Instrumentul a sângerat – care este riscul Real de sângerare în anticoagulare?

prevenirea accidentului vascular cerebral cu utilizarea adecvată a terapiei antitrombotice rămâne absolut esențială pentru strategia generală de management a pacienților cu fibrilație atrială (fa).

prima considerație este evaluarea riscului de accident vascular cerebral. Au fost utilizați diferiți factori de risc pentru a obține schema de stratificare a riscului de accident vascular cerebral, care au clasificat în mod artificial pacienții în straturi de accident vascular cerebral cu risc scăzut, moderat și ridicat, astfel încât pacienții cu cel mai mare risc să poată fi identificați pentru tratamentul cu warfarină. Mulți dintre acești factori de risc au fost derivați din brațele non-warfarinei din cohortele de studiu istoric, unde doar <10% dintre pacienții examinați au fost randomizați și mulți factori de risc nu au fost căutați sistematic și nici definiți în mod consecvent. Odată cu disponibilitatea noilor anticoagulante orale care sunt alternative la warfarină, este necesar să se includă mai mult factorii comuni de risc de accident vascular cerebral, să se concentreze mai mult pe identificarea pacienților cu risc cu adevărat scăzut cu AF care nu au nevoie de terapie antitrombotică.

într-adevăr, actualizarea axată pe 2012 a orientărilor Societății Europene de Cardiologie (ESC) recomandă evaluarea riscului de accident vascular cerebral utilizând scorul CHA2DS2-VASc,1 și subliniază cu tărie o schimbare a practicii clinice către un accent mult mai mare pe definirea pacienților cu risc cu adevărat scăzut cu AF, în loc să încerce să identifice pacienții cu risc ridicat. Acești pacienți cu risc cu adevărat scăzut sunt acei pacienți care îndeplinesc criteriile de vârstă < 65 și AF singuratic (indiferent de sex) sau scor CHA2DS2-VASc=0, care nu au nevoie de tratament antitrombotic).

al doilea aspect în ceea ce privește tromboprofilaxia este evaluarea riscului de sângerare.2 scorul HAS-BLED este scorul recomandat în orientările ESC și canadiene în acest scop.1,3 a sângerat a fost bine validat, 4-6 și s-a demonstrat că depășește alte scoruri de risc (inclusiv HEMORR(2)HAGES și atrii) în prezicerea sângerărilor relevante clinic.7-9 într-adevăr, limitările unor scoruri anterioare au fost evidențiate anterior.10 de asemenea, HAS-BLED are o valoare predictivă bună pentru sângerarea intracraniană, în timp ce alte scoruri (de exemplu atrii) nu au fost predictive.7 în studiul suedez de cohortă Af, ratele sângerărilor majore (și sângerărilor intracraniene) au crescut odată cu creșterea scorului sângerat, dar ratele au fost destul de similare pentru pacienții tratați cu warfarină și aspirină.11

cum să utilizați HAS-BLED? Un scor mare sângerat (3) indică necesitatea revizuirii clinice și a monitorizării periodice, dar nu trebuie utilizat în sine ca motiv pentru oprirea anticoagulării orale.1 într-adevăr, un scor ridicat de sângerare permite clinicianului să semnaleze pacienții cu risc potențial de sângerare gravă într-o manieră informată, mai degrabă decât să se bazeze pe presupuneri. Acesta din urmă poate fi periculos, deoarece sa demonstrat că clinicienii sunt săraci în estimarea riscului de sângerare.12

scorul HAS-BLED îi determină, de asemenea, pe medici să se gândească la factorii de risc potențial reversibili pentru sângerare, de exemplu tensiunea arterială necontrolată (H in a sângerat), INRs labile dacă se administrează warfarină (l in a sângerat) și utilizarea concomitentă de aspirină/AINS (D in a sângerat). Scorul HAS-BLED este, de asemenea, predictiv al sângerărilor majore la pacienții (atât AF, cât și non-AF) care urmează terapie de punte.13

