stimulatoarelor cardiace separate, atriile și ventriculele funcționează independent unul de celălalt. Atria rămâne în ritm sinusal, astfel încât undele P apar la o rată de 60 până la 100 de bătăi/minut. Ventriculele mențin de obicei o rată de 20 până la 40 de bătăi/minut, iar complexele QRS largi apar pe ECG.
la vârstnici, blocarea completă a inimii rezultă de obicei din boli de inimă sau toxicitate medicamentoasă. De asemenea, poate rezulta dintr-o leziune a sistemului de conducere electrică în timpul operației cardiace. Blocarea completă a inimii poate fi o urgență medicală, cu semne și simptome severe de perfuzie slabă, șoc și un risc grav de stop cardiac. Un pacient cu perfuzie slabă va necesita un stimulator cardiac.
Listen
Data viitoare când detectați o frecvență cardiacă lentă la un pacient în vârstă, rețineți că nu aveți nevoie de un ECG pentru a investiga mai departe. O evaluare a sunetului calificat al pacientului S1 vă poate spune dacă are un tip inofensiv de bradicardie sinusală sau un bloc cardiac complet periculos.
referințe selectate
Cheitlin MD. Fiziologia cardiovasculară—modificări odată cu îmbătrânirea. Sunt J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Inima sună și murmură pe toată durata vieții. A 4-a ed. St. Louis: C. V. Mosby; 2003.
2005 liniile directoare ale Asociației Americane a inimii pentru resuscitarea cardiopulmonară și îngrijirea cardiovasculară de urgență. Circulație. 2005; 112 (supl I): IV 67-69.
Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R este un analist de cercetare a informațiilor clinice pentru Departamentul de Medicină, cercetare și educație, Inc., în Youngstown, Ohio.