rezumat
caz. Leziunea traumatică a inelului pelvian după naștere este o afecțiune rară, dar debilitantă. Prezentăm un caz al unei femei de 28 de ani care a suferit o leziune traumatică a inelului pelvian în urma nașterii cu o separare completă a simfizei pubiene de 5,6 cm tratată cu succes cu management neoperator. Concluzie. Tratamentele Operative și neoperatorii pentru leziunile traumatice ale inelului pelvin după naștere au fost descrise fără adoptarea universală a unei modalități uniforme de tratament. Sperăm că acest studiu de caz se adaugă la colectarea de date pentru a ajuta la ghidarea luării deciziilor medicale în viitor, pe măsură ce chirurgii întâlnesc pacienți cu leziuni ortopedice similare.
1. Introducere
leziunea inelului pelvian Traumatic cu diastază completă a simfizei pubiene după naștere prin naștere vaginală este o afecțiune rară, dar debilitantă. Lărgirea articulației cartilaginoase în timpul sarcinii înainte de naștere este fiziologică și ajută la lărgirea canalului de naștere pentru o livrare reușită . Cu toate acestea, rapoartele de diastază pubiană nefiziologică care depășesc cea necesară pentru naștere (de obicei mai mare de 1 cm) pot lăsa mamele cu debilitate și durere extremă. Incidența separării complete a simfizei pubiene este raportată la 1 din 300 până la 1 : 30.000, multe cazuri fiind probabil nediagnosticate . Chirurgului ortoped i se prezintă o decizie dificilă atunci când gestionează aceste leziuni, deoarece femeile sunt candidați chirurgicali cu risc ridicat în starea de peripregnanță, iar debilitatea prelungită poate afecta îngrijirea nou-născutului. Prezentăm următorul raport de caz al unei femei de 28 de ani care a suferit o leziune traumatică a inelului pelvin cu diastază pubiană completă de 5,6 cm care a fost tratată cu succes cu management neoperator, revenind la funcția completă la un an de la rănire. Prezentăm acest raport de caz în speranța de a oferi informații chirurgilor ortopedici prezentați cu acest diagnostic provocator și debilitant.
2. Declarație de consimțământ informat
pacienta noastră a fost informată că datele referitoare la cazul și tratamentul ei vor fi transmise spre publicare și ea a fost de acord.
3. Raport de caz
pacienta noastră este o femeie G2PO în vârstă de 28 de ani care s-a prezentat instituției noastre în muncă pentru nașterea primului ei copil. La momentul prezentării, poziția copilului era cefalică. Pacientul neagă durerea pelvină antecedentă sau dificultatea cu ambulația înainte de naștere. Munca activă a fost inițiată cu augmentarea Pitocinei. I s-a oferit o anestezie spinală epidurală. După 3 ore de împingere, pacientul a livrat un băiețel de 6 lb 11,2 oz (3040 grame). Pacientul a susținut o ruptură peroneală de gradul 1 care a fost închisă în principal cu sutură.
la două ore după naștere, pacientul a fost evaluat de medicul său de obstetrică pentru dureri pelvine anterioare persistente și agravante și dureri de spate scăzute, cu incapacitate de a circula. Ea a fost apoi evaluată cu o radiografie AP a pelvisului care a relevat o diastază completă a simfizei pubiene de 5,6 cm cu lărgirea articulațiilor sacroiliace bilaterale posterior (Figura 1) Care este redemonstrată cu reconstrucție CT 3D (Figura 2). În acea seară, echipa de chirurgie ortopedică a fost rugată să evalueze pacientul. În urma evaluării, un liant pelvian generic a fost plasat pe pacient și imagistica repetată nu a arătat nicio îmbunătățire semnificativă a diastazei sale și nici pacientul nu a prezentat o reducere a durerii. Pacientul a fost lăsat într-un liant pelvian cu evaluări constante ale pielii și i s-a permis să suporte greutatea așa cum este tolerat. S-au luat în considerare atât reducerea operativă deschisă cu fixarea plăcii interne anterioare, cât și continuarea tratamentului neoperator; cu toate acestea, pacientul și familia au ales să continue tratamentul neoperator cu o observație atentă.
pacienta a fost transferată la etajul de Chirurgie Ortopedică al instituției noastre a doua zi, unde a lucrat cu kinetoterapie de două ori pe zi pentru asistență la mobilizare, începând cu ziua următoare după diagnostic. Pacientul a avut dureri pelvine persistente și dificultăți de deplasare. În ziua 8 a spitalului, deoarece pacientul a putut să stea doar pe partea laterală a patului și să circule câțiva metri cu ajutorul unui dispozitiv walker, a fost transferată la reabilitarea internată, unde a petrecut 15 zile înainte de a fi externată acasă, capabilă să meargă cu dureri minime, cu ajutorul dispozitivului walker. Pacientul a fost văzut din nou în birou pentru prima sa urmărire clinică la 6 săptămâni după naștere. În acel moment, radiografia pelviană AP a pacientului a relevat 2.0 cm de diastază pubiană reziduală (Figura 3), iar pacientul folosea un walker ocazional când se afla pe teren neuniform, dar capabil să facă scări și să efectueze ADLs. Ea a continuat să lucreze cu terapie fizică în ambulatoriu timp de 6 luni înainte de a reveni la munca Cu normă întreagă. La urmărirea ei de 1 an, ea se întoarce la muncă cu normă întreagă, se deplasează atât în interiorul, cât și în afara casei fără asistență și este capabilă să facă scări, să efectueze ADL-uri și să aibă grijă de copilul ei doar cu dureri de spate ușoare intermitente, gestionate de antiinflamatoare fără prescripție medicală.
4. Revizuirea literaturii
în prezent există multe dezbateri cu privire la modalitatea adecvată de tratament pentru diastaza simfizei pubiene postpartum. Kharrazi și colab. au fost descriși patru pacienți cu o diastază medie a simfizei pubiene de 6,4 cm, toți tratați nonoperator cu un liant pelvin. Acești pacienți au avut o reducere a diastazei la 1,7 cm; cu toate acestea, toți patru au avut dureri articulare sacroiliace persistente. Acestea sugerează luarea în considerare a tratamentului operativ la o diastază de > 4 cm. Dunivan a descris utilizarea unui fixator extern cu succes pe o femeie cu o diastază de 6,2 cm cu capacitatea de a suporta greutatea în a doua zi postoperatorie și externată în ziua a patra postpartum, capabilă să meargă cu un walker.
cazuri de reducere deschisă fixare internă (ORIF) a diastazei simfizei pubiene au fost, de asemenea, descrise în literatură. Najibi și colab. descrieți zece pacienți tratați operativ cu fixare internă . Trei pacienți au avut un rezultat excelent, patru au avut un rezultat bun și trei au avut un rezultat corect sau slab. Rommens a descris fixarea internă reușită a trei pacienți cu diastază cuprinsă între 15 mm și 45 mm care nu au reușit să gestioneze conservator. Yoo și colab. a identificat că femelele primigravide au avut un risc mai mare de diastază.
terapia fizică pentru gestionarea diastazei simfizei pubiene a fost bine documentată. Întinderea și adesea ruperea completă a ligamentelor pubiene superioare și inferioare au ca rezultat separarea simfizei. Consolidarea țesutului moale din jur, inclusiv rectus abdominis, musculatura toracolumbară și fascia și cvadricepsul și hamstrings, ajută la stabilizarea și reducerea stresului prin simfiza pubiană . O simfiză stabilă fără stres recurent prin articulație permite o revenire lentă spre poziția anatomică cu cicatrizarea ligamentelor rupte înapoi spre atașamentele lor. O combinație de exerciții cu lanț închis care vizează aceste grupuri musculare împreună cu poziționarea modificată a somnului (perna între picioare în timpul somnului) sunt recomandate pentru a accelera procesul de vindecare .
5. Discuție
lărgirea simfizei pubiene în timpul nașterii este fiziologică și este o adaptare avantajoasă în lărgirea canalului de naștere pentru naștere. Cu toate acestea, lărgirea excesivă a simfizei pubiene poate fi patologică și poate duce la dureri debilitante. O separare de mai mult de 1 cm postpartum este istoric remarcat a fi patologic și simptomatic . Mai mult, literatura sugerează luarea în considerare a tratamentului operativ pentru separări mai mari de 4 cm . Relaxina, un hormon secretat de placentă în timpul sarcinii, atinge vârfurile în primul trimestru și din nou peripartum. Modulator al conformității arteriale și al debitului cardiac în timpul sarcinii, relaxin servește, de asemenea, la relaxarea ligamentelor pelvine și contribuie la înmuierea cartilajului simfizei pubiene pentru pregătirea canalului de naștere pentru naștere . Factorii de risc identificați pentru diastaza simfizei pubiene postpartum includ femeile primigravide, sarcini multiple și travaliu activ prelungit . Atunci când se ia în considerare gestionarea operativă a diastazei simfizei postpartum, este important să se ia în considerare și să se respecte modificările fiziologice ale sarcinii care ar putea complica intervenția chirurgicală. Sarcina și odihna patului peripartum sunt asociate cu un risc crescut de tromboză venoasă profundă . În plus, anatomia pelviană poate fi distorsionată după naștere, iar nivelurile ridicate de relaxină s-au dovedit, de asemenea, asociate cu sângerări uterine crescute, care complică tratamentul chirurgical . Tratamentele descrise pentru diastaza pelviană includ tratamentul neoperator cu aplicarea liantului pelvian cuplat cu terapia fizică și rulmentul imediat al greutății, rulmentul fără greutate cu suport pentru pat, reducerea închisă cu aplicarea liantului, aplicarea fixatorului extern anterior cu sau fără fixare cu șurub sacroiliac și fixarea internă anterioară cu placă și șuruburi. În timp ce pacientul nostru a prezentat inițial o diastază de 5,63 cm, am urmărit managementul neoperator cu aplicarea unui liant pelvin și terapie fizică imediată cu greutate nerestricționată. La 6 săptămâni de urmărire, imagistica repetată a arătat o îmbunătățire a diastazei la 2,0 cm, cu o îmbunătățire semnificativă a simptomelor. La 1 an de urmărire, pacientul nostru se deplasează fără asistență și se întoarce la efectuarea tuturor activităților de viață zilnică și de îngrijire a copilului ei.
prognosticul este bun pentru majoritatea pacienților care prezintă diastază de simfiză pubiană postpartum și, în majoritatea cazurilor, este de așteptat recuperarea completă fără durere persistentă . Radiografiile de urmărire în majoritatea studiilor de caz revizuite arată aproape închiderea completă a simfizei pubiene și rezolvarea completă a simptomelor în decurs de 3 luni. Unii pacienți au necesitat terapie fizică suplimentară timp de până la 6 luni, inclusiv pacientul nostru prezentat mai sus. Nu au fost identificate sechele semnificative pe termen lung. Nu există recomandări definitive cu privire la modificarea îngrijirii pentru sarcinile viitoare, iar acest lucru ar fi un domeniu bun pentru studiul viitor. Sperăm că acest studiu de caz oferă o perspectivă pentru viitorii medici.
conflicte de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.