Achalasia este o tulburare funcțională a esofagului caracterizată prin pierderea peristaltismului coordonat și lipsa relaxării sfincterului esofagian inferior (LES). Se crede că acest lucru se întâmplă din absența plexului neuronal mienteric. Principalele simptome care prezintă includ disfagia și durerea toracică. Prezentarea clasică de diagnostic este o deformare a „ciocului păsării” în studiul gastro-intestinal superior. Endoscopia superioară și manometria sunt de obicei efectuate în lucrarea de diagnostic up, indicând ulterior o lipsă de peristaltism normal și relaxare incompletă a LES. Opțiunile de tratament includ botulinum, dilatarea bougie și miotomia laparoscopică Heller. Dintre acestea, miotomia laparoscopică Heller oferă o rezoluție de 77-100% a simptomelor la 5 ani și 75% la 15 ani. Prezintă un risc de 6,3% de complicații și un risc de mortalitate de 0,1%. Botulismul toxon injecție este eficient la 85% inițial, dar 30% la un an. Dilatarea endoscopică dacă 15-58% eficace la 10 ani, dar poate necesita dilatații multiple. Efectul este de 13% după primul tratament și prezintă un risc de perforare de 1-5, 6%.
preparat preoperator
pacienții sunt pregătiți cu profilaxie profundă a trombozei venoase cu ciorapi de compresie secvențiali și heparină subcutanată sau heparină cu greutate moleculară mică. Se pot administra antibiotice profilactice; și se recomandă ecaterizarea foley, precum și decompresia tubului nazogastric.
toate punctele de presiune sunt căptușite și chirurgul poate sta fie între picioarele pacientului într-o formațiune de picior divizat, fie pe partea stângă a pacientului cu asistentul din dreapta. Monitoarele laparoscopice sunt situate la capul patului.
plasarea portului
un trocar inițial poate fi plasat la 13-18 cm de la procesul xifoid în linia mediană, fie cu o tehnică de tăiere deschisă, pre-insuflare cu un ac Veress urmat de plasarea trocarului sau plasarea optică a trocarului, fie numai plasarea optică a trocarului. Trei până la patru porturi suplimentare, de 5-12 mm în funcție de prezența chirurgului pot fi plasate într-un număr de configurări de-a lungul stângii și dreptei abdomenului, deasupra nivelului ombilicului, pentru a acționa ca porturi de lucru ale chirurgului, un port asistent și, opțional, un port de retragere a ficatului.
procedura
disecția hiatului esofagian
un ventilator, triunghi sau alt retractor hepatic ridică lobul stâng al ficatului pentru a facilita visulizarea hiatului esofagian. Ligamentul gastrohepatic este introdus în urma disecției ligamentelor esofagofrenice. Nervul vag anterior trebuie identificat și conservat.
miotomie
joncțiunea gastroesofagiană este identificată, iar această zonă poate fi expusă cu retracție caudală pe tamponul de grăsime gastroesofagian. Un dispozitiv de cauterizare cu cârlig monopolar sau cu ultrasunete este apoi utilizat pentru a împărți fibrele musculare longitudinale exterioare ale esofagului pe suprafața sa anterolaterală dreaptă. Mulți chirurgi vor folosi endoscopia superioară concomitentă pentru a vizualiza zona de înaltă presiune în timpul divizării stratului muscular esofagian; sub această vizualizare directă, fibrele circulare pot fi împărțite. Această disecție este luată cu 2-3 cm pe stomac cu atenție. Se poate efectua apoi un test airleak.
fundoplicare parțială
o fundoplicare anterioară, Dor sau posterioară, Toupet, poate fi efectuată ca o procedură antireflux în urma miotomiei esofagogastrice. Divizarea vaselor gastrice scurte pentru a facilita fundoplicarea este la discreția chirurgului.
îngrijire postoperatorie
un studiu de gastrograffină poate fi efectuat în ziua postoperatorie numărul unu pentru a exclude o scurgere și pentru a examina permeabilitatea joncțiunii gastroesofagiene. Alternativ, pacientul poate începe inițial o dietă completă lichidă sau mecanică moale.
1. Urbach DR., Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom II. O analiză de decizie a abordării inițiale optime a achalaziei: miotomie laparoscopică Heller cu fundoplicare parțială, miotomie toracoscopică Heller, Dilatare pneumatică sau injecție cu toxină botulinică.
J Gastrointest Surg. 2001; 5 (2): 192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Miotomie laparoscopică Heller cu fundoplicație posterioară parțială pentru acalazie.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.