volvulul Gastric este o entitate clinică rară și o cauză relevantă clinic a durerii abdominale acute la adulți. Se poate dovedi a fi o dilemă de diagnostic pentru clinicieni, având în vedere simptomele clinice nespecifice. Diagnosticul imagistic rămâne, de asemenea, provocator.1
tomografia computerizată abdominală (CT) a fost insuficient utilizată în diagnosticul volvulusului gastric în seriile raportate anterior.2 Cazul de față ilustrează valoarea și importanța CT abdominală în diagnosticul rapid al patologiei abdominale acute și, în special, al volvulusului gastric acut. Este imperativ ca diagnosticul să fie făcut la începutul bolii, pentru a permite intervenția chirurgicală promptă și prevenirea complicațiilor care pun viața în pericol.
prezentarea cazului
o femeie de 41 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență cu antecedente de 1 zi de dureri abdominale superioare severe și greață. Examinarea a evidențiat caracteristicile unui abdomen acut cu suspiciunea clinică a unei perforații intestinale. Nu avea alte simptome gastro-intestinale. Nu lua niciun medicament cronic și nu avea antecedente de intervenții chirurgicale abdominale sau traume anterioare.
având în vedere simptomele acute, dar nespecifice, a fost solicitată o CT a abdomenului. Nu s-a administrat contrast oral sau IV având în vedere starea clinică a pacientului și diagnosticul fiind evident la scanarea inițială necontestată. Pacientul a fost luat pentru o intervenție chirurgicală de urgență la scurt timp după aceea. Diagnosticul de volvulus gastric mezenteroaxial a fost confirmat; din fericire nu au existat semne de ischemie, necroză sau perforație. Pacientul a avut o recuperare fără evenimente.
CT a demonstrat un stomac neobișnuit de înalt poziționat, cu pierderea axei gastrice normale și a aspectului. Setul axial de imagini din Fig. 1 demonstrează acest stomac care apare neobișnuit, cu joncțiunea pilorică și gastro-esofagiană (GO) apropiată una de cealaltă. Pilorul și Antrul sunt poziționate superior fundului gastric. Stomacul a avut o orientare transversală anormală, cel mai bine demonstrată pe imaginile reformatate sagitale (Fig. 2). Pliurile gastrice care se formează secundar răsucirii stomacului sunt, de asemenea, observate pe imaginile axiale și coronale (Fig. 3). Splina este, de asemenea, deplasată inferior, în conformitate cu splina rătăcitoare descrisă (Fig. 3). Nu a fost prezentă hernie/defect diafragmatic sau pneumoperitoneu. Nu au fost observate anomalii suplimentare la examinarea CT a abdomenului.
Fig. 1. Serie axială de imagini prin stomacul anormal orientat, distins, progresând caudal de la imaginea a la I. (a) esofag Distal (săgeată solidă), ligament gastrohepatic (săgeată ruptă). (b) du-te joncțiune (săgeată solid), ori gastric (săgeată rupt). (c) pilor (săgeată solidă). (d) GO junction/cardia gastrică (săgeată solidă), joncțiune gastroduodenală (săgeată ruptă). Joncțiunea GO și joncțiunea gastroduodenală sunt apropiate. (e) o curbură mai mare a stomacului (săgeți). Curburile mai mari și mai mici își mențin relația normală. (f) du-te joncțiune (săgeată). (g) ligament suspensiv Gastric (săgeată). (h) prima parte a duodenului (săgeată), ligament hepatoduodenal. (i) duoden (săgeată solidă), splină deplasată (săgeată ruptă).
Fig. 2. Imagine CT sagitală care demonstrează orientarea orizontală anormală a stomacului (săgeată solidă). Splina este indicată (săgeată ruptă).
Fig. 3. Imagine CT coronală care prezintă pliuri gastrice anormale (săgeată solidă). Se vede și splina rătăcitoare deplasată inferior (săgeată ruptă).
discuție
volvulus Gastric este definit ca o rotație anormală, dobândită a stomacului de peste 180 de grade, creând o obstrucție în buclă închisă. Volvulul gastric acut este mai puțin frecvent și este o urgență chirurgicală acută, care pune viața în pericol. Dacă nu este recunoscut și tratat rapid, poate duce la complicații precum ischemie gastrică, necroză și perforație.3 triada clinică Borchardt a simptomelor (durere epigastrică, vărsături și incapacitatea de a trece un tub nazogastric) sunt indicii utile și valoroase pentru diagnosticul suspectat.1 , 4 , 5
volvulul Gastric poate fi clasificat în funcție de axa de rotație, severitate (acută sau cronică), întindere (totală sau parțială) sau etiologie (primară sau idiopatică).6 cel mai frecvent utilizat sistem de clasificare descrie 3 tipuri de volvulus gastric: organoaxial, mezenteroaxial și combinat-neclasificat.5, 6 Aceasta se bazează pe axa de rotație. Organoaxial este cea mai comună variantă, reprezentând aproximativ două treimi din cazuri și apare atunci când stomacul se rotește de-a lungul axei sale lungi (Fig. 4).1, 6 curbura mai mare este deplasată superior, iar curbura mai mică se află mai caudal în abdomen. Dacă răsucirea este > 180o, apare obstrucția ieșirii gastrice. Joncțiunea GO și pilorul își mențin pozițiile anatomice normale și nu se află în imediata apropiere.
există, de asemenea, un risc mai mic de ischemie în volvulus organoaxial.7 unul dintre factorii predispozanți pentru volvulus este prezența unui defect diafragmatic; la adulți, volvulus organoaxial apare frecvent în stabilirea unui defect diafragmatic post-traumatic sau a unei hernii para-esofagiene.1, 6
un alt factor predispozant pentru volvulus este prezența unei anomalii legate de ancorarea stomacului și a ligamentelor înconjurătoare.6 se consideră că acesta este un factor predispozant în dezvoltarea celui de – al doilea tip de volvulus, iar varianta întâlnită la pacientul nostru-volvulus mezenteroaxial. Ligamentul gastrohepatic este demonstrat pe imaginile coronale și axiale (Fig. 1A). Un mesenter gastro-hepatic neobișnuit de lung a fost menționat ca un factor predispozant pentru dezvoltarea volvulusului gastric mezenteroaxial.8 volvulus Mezenteroaxial este mult mai puțin frecvent, reprezentând aproximativ 29% din cazuri și apare atunci când stomacul se rotește în jurul axei transgastrice/scurte (o linie care leagă mijlocul curburii mai mici cu mijlocul curburii mai mari) (Fig. 4).6 peretele gastric anterior se răstoarnă pe sine și Antrul este deplasat deasupra joncțiunii GO. Curburile mai mari și mai mici sunt în pozițiile lor obișnuite una față de cealaltă.7 există o inversare a relației dintre joncțiunea GO și pilor și pot fi situate în imediata apropiere una de cealaltă (Fig. 1); acest lucru creează un pedicul conic despre care stomacul se poate răsuci, făcând ischemia gastrică mai probabilă în volvulus mezenteroaxial.
al treilea tip de volvulus este tipul combinat care prezintă caracteristici ale volvulusului mezenteroaxial și organoaxial.3, 5, 6 Mezenteroaxial și tipul combinat tind să se prezinte acut.3 , 7
Fig. 4. Schiță care demonstrează mecanismul atât al volvulusului (a) organoaxial, cât și al (b) mezenteroaxial. În (a), volvulus organoaxial se dezvoltă secundar răsucirii stomacului de-a lungul axei sale lungi (linia roșie). În (b), există rotația stomacului în jurul axei scurte (linia roșie), rezultând volvulus mezenteroaxial.
Fig. 5. Imagine CT coronală care demonstrează relația strânsă dintre joncțiunea GO (săgeată ruptă) și joncțiunea gastroduodenală secundară volvulusului. Prima parte a duodenului este arătată de săgeata solidă.
imagistica
volvulus Gastric poate avea o prezentare clinică nespecifică, crescând astfel dependența de imagistică pentru a ajuta la obținerea diagnosticului corect. De asemenea, este imperativ ca, în contextul acut, studiile imagistice să nu conducă la întârzieri în a ajunge la un diagnostic și la un management ulterior.3 radiografia, studiile de contrast ale tractului gastro-intestinal superior și CT sunt modalitățile imagistice cele mai des utilizate pentru a face diagnosticul de volvulus. CT a fost subutilizat în seriile raportate anterior de volvulus gastric și nu a fost susținut ca studiu imagistic principal. Există rapoarte în literatura de specialitate care demonstrează utilizarea CT în diagnosticul volvulusului gastric. Pacientul bolnav acut poate, de asemenea, să nu tolereze contrastul oral pentru examenul fluoroscopic, făcând CT o alternativă viabilă.
