chisturile pancreatice reprezintă o entitate mică, dar din ce în ce mai detectată, a anomaliilor pancreatice. Aproximativ 70% din leziunile chistice pancreatice sunt descoperite întâmplător. Cele mai frecvent întâlnite chisturi pancreatice neoplazice includ neoplasmul mucinos papilar intraductal (IPMN), cystadenomul seros (SCA), neoplasmul chistic mucinos cu stroma ovariană (MCN) și neoplasmul epitelial pseudopapilar solid. IPMN este subdivizat în continuare în conductă ramificată (BD), conductă principală și forme combinate. Împreună, acestea constituie 90% din tumorile pancreatice premaligne, în primul rând chistice. În schimb, pseudocistul, chistul epitelial adevărat, chistul limfoepitelial și chistul mucinos non-neoplazic nu au potențial malign.
malignitatea apare numai în chisturile mucinoase. SCA este considerată o leziune nonmalignă, iar tumorile seroase maligne raportate în literatură nu au fost găsite pentru a îndeplini criteriile OMS pentru SCN. IPMN poate progresa de la grade inferioare la superioare de displazie și, în cele din urmă, adenocarcinom ductal pancreatic (PDAC). IPMNs care implică conducta principală au o rată de malignitate mai mare decât cele din ramuri, riscul de malignitate estimat a fi de 62%; riscul de malignitate al MCNs este mai mic de 15%. Alte leziuni chistice mai rare, cum ar fi neoplasmul epitelial pseudopapilar solid și tumora neuroendocrină pancreatică chistică (cPNET), tind să conțină caracteristici care sugerează un diagnostic specific, ducând de obicei la îndepărtarea chirurgicală.
pentru a studia frecvența chisturilor pancreatice accidentale la indivizi asimptomatici, Kromrey a efectuat un examen de colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică (MRCP) la 1077 de participanți înrolați într-un studiu de cohortă bazat pe populație. Din grupul inițial, 676 de persoane au fost supuse unui examen repetat 5 ani mai târziu. La momentul examenului inițial, 49% aveau cel puțin un chist de 2 mm în diametru. Incidența chisturilor noi în perioada de urmărire a fost de 2,6% pe an. Prezența chistului a fost puternic legată de vârstă; până la vârsta de 75 de ani, 75% dintre participanți au avut unul sau mai multe chisturi. Discriminarea dintre chisturile pancreatice benigne și premaligne sau maligne este de mare importanță pentru a evita procedurile inutile, cum ar fi examinările radiologice de urmărire sau rezecția chirurgicală.
neoplasm chistic mucinos cu stroma ovariană (MCN)
MCN sunt frecvente la femeile de vârstă mijlocie, sunt de obicei bine definite și sunt predominant în coada pancreasului (>90%). Comparativ cu Tumorile chistice seroase, MCN-urile sunt mai mari (>20 mm în diametru) și mai puțin numeroase (de obicei < 6). Comportamentul biologic al MCNs este variabil, iar diferite modele histologice coexistă frecvent în aceeași tumoare. Tumorile pot fi în întregime benigne, la fel ca și cystadenoamele mucinoase sau adenoamele mucinoase papilare intraductale. Unele tumori sunt limită, prezentând displazie celulară, în timp ce altele sunt sincer maligne. Cystadenocarcinomul malign și carcinoamele mucinoase intramedulare pot fi subdivizate în continuare în tipuri neinvazive și invazive.
(caracteristicile radiologice ale MCNs sunt demonstrate în imaginile de mai jos.)
sonograma prin hipocondrul stâng prezintă o masă septată mare anterioară rinichiului (K). 
neîmbunătățită. Imaginea 1 prezintă o masă septată mare în hipocondrul stâng. Rețineți conturul exterior neted tipic unui neoplasm chistic mucinos. neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN)
pe baza implicării canalului pancreatic, IPMNs sunt clasificate fie ca conductă principală IPMN, ramură laterală IPMN, fie ca variantă mixtă IPMN care implică atât conducta pancreatică principală, cât și ramurile laterale. Ipmn-urile principale ale ductului au adesea epiteliu de tip intestinal, iar ipmn-urile cu ramură laterală au de obicei epiteliu de tip gastric. Deși toate variantele morfologice ale IPMN pot progresa spre cancer, adenocarcinomul invaziv originar din ipmns de tip gastric este asociat cu o rată de supraviețuire semnificativ mai slabă decât cea provenită din alte tipuri de IPMNs. Cu toate acestea, caracteristicile imagistice nu sunt specifice pentru diferențierea diferitelor variante histologice ale IPMNs.
Ipmn-urile cu ramură laterală sunt frecvent detectate la bărbații mai în vârstă și sunt mai frecvent localizate în pancreasul proximal (capul și procesul uncinat). O caracteristică importantă de diferențiere între MCN și IPMN este vizualizarea comunicării ductale pancreatice. Dacă se vizualizează un canal clar de comunicare cu canalul pancreatic, diagnosticul ipmn cu ramură laterală este aproape sigur, deoarece SCAs și MCN nu comunică cu sistemul ductal pancreatic.
în ciuda incidenței scăzute a agresivității leziunilor chistice mucinoase de 3 cm și mai mici, incidența nu este suficient de scăzută pentru a respinge leziunile în întregime și este necesară o revizuire atentă a caracteristicilor imagistice. În plus, pacienții a căror stare nu este considerată adecvată pentru managementul chirurgical au adesea nevoie de evaluări frecvente pentru creșterea și schimbarea caracteristicilor imagistice.
(IPMNs sunt văzute în imaginile de mai jos.)
tumora mucinoasă papilară pancreatică intraductală (IPMT). Scanările CT axiale îmbunătățite prin contrast prin pancreas arată o tumoare chistică de 5,5 cm în capul pancreatic. Observați dilatarea brută în amonte a canalului pancreatic. Canalul pancreatic accesoriu este, de asemenea, dilatat. 
tumoră mucinoasă papilară pancreatică intraductală (IPMT). (Sus) angiograma mezenterică superioară arată vascularizația capilară în masă în capul pancreatic în timpul fazei arteriale. (Partea de jos) imaginea fazei venoase portal arată deplasarea ramurilor venoase portal și închiderea joncțiunii venei mezenterice superioare și a venei portale. M denotă masa pancreatică. 
tumoră mucinoasă papilară pancreatică intraductală (IPMT). Scanările CT axiale îmbunătățite prin contrast prin pancreas arată o tumoare multiseptată în capul pancreasului. 
tumoră mucinoasă papilară pancreatică intraductală (IPMT). Scanările CT îmbunătățite prin contrast prin pancreas arată dilatarea brută a canalului pancreatic. La operație, IPMT a fost confirmat. cystadenoamele seroase
cystadenoamele seroase (adenoame microchistice) (vezi imaginile de mai jos) sunt a doua cea mai frecventă tumoare chistică a pancreasului. Prezentarea clinică a cystadenoamelor seroase este similară cu cea a tumorilor pancreatice chistice mucinoase.
adenom Microchistic Pancreatic. Radiografia simplă arată calcificarea tumorii într-un adenom microchistic (cadranul superior stâng). Calcificarea în adenomul microchistic se prezintă ca un cluster central dispus într-un aranjament sunburst sau stelat. Calcificarea centrală este mai bine evaluată cu CT decât cu radiografia. 
adenom Microchistic Pancreatic. Sonograma prezintă o masă chistică în regiunea cozii pancreasului. 
adenom Microchistic Pancreatic. Scanările CT axiale îmbunătățite cu Contrast arată o tumoare hipervasculară în coada pancreatică cu calcificarea sunburst. Rețineți îmbunătățirea brânzei elvețiene. datorită utilizării tot mai mari a imaginilor în secțiune transversală, multe dintre aceste tumori sunt detectate ca o descoperire incidentală, asimptomatică.
pe imaginile secțiunii transversale, cystadenoamele seroase apar ca numeroase chisturi minuscule separate de septe fibroase delicate, care le conferă un aspect de fagure. Chisturile sunt umplute cu lichid limpede, apos și sunt adesea aranjate în jurul unei cicatrici stelate centrale, care poate fi calcificată. La scanările CT, calcificarea centrală a soarelui într-o masă spongioasă este patognomonică a acestei tumori, dar această constatare apare la doar 10% dintre pacienți.
ultrasonografia endoscopică (EUS) permite o rezoluție mai bună a structurii de tip fagure decât CT. Uneori, chisturile pot fi mari, o caracteristică care face dificilă diferențierea acestor chisturi de MCNs.
