Laserul Excimer pentru psoriazis: o revizuire a siguranței și eficacității

psoriazisul este o boală dermatologică cronică care afectează 2,6% din populația SUA.1 este debilitant atât fizic, cât și mental și există întotdeauna necesitatea de a dezvolta opțiuni de tratament cu rate de succes mai bune, nu numai acut, ci și pe termen lung. În ciuda gamei largi de opțiuni de tratament disponibile, fototerapia UVB rămâne una dintre cele mai sigure modalități terapeutice pentru psoriazis.2 cea mai recentă dezvoltare în fototerapia UVB este laserul excimer, o nouă opțiune terapeutică în care un fascicul de lumină coerentă cu o lungime de undă de 308nm este transmis printr-un braț articulat portabil.3 dispozitivul utilizează un diametru al spotului de 14 până la 30 mm, permițând terapia țintită într-o zonă mică de pe piele și, astfel, capacitatea de a scuti pielea sănătoasă de expunerea la radiațiile UV. În plus, deoarece pielea psoriazică poate tolera de obicei o doză mai mare de UVB decât pielea neafectată, tratamentul poate fi efectuat la multipli ai dozei minime de eritem (MED). Această terapie agresivă „supraeritemogenă” îmbunătățește foarte mult eficacitatea fototerapiei UVB și, prin urmare, are ca rezultat mai puține sesiuni necesare și o doză acumulată mai mică de UVB.4,5

deși mecanismul de acțiune al fototerapiei vizate pare a fi similar cu cel al altor moduri de terapie bazată pe UV, și anume inducerea apoptozei Tcell, suprimarea sintezei ADN și generarea de prostaglandine și citokine, rapoartele au demonstrat că laserul excimer de 308nm este mai eficient decât NB-UVB.2 mecanismele propuse pentru această eficacitate sporită includ o penetrare mai profundă a pielii și o capacitate mai puternică de a induce apoptoza celulelor T.6,7 din această cauză, fototerapia vizată cu laser excimer pare să inducă o remisiune mai lungă decât UVB tradițional. Acest articol analizează eficacitatea și siguranța fototerapiei cu laser excimer și discută utilizările potențiale atât în psoriazisul localizat, cât și în cel generalizat.

eficacitate
utilizarea laserului excimer în psoriazis a fost documentată pentru prima dată în 1997 De Bonis și colab., OMS a descris efectele superioare ale excimerului față de fototerapia tradițională NB-UVB într-o comparație non-randomizată, de la stânga la dreapta, la șase pacienți.8 Ei au demonstrat că doza cumulativă pentru clearance-ul complet a fost de 6,47 ori mai mică cu laserul excimer decât cu NB-UVB tradițional și că numărul de tratamente necesare a fost de 3,6 ori mai mic, în timp ce durata fototerapiei a fost de 2,27 ori mai scurtă. Nu a fost raportată nicio valoare P. Studii mai recente realizate de Goldinger și colab. și Kollner, și colab. ambele sugerează, de asemenea, cel puțin rezultate similare cu tratamentul cu laser excimer în comparație cu NB-UVB tradițional.9,10

ulterior, Asawonda și colab. a efectuat un alt studiu deschis de 26 de săptămâni pentru a determina relația doseresponse a iradierii generate cu laser excimer.11 patru plăci la 13 pacienți au primit unul, două, patru și, respectiv, 20 de tratamente. În cadrul fiecărei plăci, opt doze bazate pe multipli de MED au fost testate în locuri distincte (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, și 16 MED). În general, tratamentul cu fluențe mai mari (8 și 16 ori MED) a produs rezultate semnificativ mai bune decât fluențele scăzute sau medii (6 MED) în săptămânile 4, 6, 8 și 10 (p<0, 05). În plus, la urmărirea de patru luni, toate locurile care au primit fluențe scăzute sau medii au avut recurențe, în timp ce cele care au suferit un singur tratament la multiplii 8 și 16 MED au rămas în remisie. Autorii au concluzionat că, cu radiații UVB de 308nm, poate fi posibilă eliminarea psoriazisului cu un singur tratament, cu remisie moderată. Cu toate acestea, tratamentul cu fluențe mai mari poate fi asociat cu vezicule ale plăcii psoriazice și, prin urmare, dozarea trebuie adaptată la fiecare pacient în parte.11

de atunci, alte câteva studii s-au concentrat pe tratamentul psoriazisului localizat folosind dozimetrie bazată pe multipli ai MED (vezi Tabelul 1). În cel mai mare studiu multicentric, deschis, efectuat pe 124 de pacienți de Feldman și colab., 84% dintre pacienți (95% CI, 79-87%) au obținut o îmbunătățire de 75% sau mai bine în plăcile țintă după 10 sau mai puține tratamente și 50% dintre pacienți (95% CI, 35-61%) au atins o îmbunătățire de 90% sau mai bine după 10 sau mai puține tratamente. 12 dintre pacienții care au îndeplinit cerințele protocolului, 72% au obținut cel puțin 75% îmbunătățire într-o medie de 6,2 tratamente. În general, administrarea a fost începută la 3 MED și apoi ajustată în funcție de răspunsul clinic. În general, laserul excimer de 308nm pare să fie foarte eficient pentru psoriazis, necesitând mai puține vizite ale pacienților decât fototerapia convențională.

în 2003, Taneja și colab. apoi a introdus un nou program de dozare bazat pe indurație, convenabil, cu laserul excimer.13 au tratat plăcile de două ori pe săptămână cu o doză inițială bazată exclusiv pe componenta de indurare a scorului PASI modificat pentru acea leziune, mai degrabă decât să testeze MED și să se bazeze pe multipli de MED pentru tratament. Tratamentele ulterioare au fost de două ori pe săptămână, cu creșteri ale dozei de până la 50%, pe baza modificării indurației. Paisprezece pacienți au finalizat studiul cu o medie de 10 tratamente utilizând o doză medie cumulativă de 8, 8 J/cm2. Plăcile tratate au prezentat o îmbunătățire semnificativă față de valoarea inițială (p<0,001), iar autorii au putut demonstra că direcționarea selectivă a iradierii excimerului generat de laser cu acest program convenabil de dozare bazat pe indurație permite planuri de tratament individualizate pentru fiecare placă.13 cele mai multe protocoale cu laser folosesc acum dozare indurationbased mai degrabă decât determinarea MED, având în vedere rezultatele sale bune și comoditate în comparație cu calcularea multipli de MED.

laserul Excimer poate fi utilizat și în zone dificil de tratat, cum ar fi palmele, tălpile și scalpul. Nisico și colab. a evaluat 54 de pacienți cu psoriazis palmoplantar într-un studiu deschis tratat cu laser excimer la fiecare șapte până la 10 zile.14 a fost efectuat un număr mediu de 10 sesiuni. După patru luni de tratament, s-a observat o remisiune completă la 31 de pacienți, o remisiune parțială la 13 pacienți și o îmbunătățire moderată la 10 pacienți. O îmbunătățire de peste 75% a fost observată la 44 de pacienți. Un alt studiu realizat de Han și colab. de asemenea, a efectuat tratamentul psoriazisului palmoplantar cu laserul excimer.15 toți cei 15 pacienți din studiu au finalizat un total de 25 de sesiuni de tratament. La finalizarea cursului de tratament, un singur pacient (6,7%) a obținut clearance-ul, șapte pacienți (46,7%) au prezentat o îmbunătățire semnificativă și doi pacienți (13,3%) nu au răspuns. Această eficacitate neregulată se poate datora faptului că UVB, chiar administrat prin laser, poate să nu pătrundă suficient de adânc pentru unii pacienți cu psoriazis palmoplantar.

Morison și colab. a testat utilizarea laserului excimer la 35 de pacienți cu psoriazis al scalpului.16 pacienți au primit tratament de două ori pe săptămână folosind laserul cu separarea manuală a părului pentru a accesa locul de tratament. Toți pacienții s-au îmbunătățit, 49% dintre pacienți au fost eliminați cu o medie de 21 de tratamente. Un procent suplimentar de 45% dintre pacienți s-a îmbunătățit cu 50-95%. Un alt studiu realizat de Taylor și colab. evaluat 13 pacienți cu psoriazis scalp care nu raspund la steroizi topici.17 după 15 săptămâni de tratament pe jumătate din scalp cu laser excimer împreună cu un dispozitiv de suflare a aerului pentru a muta părul din drum, pacienții au avut o îmbunătățire semnificativă statistic și clinic (p<0,001). O scădere medie a scorului PASI modificat de 4 a fost observată pe partea tratată și o scădere de 2, 61 pe partea netratată.

laserul Excimer poate fi, de asemenea, utilizat simultan cu alte terapii. Într-un studiu amplu de 272 de pacienți, Trott și colab. a arătat că tratamentul cu PUVA urmat de patru tratamente cu laser excimer, mai degrabă decât PUVA singur, nu a modificat eficacitatea, dar pacienții au intrat în remisie în jumătate din timpul tratamentului și cu jumătate din doza cumulativă de UVA.18 Un alt studiu a evaluat utilizarea tratamentului topic psoralen plus cu laser excimer. Zece pacienți au finalizat studiul. Trei concentrații diferite de 8-metoxipsoralen (0,001%, 0,01% și 0,1%) au fost aplicate înainte de iradiere cu 4 medicamente de fototerapie UVB țintită o dată pe săptămână timp de 12 săptămâni.19 cu aria de sub analiza curbei, 0.1% 8-MOP/NB-UVB cu laser excimer a fost superior altor modalități, inclusiv vopsea topică tradițională PUVA, în reducerea indicelui de severitate a psoriazisului la pacienții testați. Mai recent, Dr. Klaus Fritz din Germania a testat combinația de laser excimer cu calcipotriol topic. 20 în acest singur centru, studiu cu etichetă deschisă, 36 de pacienți au primit 308NM UVB la toate leziunile țintă, jumătate din leziuni primind și unguent calcipotriol de două ori pe zi. Eliminarea infiltrației, eritemului și scalelor a fost realizată la 25% dintre pacienți după două sesiuni pentru partea tratată cu laser cu excimer fără calcipotriol și 40% în partea tratată cu calcipotriol plus excimer. Tratamentul cu Calcipotriol a necesitat mai puține sesiuni de tratament cu laser excimer, mai puține zile pentru a obține o reducere a parametrului PASI și o doză cumulativă mai mică. Nu au fost raportate valori P.

deși toate studiile anterioare s-au concentrat pe utilizarea laserului excimer în psoriazis mai localizat, ușor până la moderat, progresele în tehnologia laser pot permite tratamentul unei suprafețe mai mari, adică psoriazis generalizat, moderat până la sever. Gattu și colab., într-un studiu pilot, deschis, a tratat 13 pacienți cu 10-30% suprafață corporală de două ori pe săptămână timp de 12 săptămâni și apoi i-a urmat pe acești pacienți timp de șase luni după terminarea tratamentului.5 din cei 12 pacienți care au finalizat studiul, 54% dintre pacienți au obținut PASI-75 la 12 săptămâni. Cu toate acestea, într-o analiză retrospectivă care a eliminat doi pacienți suboptimi (unul care a fost obez morbid și celălalt cu tipul de piele 1), 77% dintre pacienți au obținut PASI-75. În timpul perioadei de urmărire de șase luni, 83% au menținut PASI-50 fără tratament. Acest studiu sugerează că tratamentul cu laser excimer devine o opțiune terapeutică viabilă chiar și pentru pacienții cu psoriazis generalizat moderat până la sever.

siguranță
în general, nu au fost observate evenimente adverse grave în studiile cu laser excimer de 308nm pentru tratamentul psoriazisului (vezi Tabelul 1). Tratamentele au fost de obicei bine tolerate, cu reacții adverse frecvente limitate în general la eritem, vezicule, hiperpigmentare și edem peri-lezional secundar unei reacții fototoxice. Alte reacții adverse mai puțin frecvente au inclus iritație ușoară, durere moderată a pielii și prurit. Majoritatea acestor reacții adverse au fost tranzitorii și cel mai frecvent s-au remis în decurs de 12-24 ore de la tratament. În niciunul dintre studii nu au fost raportate arsuri Severe care provoacă dureri extinse sau dizabilități.

o altă preocupare majoră cu fototerapia NB-UVB este riscul ipotetic de creștere a cancerului de piele. Deși nu au fost efectuate studii cu laser pe termen lung, în ceea ce privește UVB în general, o analiză a lui Lee și colab., Revizuirea a 11 studii clinice cu NB-UVB a concluzionat că niciunul dintre studiile publicate nu a arătat o creștere a riscului de cancer de piele cu fototerapia NB sau BB-UVB, cu excepția unei cohorte PUVA (care au fost expuse și la UVB) analiza cancerului genital.21 prin urmare, pe baza datelor disponibile în prezent, chiar și pentru caucazienii cu pielea deschisă la culoare, nu poate fi definită o limită precisă în ceea ce privește numărul de tratamente UVB permise. Această preocupare ar trebui să fie și mai mică pentru pielea mai închisă, non – caucazieni, care sunt mai puțin predispuși la deteriorarea razelor UV. În general, ei sugerează că fototerapia UVB rămâne o opțiune terapeutică foarte sigură pentru psoriazis. Nu există studii specifice au examinat riscul de cancer de piele în tratamente cu laser excimer. Cu toate acestea, spre deosebire de fototerapia tradițională UVB, iradierea UVB folosind laserul excimer economisește pielea neimplicată și, prin urmare, este teoretic posibil ca riscul de cancer de piele să fie mai mic cu UVB cu laser excimer în comparație cu fototerapia tradițională UVB.