la pacientul nostru, scanarea CT a fost efectuată precoce și a accelerat diagnosticul și managementul. CT Abdominal se face adesea în stabilirea durerii abdominale și a vărsăturilor și poate ajuta la confirmarea rotației anormale a stomacului.1 ct constatările unui stomac care are o poziție neobișnuit de înaltă, o axă anormală sau o joncțiune anormală și o relație pilorică ar trebui să ridice suspiciunea de volvulus gastric (Figurile 1 și 5).6, 8 reconstrucțiile multi-plane facilitează afișarea torsiunii stomacului în diferite planuri, ajutând la confirmarea diagnosticului (figurile 2 și 5). Apropierea apropiată menționată mai sus a joncțiunii GO și a pilorului și faldurile antrale anormale care se pot dezvolta secundar răsucirii sunt cel mai bine văzute pe imaginile coronale (figurile 3 și 5). Splina rătăcitoare este frecvent asociată cu volvulus gastric și este ușor de identificat pe CT (Fig. 3); 3 Aceasta este secundară absenței unei legături ligamentare între stomac și splină.8
există și alte avantaje pe care CT le are față de alte modalități imagistice:
1. detectarea pneumatozei gastrice și a pneumoperitoneului, sugestive pentru necroză și perforație, respectiv
2. detectarea factorilor predispozanți, de exemplu defecte diafragmatice sau hernii, aderențe dense
3. detectarea altor anomalii asociate cu volvulus gastric, și anume. splină rătăcitoare, rinichi intrathoracic, malrotație cu asplenie
4. excluzând alte cauze extra-gastrice sau vasculare ale ischemiei gastrice
5. detectarea altor cauze ale durerii abdominale în absența volvulusului gastric.2 , 6
Ocazional, constatările pot fi echivoce pe CT. În astfel de cazuri, poate fi efectuat un studiu de contrast al tractului gastro-intestinal superior pentru confirmare. Volvulus cronic sau intermitent (predominant varianta organoaxială), care reprezintă două treimi din cazurile adulte, poate fi asimptomatic și poate fi raportat ca o constatare incidentală în studiile imagistice de rutină.5 important, scanările CT efectuate în intervalul asimptomatic (starea nerăsucită) pot pierde complet diagnosticul.2
concluzie
volvulul gastric acut este o urgență chirurgicală mai puțin frecventă și adesea nerecunoscută, care trebuie luată în considerare la pacienții care se prezintă la secția de urgență cu durere epigastrică severă și semne de obstrucție a ieșirii gastrice. Dacă diagnosticul este îndoielnic (și acest lucru este adesea cazul), studiile imagistice sunt importante. Acest raport de caz evidențiază utilitatea unui CT abdominal în asistarea în diagnosticarea acestei afecțiuni care pune viața în pericol. CT permite demonstrarea multi-planară a torsiunii anormale a stomacului și oferă, de asemenea, informații valoroase despre posibile etiologii și factori predispozanți. CT este disponibil în zilele noastre și ar trebui considerat instrumentul de diagnostic ales în orice volvulus gastric suspectat.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK și colab. Volvulus al tractului gastro-intestinal: Apariții la imagistica multimodală. Radiografia 2009; 29:1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, Low AS, Wong W. diagnosticul întârziat al volvulusului mezenteroaxial intermitent al stomacului prin CT: un raport de caz. Jurnalul de rapoarte de caz Medical 2008; 2:343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. gastric volvulus – o explicație prin imagistică. S Afr J Radiol 2007;11(4):105.
6. Sevcik noi, Steiner IP. Volvulus gastric acut: raport de caz și revizuire a literaturii. CJEM 1999; 1: 200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL și colab. Volvulus Gastric la copii: răsucirile și răsucirile unei entități neobișnuite. Pediatr Radiol 2008; 38 (3):297-304.
8. Dahnert W. Manual De Revizuire Radiologie. Ediția a 7-a. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ,2011: 852-853.