Hipervascularitatea poate fi demonstrată pe angiograme, iar unele tumori apar cu hemoragie intraabdominală.
diagnostice diferențiale
pseudochist Pancreatic sau colecții de lichide pancreatice
colecțiile de lichide apar în până la 50% din cazurile de pancreatită acută. Pseudochisturile sunt de obicei văzute ca spații fluide anechoice pe sonograme, dar pot prezenta ecouri interne dacă conțin țesut necrotic sau cheag.
constatările imagistice care sugerează un diagnostic de pseudocist mai degrabă decât de neoplasm chistic includ următoarele: lipsa septelor, localizări, componente solide sau calcificări ale peretelui chist pe tomografie computerizată (CT); hipovascularitate pe angiograme; și comunicarea dintre chist și canalele pancreatice pe cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP). Majoritatea pseudochisturilor sunt extrapancreatice, în timp ce neoplasmele chistice pancreatice sunt intrapancreatice.
abcesul Pancreatic
abcesul Pancreatic este de obicei secundar infecției unui pseudocist, dar în cazuri rare, poate apărea ca urmare a răspândirii directe a infecției renale sau colonice. De obicei, un abces pancreatic apare la 2-4 săptămâni după un episod de pancreatită acută.
pe imagini, aceste abcese pot apărea similare cu pseudochisturile. În general, aspectul depinde de vârsta lor. În faza acută, modificările pot fi subtile, cu doar pierderea conturului pancreatic normal asociat cu obliterarea conturului pancreatic și a spațiilor vasculare peripancreatice și a altor țesuturi moi. Aceste modificări pot fi indistinguizabile de cele găsite în pancreatita acută severă. În stadiile subacute și cronice, când apare necroza centrală, se observă de obicei o masă chistică anechoică sau complexă. Un nivel de resturi poate fi observat în porțiunea dependentă a abcesului. În faza subacută sau cronică, transmiterea prin transmisie este de obicei bună, cu excepția cazului în care gazul este prezent în abces. În prezența gazului, abcesul poate deveni ecogen și poate umbri.
pereții abcesului pancreatic subacut și cronic au caracteristici variabile. Pereții pot fi groși, neregulați și bine definiți sau abcesul poate să nu aibă deloc un perete definibil. Constatările sonografice sunt nespecifice, dar în cadrul clinic adecvat, un diagnostic al unui abces poate fi sugerat și confirmat prin aspirație percutanată sau CT.
chisturi parazitare
au fost descrise chisturile Echinococcus granulosis și chisturile multiloculare ale pancreasului, deși implicarea pancreatică este excepțional de rară. E. chisturile granulozei pot fi uniloculare, multiloculare sau chistice complexe.
numai în ceea ce privește imagistica, diferențierea acestor mase chistice și a altor mase chistice este dificilă. Testele serologice pot fi utile în cadrul clinic adecvat. Chisturile E. multilocularis prezintă un model infiltrativ ecogenic. Acest diagnostic ar trebui să fie distrat în regiunile endemice atunci când se observă un astfel de model.
tumori pancreatice epiteliale solide și papilare
neoplasmul epitelial solid și papilar al pancreasului poate fi solid sau chistic. Acestea sunt tumori rare care sunt adesea confundate cu tumori secretoare de mucină sau adenoame nefuncționale.
tumorile pancreatice epiteliale solide și papilare sunt cel mai adesea localizate în coada pancreatică. Sunt mase mari, bine încapsulate, cu zone de hemoragie și necroză. Pe sonograme, ele apar ca mase eterogene, rotunde, solide, cu un centru necrotic chistic și calcifiere distrofică, care poate umbri.
chisturi Disontogene
chisturile Disontogene sunt chisturi hamartomate care sunt adesea asociate cu chisturi renale, angioame cerebeloase și encefalocele. Imagistica dezvăluie un chist mare, cu pereți subțiri, cu o configurație de dud.
Pseudoaneurismele
Pseudoaneurismele nu sunt de obicei intrapancreatice și pot fi confundate cu un chist pancreatic. Aceste anevrisme sunt o complicație a pancreatitei la 3,5-10% dintre pacienți. Sonografia Doppler poate arăta fluxul arterial turbulent într-un pseudoaneurism, în timp ce sonografia Doppler cu flux de culoare arată fluxul bidirecțional și învârtirea în masa anechoică. Imagistica Doppler poate permite identificarea provizorie a arterei care alimentează pseudoaneurismul.
neurofibrom Retroperitoneal sau schwannom
aceste tumori pot fi leziuni hiperechoice sau hipoechoice/chistice cu ecouri interne sporadice. Aceasta este o caracteristică comună în tumorile mai mari în care au apărut degenerarea chistică și hemoragia. Tumorile sunt retroperitoneale, dar pot imita masele pancreatice.
sarcomul Pancreatic
sarcomul Pancreatic este o tumoare rară a structurilor de susținere mezenchimale ale pancreasului. Este o masă relativ sonolucentă și poate fi confundată cu o colecție de lichide sau pseudocist. Rezultatele sonografice pot fi normale sau sonogramele pot demonstra o masă retroperitoneală, care este relativ sonolucentă în comparație cu țesuturile înconjurătoare. Prin urmare, această leziune poate fi confundată cu o masă pancreatică chistică.
limfomul Pancreatic
limfomul pancreatic primar este rar. Prezentarea clinică nu este diferită de cea a carcinomului pancreatic. Sonografia poate dezvălui o masă omogenă, sonolucentă sau complexă. Aceste mase sunt de obicei ecou-săraci și poate imita leziuni chistice. Deoarece prognosticul unui limfom pancreatic este favorabil, diferențierea acestuia de un carcinom este crucială. Corelarea rezultatelor sonografice, CT și angiografice poate duce la un diagnostic corect. Cu toate acestea, dacă există îndoieli, biopsia ghidată de sonografie poate dezvălui adevărata natură a masei.
carcinomul cu celule acinare pancreatice
carcinoamele cu celule pancreatice (PACC) constituie aproximativ 1% din tumorile pancreatice exocrine. PACC este un neoplasm epitelial cu dovezi de diferențiere acinară. Pacienții cu carcinom cu celule acinare au un prognostic mai bun decât pacienții cu adenocarcinoame de tip ductal, dar un prognostic mai rău decât pacienții cu tumori endocrine pancreatice. Pe CT, PACC a fost descris într – o varietate de moduri, inclusiv ca o masă densă slab definită; ca o masă bine definită cu necroză centrală; și ca o masă chistică înconjurată de un perete hipervascular gros.
examinarea preferată
RMN este tehnica preferată pentru diagnosticarea tumorilor pancreatice chistice. RMN-urile sunt de obicei utile în diferențierea dintre pseudochisturi și neoplasmele chistice. Cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) poate descrie anatomia ductului biliar și pancreatic neinvaziv și ajută la diagnosticarea tumorilor intraductale.
ultrasonografia este, în general, prima tehnică la un pacient cu simptome epigastrice. Aceasta este o modalitate excelentă pentru diagnosticarea masei pancreatice chistice. Sonografia oferă, de asemenea, o oportunitate pentru intervenția ghidată, cum ar fi aspirația și biopsia. Sonografia Doppler oferă un beneficiu suplimentar în evaluarea tumorilor hipervasculare și a trombozei/ocluziei vasculare asociate tumorilor pancreatice. Ecou-enhanced power Doppler sonografia are o sensibilitate ridicată și specificitate în diagnosticul diferențial al tumorilor pancreatice.
în cazuri echivoce sau în cazuri în care malignitatea este foarte suspectată, EUS-FNA oferă cel mai bun randament diagnostic, deoarece permite achiziționarea de probe citologice și lichid chistic pentru analiza diferiților markeri tumorali.
ocazional, în ciuda evaluării complete a unei mase chistice, tipul de chist poate rămâne nedeterminat. Deși costisitoare și invazive, sonografia laparoscopică, biopsia peretelui chistului și analiza aspiratului chistic contribuie semnificativ la diagnosticul diferențial al leziunilor chistice pancreatice.
CT prezintă calcificarea tumorii și este o modalitate excelentă de detectare a metastazelor locale și îndepărtate. Deși CT și RMN nu pot fi utilizate pentru a diferenția conținutul de mucină de sucul pancreatic, comunicarea dintre leziunea chistică și MPD dilatat și o papilă bombată cu orificiu patulos sunt caracteristici ale IPMT. Arhitectura internă a tumorilor mucinoase este afișată cel puțin la fel de bine pe scanările RMN ca și pe scanările CT, cu excepția calcificării în interiorul leziunii (pe care RMN are doar o capacitate limitată de a o dezvălui).
spirala si / sau MULTISECTIA CT sunt tehnici excelente pentru imagistica pancreasului, oferind o rezolutie spatiala superba si detalii anatomice. Cu colimație subțire și faze arteriale și venoase și reconstrucții multiplanare și/sau 3-dimensionale (3d), sunt descrise detalii excelente ale anatomiei vasculare; majoritatea centrelor folosesc acum rar angiografia pentru a evalua tumorile pancreatice.
radiografiile simple sunt adesea obținute pentru a căuta calcificarea pancreatică. Studiile de bariu GI superior pot fi efectuate în contextul durerii epigastrice. În cazul tumorilor pancreatice, studiile de bariu pot descrie deplasarea extrinsecă a stomacului și a duodenului.
limitările tehnicilor
RMN-ul nu este universal disponibil, este scump și reprezintă o problemă pentru pacienții cu claustrofobie. Ghidurile ACG recomandă prudență atunci când se utilizează imagistica pentru a diagnostica tipul de chist sau malignitatea concomitentă; precizia RMN sau MRCP în diagnosticarea tipului de chist este de 40-50% și este de 55-76% în determinarea tumorilor benigne vs.maligne.
gazul Visceral, habitusul pacientului și dependența operatorului limitează valoarea sonografiei. Ultrasonografia laparoscopică este invazivă. Imagistica EUS nu poate distinge în mod fiabil IPMNs benign de malign și nu este clar dacă caracteristicile imagistice ale leziunilor mucinoase cu potențial malign crescut sunt suficient de predictive pentru a influența managementul clinic. Atunci când histologia chirurgicală este utilizată ca standard de referință, precizia diagnosticului imagisticii EUS variază de la 40 la 96%. Un singur studiu prospectiv a demonstrat că sensibilitatea (56%) și specificitatea (45%) morfologiei EUS în monoterapie pentru diferențierea chisturilor mucinoase (neoplasme chistice mucinoase și IPMNs) de chisturile nonmucinoase au fost scăzute, rezultând o precizie generală slabă (51%).
radiografiile simple și studiile de bariu GI superior sunt nespecifice, iar constatări similare pot fi întâlnite într-o varietate de patologii. CT poartă o încărcătură semnificativă de radiații ionizante și folosește material de contrast iodat cu risc de anafilaxie și nefrotoxicitate.
studiile transversale, inclusiv ultrasonografia, CT și RMN, nu pot fi utilizate pentru a distinge între cystadenomul mucinos și cystadenocarcinomul decât dacă tumora a metastazat sau a invadat organele vecine. Angiografia este nespecifică și invazivă. De asemenea, necesită mediu de contrast iodat, cu risc de anafilaxie și nefrotoxicitate.
imagistica de urmărire
ghidurile ACG recomandă ca supravegherea chistului să fie oferită pentru a se potrivi chirurgical candidaților cu chisturi asimptomatice despre care se presupune că sunt IPMNs sau MCNs. Toate Ipmn-urile rezecate chirurgical necesită supraveghere postoperatorie, dar MCN-urile rezecate fără cancer pancreatic nu. MRCP este modalitatea preferată de supraveghere; EUS poate fi, de asemenea, instrumentul principal de supraveghere atunci când scanările RMN sunt contraindicate. În absența unor caracteristici care să justifice o supraveghere sporită sau o trimitere pentru o evaluare ulterioară, dimensiunea chistului ghidează intervalele de supraveghere pentru IPMNs și MCN presupuse.