discuție
dovezile crescânde susțin siguranța, eficacitatea și viteza clearance-ului asociate cu laserul excimer de 308nm pentru gestionarea nu numai a psoriazisului în plăci localizat, ci și a psoriazisului generalizat, precum și invers, palmoplantar și scalpului. Laserul are multe avantaje, inclusiv lipsa toxicității sistemice, protecția pielii neafectate, flexibilitatea în dozare, capacitatea de a trata zonele dificil de atins prin fototerapia convențională și confortul în raport cu fototerapia tradițională, datorită eficacității mai bune, necesitând mai puține sesiuni de tratament. Deși sunt necesare investigații suplimentare, laserul excimer este probabil să câștige o utilizare mai răspândită pe măsură ce tehnologia devine mai puternică, iar tehnica de tratament este rafinată în continuare prin explorarea strategiilor combinate, secvențiale sau rotative în viitor.

Dr.Bhutani nu are dezvăluiri relevante. Dr. Koo este consultant pentru PhotoMedex.

1. Koo J. studiu epidemiologic bazat pe populație al psoriazisului, cu accent pe evaluarea calității vieții. Clinici Dermatol. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Fototerapie și laser pentru tratamentul psoriazisului ușor până la moderat. În: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, editori. Psoriazis ușor până la moderat ediția a 2-a ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. p. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Extinderea utilizării laserului excimer 308nm pentru tratamentul psoriazisului. Dermatologie Practică. 2007; Supliment (Aprilie 2007): 13-16.
4. Zakarian K, Nguyen a, Letsinger J, Koo J. laser Excimer pentru psoriazis: o revizuire a teoriilor privind eficacitatea sporită față de fototerapia tradițională UVB. J Medicamente Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E și colab. Evaluarea Pilot a fototerapiei supra-eritemogene cu laser excimer în tratamentul pacienților cu psoriazis în plăci moderat până la sever. Tratamentul J Derm. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. Laser excimer de 308 nm în psoriazisul vulgaris, psoriazisul scalpului și psoriazisul palmoplantar. JEADV. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia l, Rossi R, Cappugi P. lumină excimer monocromatică (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Compararea laserului excimer de 308 nm și a unei lămpi excimer de 308 nm cu ultraviolet B de bandă îngustă de 311 nm în tratamentul psoriazisului. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. Laser excimer de 308 nm pentru tratamentul psoriazisului. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, și colab. Eficacitatea laserului excimer de 308 nm pentru tratamentul psoriazisului: rezultatele unui studiu multicentric. Sunt Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. Laser excimer de 308 nm pentru tratamentul psoriazisului. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nisico SP, Saraceno R, Stefanescu s, Chimenti S. o lumină excimer monocromatică de 308 nm în tratamentul psoriazisului palmoplantar. JEADV. 2006;20:523-6.
15. Han l, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH și colab. Evaluarea luminii excimer monocromatice de 308 nm în tratamentul psoriazisului vulgaris și psoriazisului palmoplantar. Fotodermatologie Fotoimunologie și Fotomedicină. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Tratamentul eficient al psoriazisului scalpului folosind laserul excimer (308nm). . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. Un laser excimer de 308 nm pentru tratamentul psoriazisului scalpului. Lasere Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes S, Ockenfels HM. Eficacitatea tratamentului PUVA în psoriazisul sever este semnificativ crescută prin sesiuni suplimentare cu laser excimer UV 308-nm. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topic 8-metoxipsoralen îmbunătățește rezultatele terapeutice ale fototerapiei ultraviolete B cu bandă îngustă țintită pentru psoriazisul de tip placă. JEADV. 2008;22:50-55.
20. Fritz K. fototerapia cu laser excimer 308-nm a psoriazisului: monoterapie versus combinație cu terapia cu calcipotriol. Aplicarea Laserului Medical. 2008;23:87-92.
21. Lee E, Koo J, Berger T. fototerapia UVB și riscul de cancer de piele: o revizuire a literaturii. Jurnalul Internațional de Dermatologie. 2005;44:355-60.