Medicină Experimentală și terapeutică

Introducere

pacienții cu episoade de angină sunt susceptibili să experimenteze evenimente cardiace în următorii doi ani (1) și să beneficieze de procedura de arevascularizare (2).Este necesar să se efectueze cercetări clinice pentru a îmbunătăți evaluarea cauzei durerii toracice la pacienții cu angină suspectată pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (3). În prezent, diagnosticul greșit apare frecvent; de exemplu, persoanele care prezintă dureri toracice diagnosticate cu afecțiuni non-cardiace reprezintă o treime din cazurile diagnosticate cu boli cardiovasculare în perioada de urmărire(diagnostic fals negativ al anginei) (4). Prin urmare, diagnosticul și evaluările de risc necesită îmbunătățiri pentru a reduce rata diagnosticului fals negativ (5).

în general, orice pacient referit la un cardiologcu plângeri de durere toracică este supus la 12-plumbelectrocardiograma (ECG) pentru a detecta posibila prezență a anginei(6). Evaluarea diagnostică ulterioarăinclude ECG de exercițiu (7). În plus, angiografia coronariană invazivă convențională estemetodă bine stabilită și fiabilă pentru detectarea anginei din cauza bolii coronariene, dar această metodă nu este recomandatăla astfel de pacienți datorită contraindicațiilor, inclusiv site-ul de accesprobleme, alergii severe la agenți de contrast intravenoși,infarct miocardic, aritmie și accident vascular cerebral (8).

Institutul Național pentru sănătate și îngrijire Excellenceclinic liniile directoare recomandă utilizarea tomografiei computerizate angiografia coronariană (CTCA) pentru durerea toracică acută (9). Pentru detectarea bolilor cardiace coronariene, având în vedere că angiografia coronariană invazivă este standard de referință, CTCA are specificitate >95%, sensibilitate >85% și pozitiv acceptabil(interval, >93 și 81%) și rate predictive negative (interval, <2 și 9%) (8). Persoanele cu aritmie, obezitateși / sau calcifiere coronariană, calitatea imaginii în CTCA este slabă (10). CTCA este asociată cu o expunere ridicată la radiații (20 mSv), care poate induce cancer. Deși doza de radiație poate fi redusă la 2 mSv, o reducere a dozei de radiație împiedică întotdeauna calitatea imaginii (11). Costul de diagnosticare și durata șederii în spital pentru o persoană care primește CTCA sunt mai mici decât cele din procedura standard de diagnosticare (12). Cu toate acestea, datorită disponibilității limitate a personalului spitalicesc instruit și a echipamentelor medicale de la Spitalul BeijingAnzhen, Universitatea de Medicină capitală (Beijing, China), este dificil să oferim CTCA tuturor pacienților în conformitate cu orientările clinice naționale de Excelență în Sănătate și îngrijire.

scopul principal al prezentului studiu a fost de a compara detectarea anginei pectorale din cauza bolii coronariene utilizând CTCA(CTCA și evaluarea calciului arterei coronare) cu procedura standard de diagnostic (evaluări clinice, ECG și ECG de exerciții fizice)la pacienții chinezi cu durere toracică menționată la Clinica de durere toracică cu acces rapid din Spitalul Anzhen din Beijing, Universitatea Medicală din Capitală (Beijing, China). Obiectivul secundar al studiului a fost de a investiga sensibilitatea și acuratețea CTCA în ceea ce privește ‘procedura standard de diagnosticare’ la un nivel de dovezi de 3, fără niciun conflict de interese.

materiale și metode

aprobare și consimțământ etic pentru a participa

prezentul studiu a fost înregistrat în registrul de cercetare (www.researchregistry.com 4232;data, 11 ianuarie 2016). Protocolul (nr. BAH/CL/01 / 16 din data de 15decembrie 2015) a fost aprobat de Consiliul de revizuire al Beijing AnzhenHospital (Beijing, China). Un formular de consimțământ informat cu privire la imagini radiologice, patologie, evaluări clinice și publicarea datelor pacientului și a imaginilor personale (dacă există) în toate formatele (pe suport de hârtie și/sau în format electronic), indiferent de timp și limbă, a fost semnat de toți pacienții înrolați sau de rudele acestora (tutore autorizat legal). Studiul de față a aderat la Legea Chinei, standardele de raportare a orientărilor privind studiile de precizie diagnostică (STARD) din 2015 (13) și versiunea din 2013 a Declarației de la Helsinki (14).

criterii de includere

pacienții cu vârsta de 18 ani au fost incluși în studiul actual dacă s-a furnizat consimțământul scris informat. Fiecare pacienta completat o fișă de informații pentru pacient la sosirea la spital (15). Pe baza informațiilor furnizate, au fost incluși în studiu pacienți cu durere toracică și angină suspectată de boală coronariană(boli coronariene), direcționați (de către ofițerul medical al Departamentului de urgență și/sau al Departamentului de control al întregului corp) la Clinica de durere toracică therapid access din Spitalul Anzhen din Beijing, Universitatea CapitalMedical (Beijing, China) între 18 ianuarie 2016 și 1 decembrie 2017. Caracteristicile demografice ale tuturor pacienților înrolați sunt furnizate în tabelul I.

tabelul I. caracteristicile demografice ale subiecților (n=2.426).

criteriile de excludere

pacienții care au refuzat să se supună CTCA și cei cu sindrom coronarian acut (cu până la 100 de zile înainte), insuficiență renală cronică (sau rată de filtrare glomerulară de 29,8 ml/min sau sercreatinină de 251 mm/L) și pacienți de sex feminin cu sarcini au fost excluși din studiul actual. Pacienții care au fost mai mari decât înălțimea maximă și intervalul de greutate al scanerului au fost excluși din studiu. Pacienții cu angină confirmată sau niveluri ridicate de lipoproteine (HDL) de <20 mg/dl și colesterol total de>600 mg/dl au fost excluși din studiul actual și supuși tratamentului dirijat de un cardiolog (16). Pacienții cu reflux gastroesofagian,boala gastroesofagiană și bolile care sunt ușor confundate cu boala cardiacă ascoronară au fost excluse din studiu.