linii directoare
liniile directoare pentru diagnosticul și gestionarea chisturilor pancreatice au fost publicate de următoarele organizații:
-
Colegiul American de Gastroenterologie (ACG)
-
Grupul European de studiu privind Tumorile chistice ale pancreasului
-
Colegiul American de radiologie (ACR)
orientările ACG din 2018 recomandă imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) ca modalitate de diagnostic preferată din cauza neinvazivității lor, a lipsei de radiații și a unei precizii mai mari în evaluarea comunicării dintre canalul pancreatic principal și chist (care este o caracteristică a ipmns cu ramură laterală). Tomografia computerizată cu protocol Pancreatic (CT) sau ecografia endoscopică (EUS) au fost considerate „alternative excelente” dacă RMN este contraindicat. Eus aspirația cu ac fin (FNA) și analiza lichidului chist trebuie luate în considerare în chisturile în care diagnosticul este neclar și în care rezultatele pot modifica managementul.
analiza lichidului chist CEA poate fi considerată a diferenția IPMNs și MCNs de alte tipuri de chisturi, dar nu poate fi utilizată pentru a identifica IPMNs și MCNs cu displazie de grad înalt sau cancer pancreatic. Ipmn-urile sau MCN-urile cu oricare dintre următoarele caracteristici ar trebui să fie supuse UE cu sau fără FNA și / sau să fie trimise unui grup multidisciplinar pentru o evaluare ulterioară:
-
oricare dintre următoarele simptome sau semne: icter secundar chistului, pancreatită acută secundară chistului, ser semnificativ crescut CA 19-9
-
oricare dintre următoarele constatări imagistice: prezența unui nodul mural sau a unei componente solide fie în interiorul chistului, fie în parenchimul pancreatic, dilatarea canalului pancreatic principal de > 5 mm, o dilatare focală a canalului pancreatic care se referă la canalul principal IPMN sau la o leziune obstrucționantă sau chisturi producătoare de mucină cu diametrul de 3 cm
-
prezența displaziei de grad înalt sau a cancerului pancreatic pe citologie
orientările europene din 2018 recomandă, de asemenea, RMN ca metodă preferată pentru diagnosticul neoplasmelor chistice pancreatice (PCN). Imagistica multimodală trebuie luată în considerare în cazurile în care identificarea calcificării este importantă, pentru stadializarea tumorii sau pentru diagnosticarea bolii recurente postoperatorii. Cu toate acestea, precizia rămâne relativ scăzută pentru identificarea tipului specific de PCN, pentru diferențierea PCN mic de chisturile nonneoplastice sau nonepiteliale sau pentru conectarea la sistemul ductal. CT trebuie luată în considerare în următoarele situații clinice :
-
pentru detectarea calcificării parenchimale, murale sau centrale și mai ales atunci când se diferențiază pseudochisturile asociate cu pancreatita cronică de neoplasmele chistice pancreatice
-
atunci când există suspiciune de malignitate sau cancer pancreatic concomitent și când este necesară evaluarea implicării vasculare, boala peritoneală sau boala metastatică.
-
când există suspiciune de recurență postoperatorie a cancerului pancreatic.
orientările europene consideră că EUS este util pentru identificarea PCN cu caracteristici care ar trebui luate în considerare pentru rezecția chirurgicală. Similar cu RMN și CT, EUS are o precizie scăzută pentru identificarea tipului exact de PCN. EUS-FNA îmbunătățește precizia diagnosticului pentru diferențierea PCN mucinos versus nonmucinos, precum și PCN malign versus benign, în cazurile în care constatările CT sau RMN sunt neclare. Recomandările suplimentare pentru utilizarea EUS-FNA includ următoarele:
-
EUS-FNA trebuie efectuată numai atunci când se așteaptă ca rezultatele să schimbe managementul clinic
-
EUS-FNA nu trebuie efectuat dacă diagnosticul este deja stabilit prin imagistică în secțiune transversală sau dacă există o indicație clară pentru intervenția chirurgicală
-
contraindicații Relative pentru EUS-FNA în PCN este o distanță de >10 mm între chist și traductor, prezența unui risc ridicat de sângerare din cauza tulburării de sângerare sau utilizarea medicamentelor antiplachetare duale