riscul de sângerare și riscul de accident vascular cerebral sunt strâns legate. Acei pacienți cu AF și un scor mare sângerat obțin un beneficiu clinic net mai mare din anticoagularea orală atunci când echilibrează accidentul vascular cerebral ischemic cu sângerarea intracraniană.14,15 acest lucru este indiferent de straturile cu risc de accident vascular cerebral, indiferent dacă sunt evaluate prin CHADS2 sau CHA2DS2-VASc, cu excepția scorului CHA2DS2-VASc=0, unde beneficiul clinic net a fost negativ reflectând statutul de risc cu adevărat scăzut al acestor pacienți, ceea ce ar duce la un dezavantaj net al terapiei cu warfarină; de remarcat, nu a existat niciun risc de accident vascular cerebral sau straturi cu sângerare care să prezinte un beneficiu clinic net pozitiv pentru aspirină.14

a fost publicată recent o aplicație ilustrativă a scorurilor CHA2DS2-VASc și HAS-BLED pentru a ajuta la luarea deciziilor (Tabelul 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, de Caterina R, și colab. Actualizarea focalizată din 2012 a orientărilor ESC pentru gestionarea fibrilației atriale: o actualizare a orientărilor ESC din 2010 pentru gestionarea fibrilației atriale. Eur Inima J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, și colab. Evaluarea și gestionarea riscului de sângerare la pacienții cu fibrilație atrială. Rezumatul executiv al unui document de poziție al Asociației Europene a ritmului cardiac, aprobat de grupul de lucru al Societății Europene de Cardiologie pentru tromboză. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA și colab. Focused 2012 actualizare a societății cardiovasculare Canadienegidurile de fibrilație atrială: recomandări pentru accident vascular cerebral
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Un nou scor ușor de utilizat (HAS-BLED) pentru a evalua riscul de sângerare majoră la un an la pacienții cu fibrilație atrială: Euro Heart Survey. Piept 2010; 138: 1093-100.
5. Lip gy, Frison L, Halperin JL, Lane D. validarea comparativă a unui nou scor de risc pentru prezicerea riscului de sângerare la pacienții Anticoagulați cu fibrilație atrială. Scorul a sângerat (hipertensiune arterială, funcție renală/hepatică anormală, accident vascular cerebral, istoric sau predispoziție hemoragică, INR labil, vârstnici, concomitent cu medicamente/alcool). J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR și colab. Riscul de sângerare la pacienții din lumea reală cu fibrilație atrială: compararea a două scheme de predicție a sângerării stabilite într-o cohortă la nivel național. J Thromb Haemost 2011; 9:1460-7.
7. Apostolakis S, banda D, Gao Y, Buller H, buze GY. Performanța scorurilor de predicție a riscului de sângerare HEMORR2HAGES, ATRIA și HAS-BLED la pacienții anticoagulați cu fibrilație atrială: studiul AMADEUS. J Am Coll Cardiol 2012; 60:861-867.
8. Rold V, Mar. Valoarea predictivă a scorurilor de sângerare a sângelui și atriilor pentru riscul de sângerare gravă într-o populație de fibrilație atrială anticoagulată din lumea reală. Piept 2012. DOI 10.1378 / piept.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Evaluarea riscului de sângerare la pacienții cu fibrilație atrială: proiectul de fibrilație atrială din Valea Loarei. Circ Arrhythm Electrofiziol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, banda DA. Schema de risc atrial pentru a prezice hemoragia asociată warfarinei: nu este pregătită pentru utilizare clinică. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluarea schemelor de stratificare a riscului pentru accident vascular cerebral ischemic și sângerare la 182.678 de pacienți cu fibrilație atrială: studiul suedez de cohortă de fibrilație atrială. Eur Inima J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Variația medicului în tratamentul pacienților cu fibrilație atrială. Inimă 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, R Xvbenacker s, Goss F, Hammerstingl C. scorul HAS-BLED prezice sângerări în timpul punții anticoagulării orale cronice. Rezultatele din Registrul Național multicentric BNK online bRiDging (frontieră). Thromb Haemost 2012; 108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J și colab. Riscuri de tromboembolism și sângerare cu tromboprofilaxie la pacienții cu fibrilație atrială: O analiză netă a beneficiilor clinice utilizând un studiu de cohortă la nivel național. Thromb Haemost 2011; 106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Beneficiul clinic Net al warfarinei la pacienții cu fibrilație atrială: un raport al studiului suedez de cohortă de fibrilație atrială. Circulație 2012; 125: 2298-30.
16. banda DA, buze GY. Utilizarea scorurilor CHA2DS2-VASc și HAS-BLED pentru a ajuta la luarea deciziilor pentru tromboprofilaxie în fibrilația atrială nonvalvulară. Circulație 2012; 126: 860-5.

subiecte clinice: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings