anterolateral Cordotomy
tractul spinotalamic lateral, situat în funiculul lateral al măduvei spinării, este o cale încrucișată care transmite majoritatea durerii și a temperaturii în SNC și au fost descrise o serie de proceduri pentru a întrerupe această cale, inclusiv cordotomia deschisă sau percutanată și mielotomia comisurală sau mediană. Cordotomia deschisă, așa cum a fost descrisă pentru prima dată în 1912 de William Gibson Spiller și Edward Martin, este efectuată cu pacientul sub anestezie generală printr-o laminectomie. Cu toate acestea, procedura deschisă a fost în mare parte înlocuită de tehnici percutanate care sunt mai puțin invazive, în general asociate cu o morbiditate mai mică și, prin urmare, de obicei mai bine tolerate de pacienții cu cancer avansat care pot fi bolnavi și debilitați.24-28 Mullan și colegii28 au descris inițial cordotomia percutanată C1-2. Deși procedura a evoluat considerabil de la descrierea inițială, rămâne o opțiune excelentă pentru tratamentul durerii cancerului refractar.
în luarea în considerare a unui pacient pentru cordotomie sau mielotomie mediană, severitatea durerii ar trebui să fie suficientă pentru a justifica procedura și riscurile asociate. În acest sens, este important să se încerce separarea durerii fizice (biologice) din cauza cancerului de bază și a suferinței emoționale legate de depresie și alte probleme de câștig socioeconomic și secundar (psihosocial). De asemenea, ca și în cazul oricărei proceduri distructive, toate metodele neinvazive rezonabile pentru controlul durerii ar fi trebuit încercate și nu au reușit să ofere o ameliorare adecvată a durerii.
cea mai frecventă indicație pentru cordotomia percutanată este la pacientul cu durere de cancer rezistentă la opiacee sau tolerantă la opiacee. Într-adevăr, majoritatea candidaților pentru cordotomie nu au reușit să răspundă în mod adecvat la doze mari de opiacee orale cu acțiune lungă și/sau opiacee intraspinale. La unii pacienți, din mai multe motive, opiaceele intraspinale pot să nu fie o opțiune practică sau viabilă pentru gestionarea durerii, caz în care cordotomia percutanată rămâne o alternativă excelentă. Cordotomia percutanată a fost, de asemenea, utilizată în alte afecțiuni patologice, cum ar fi durerea de leziuni ale măduvei spinării, plexita prin radiații, durerea de ciot postamputație (durerea fantomă nu răspunde la cordotomie), durerea de la tabes dorsalis și chiar în durerea intratabilă din operația de spate eșuată.24
un alt aspect important în selecția pacientului este fiziopatologia durerii. În general, cordotomia este mai eficientă pentru nociceptive decât pentru sindroamele durerii neuropatice. Durerea generată de activarea continuă a nociceptorilor periferici, cum ar fi cea produsă prin implicarea unui os lung de cancer și durerea din compresia directă sau infiltrarea plexurilor nervoase reprezintă cele două condiții care răspund cel mai bine la cordotomia percutanată. Durerea Centrală și durerea evocată cu hiperpatie sau alodinie pot răspunde la cordotomie, dar mai puțin previzibil decât condițiile enumerate anterior. Localizarea durerii este un alt aspect important. O cordotomie percutanată C1–2 efectuată corect va produce în mod fiabil analgezie până la și inclusiv dermatomul C5.24 durerea care este în mod constant rostrală la C5, precum și durerea din cap nu sunt tratate eficient prin cordotomie. De asemenea, durerea localizată unilaterală este tratată mult mai eficient decât durerea bilaterală sau mediană, care necesită o procedură bilaterală. Cordotomia unilaterală este o procedură cu risc relativ scăzut, în timp ce o cordotomie bilaterală C1–2 are o rată semnificativ mai mare de complicații.24,26
pacienții luați în considerare pentru cordotomie trebuie să aibă o speranță de viață limitată, în general mai mică de 12 luni, deoarece efectele analgezice ale cordotomiei nu sunt adesea permanente. Într-adevăr, analgezia produsă de cordotomie tinde să se estompeze în timp, iar durerea reapare concomitent. Unii pacienți pot dezvolta, de asemenea, dureri în oglindă (durere contralaterală care implică zona corpului identică cu durerea inițială), care poate fi dificil de gestionat. În cele din urmă, nu ar trebui să existe contraindicații medicale pentru procedură. Evaluarea funcției pulmonare inițiale este importantă în acest sens, deoarece cordotomia percutanată la C1–2 poate deteriora calea reticulospinală ipsilaterală care se află adiacentă fibrelor cervicale din tractul spinotalamic. Această cale își are originea în centrul respirator al medulei și mediază respirația inconștientă sau automată. Dacă ambii plămâni sunt normali, deteriorarea unilaterală a acestei căi nu este semnificativă clinic. Cu toate acestea, dacă există insuficiență pulmonară subiacentă, în special a plămânului pe partea contralaterală a cordotomiei sau pierderea respirației inconștiente din cauza bolii subiacente, cum ar fi o tumoare Pancoast, atunci pierderea căii reticulospinale poate duce la compromiterea respiratorie care pune viața în pericol și chiar la apnee fatală în somn (blestemul Ondinei).
Cordotomia se efectuează cu pacientul în decubit dorsal folosind anestezie locală cu sedare intravenoasă ușoară pentru a obține feedback de la pacient.24 fluoroscopia laterală este utilizată pentru a imagina nivelul C1-2 și se efectuează o puncție subarahnoidă. După confirmarea fluxului de CSF, se injectează mai mulți mililitri de contrast fără conservanți pentru a identifica ligamentul dentat, care definește ecuatorul orizontal al măduvei spinării. Calea spinotalamică este localizată doar ventral la ligamentul dentat. Un electrod de cordotomie de monitorizare a temperaturii (similar cu electrodul DREZ) este apoi introdus în măduva spinării doar ventral la ligamentul dentat. Stimularea intraoperatorie este efectuată pentru localizarea fiziologică a electrodului. Rețineți că tractul spinotalamic este somatotopic organizat astfel încât fibrele sacre și lombare sunt situate mai dorsale și laterale, în timp ce fibrele cervicale sunt ceva mai ventrale și mediale. În general, cu electrodul poziționat corect, pacientul va descrie fie o senzație dureroasă, fie o senzație caldă în distribuția durerii. Odată ce ținta este confirmată, o leziune RF se face, de obicei, timp de aproximativ 60 de secunde la 75 C la 80 C. Punctul final este reducerea sau eliminarea durerii și a senzației de temperatură care se suprapune zonei durerii și se extinde mai multe dermatomi rostral. Cea mai semnificativă complicație a cordotomiei unilaterale este slăbiciunea piciorului ipsilateral datorită deteriorării fibrelor corticospinale din apropiere. Alte complicații includ meningita și disesteziile postcordotomiei (10% -15%).
este dificil, dacă nu imposibil, să corelăm și să comparăm rezultatele diferiților autori datorită variabilității criteriilor de selecție și a definițiilor rezultatului în ceea ce privește ameliorarea durerii. Tasker24 a analizat și a colectat date din 21 de serii publicate de cordotomie percutanată unilaterală, inclusiv propria sa serie personală. Ameliorarea completă a durerii a fost raportată la 63% până la 90% dintre pacienți, cu ameliorarea durerii „semnificativă” la 59% până la 96% dintre pacienți. Într-o serie de 136 de pacienți, 72% și 84% dintre pacienți au avut fie o ușurare completă, fie semnificativă a durerii țintă, respectiv. Astfel, 28% dintre pacienții din seria personală Tasker au avut dureri persistente în Zona țintă.
Ischia și colaboratorii25 au examinat 69 de pacienți care au suferit cordotomie pentru dureri osoase vertebrale neoplazice. S-a crezut că șaptezeci și unu la sută dintre pacienți au beneficiat de operație, obținând fie o ameliorare completă a durerii, fie o reducere semnificativă a durerii care poate fi controlată prin analgezice. Ischia și colaboratorii25 au raportat ulterior rezultatele cordotomiei percutanate unilaterale la un grup de 119 pacienți cu durere cervicotoracică și toracică secundară cancerului pulmonar, care au fost urmăriți până la moarte. Aproximativ o treime dintre pacienți s-au bucurat de ameliorarea completă a durerii până la momentul decesului. Cu toate acestea, 81% dintre pacienți au obținut un control complet al durerii cu cordotomie și adăugarea de medicamente analgezice. Amano și asociații26 au comparat rezultatele unilaterale cu cele ale cordotomiei bilaterale la o serie de 221 de pacienți.26 cordotomie unilaterală de col uterin înalt a fost efectuată la 161 de pacienți cu proceduri bilaterale în 60. Ameliorarea completă sau aproape completă a durerii a fost raportată la 95% și, respectiv, 82% dintre pacienții care au suferit proceduri bilaterale sau unilaterale. În general, cordotomia percutanată nu a reușit să producă nici măcar o ameliorare tolerabilă a durerii la doar 5% din toți pacienții. În cele din urmă, Kanpolat și colegii27 au efectuat cordotomie percutanată ghidată CT la 67 de pacienți cu durere datorată malignității. Controlul complet al durerii a fost realizat la 97% dintre pacienți. La puțin peste două treimi dintre pacienți, autorii au reușit să efectueze o cordotomie selectivă, ceea ce înseamnă că analgezia a fost produsă într-o zonă limitată la distribuția durerii.
există o serie de explicații pentru durerea persistentă după cordotomia unilaterală. În general, durerea postcordotomică poate fi clasificată în trei categorii diferite: (1) durere originală care nu este ușurată, (2) durere originală care dispare doar pentru a reapărea și (3) durere nouă.24 S-a demonstrat că Cordotomia reduce în mod constant durerea nociceptivă. Prin urmare, eșecul de a calma durerea poate indica faptul că durerea pentru care s-a făcut procedura a avut o componentă neuropatică semnificativă care nu este ameliorată în mod constant prin cordotomie. Alternativ, durerea inițială poate să fi fost bilaterală sau să fi avut o componentă mediană semnificativă, caz în care trebuie luată în considerare o procedură bilaterală. Adesea, durerea inițială va fi ușurată doar pentru a reapărea oriunde de la câteva zile până la câteva luni după cordotomie. În multe cazuri, acest lucru se datorează regresiei nivelului de analgezie, caz în care poate fi necesară repetarea procedurii. Unii pacienți vor dezvolta, de asemenea, dureri noi după cordotomie. Pentru dureri noi situate pe aceeași parte deasupra nivelului de analgezie produs de cordotomie, trebuie să fii suspect de progresia bolii subiacente. Progresia bolii poate duce, de asemenea, la dezvoltarea unui nou sindrom de durere neuropatică. A treia cauză a durerii noi este dezvoltarea disesteziilor postcordotomiei. Dezvoltarea durerii pe partea laterală a corpului opusă durerii inițiale poate semnala, de asemenea, progresia bolii sau dezvoltarea durerii în oglindă.