proiectare experimentală

un total de 2426 pacienți au fost incluși în studiul transversal prezent. Diagrama fluxului STARD al studiuluieste prezentat în Fig. 1. Pacienții au suferit o evaluare clinică cu CTCA (16). La Clinica de durere toracică cu acces rapid din Spitalul Beijing Anzhen, toți pacienții au fost supuși unei evaluări clinice normale, după cum se subliniază mai jos, după înscriere.

evaluarea clinică

determinarea simptomelor

durerea toracică Subsernală provocată de stresul/efortul emoțional și ușurată de odihnă și/sau tratamentul cu nitroglicerină a fost definită ca angina tipică. Durere în centrul toracelui carenu a fost asociată cu inima și însoțită de somnolență,creștere în greutate, apetit crescut, somn excesiv, modificări ale dispoziției,oboseală și/sau slăbiciune și care nu a fost ușurată de odihnă și/ornitroglicerina a fost definită ca angina atipică. Durerea spasmului esofagianși / sau durerea de compresie a rădăcinii cervicale care a fost ameliorată de restși / sau nitroglicerină a fost definită ca durere non-anginală (17).

tensiunea arterială a fost măsurată cu asphygmomanometer (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta,Indonezia). Hipertensiunea arterială a fost definită ca o tensiune arterială diastolică >90 mmHg și o tensiune arterială sistolică >140 mmHg(18).

analize de sânge

s-a recoltat o probă de sânge de la toți pacienții și a fost supusă detectării colesterolului total, a densității scăzute a lipoproteinei (LDL), a HDL, a creatininei serice din sânge, a nivelurilor aleatorii de plasmaglucoză, a hemoglobinei, a procentului de hemoglobină glicată(valoare normală, 6%) și a nivelurilor serice de troponină (valoare normală, 0,49 ng/ml) (16). Diabetul a fost definit ca glucoză plasmatică aleatorie >160 mg/dl. Hiperlipidemia a fost definită ca niveluri totale de colesterol de >240 mg/dl, LDL de>160 mg/dl și/sau HDL de < 40 mg/dl (18).

ECG

pieptul, brațele și picioarele inferioare au fost expuse și electrozii au fost poziționați, ECG cu 12 plumb și ECG exercitat conform protocolului Bruce (16). În cazul în care inima a fost bate într-un regulatritm sinusal în intervalul de 60-100 (în special 82) bate perminute și valuri și intervale au avut valori normale au fost considerate ca ECG normal. Scorul TheDuke treadmill a fost calculat în conformitate cu următoarelecuație: Duke treadmill scor=timpul de exercitare-(5 segmentdeviation ST în mm – (4 scor index angina pectorală). S-a efectuat notarea conform scorului Duke treadmill cu un scor de 5 la 0XT, indicând un risc scăzut, -10 până la +4 risc intermediar și 11% risc ridicat pentru alte evenimente cardiace (19).

scorul calciului arterei coronare

toți pacienții înrolați au fost supuși unei scanări a inimii prin CT cu fascicul de electroni (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). Imaginile radiologice au fost analizate de experți(radiologi cu o experiență minimă de trei ani în imageanalysis) folosind software-ul de studiu multi-etnic al aterosclerozei(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,SUA) pentru a determina scorul Agatston și prezența calciului (18). A fost estimată valoarea normală a percentilei scorului de calciu în funcție de vârstă (tabelul II). Scorul Agatston și prezența calciului au fost interpretate de un radiolog (YH) care a avut cel puțin trei ani de experiență.

tabelul II. non-zero de calciu scor probabilityestimation pentru o populație Chineză.

CTCA

CTCA a fost efectuată utilizând un scaner CT cu 256 felii(Brilliance iCT; Philips Healthcare) utilizând protocolul singlebreath-hold. Pacienții cu o tensiune arterială sistolică>110 mmHg și o frecvență cardiacă > 60 bătăi/min au primit 0,5 mgsublingual gliceril trinitrat (Angizat; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Beijing, China) înainte de CTCA (16). Angiogramele coronariene au fost interpretate de clinicieni (WZ, WL și SC) cu cel puțin trei ani de experiență folosind stația de lucru a scanerului. În cazul unui acord între clinicieni, s-a ajuns la un consens cu privire la procedura de devascularizare în urma unei interpretări de către un cardiolog cu cel puțin trei ani de experiență. Stenoza semnificativă și angina pectorală datorată bolilor de inimă au fost definite conform tabelului III (20).

tabelul III. interpretarea tomografiei computerizateangiografia coronariană și scorul de calciu al arterei coronare.

scorul beneficiilor (diferența dintre beneficiul posibil și prejudiciul posibil asociat cu fiecare procedură în urma procedurii de revascularizare) a modalităților de diagnostic au fost evaluate prin analiza curbei de decizie conform următoarei ecuații (21):

BS = AC- (BC XD1-D),

unde BS este scorul beneficiu al procedurii de diagnostic adoptat pentru detectarea anginei din cauza bolii coronariene, A este numărul de indivizi cu detectarea exactă a anginei, B este numărul de indivizi fără detectarea exactă a anginei, C este numărul total de indivizi supuși procedurii și D este nivelul de încredere diagnostică; peste acest nivel, procedura de revascularizare ar putea fi recomandată.

Cost

costul diagnosticului a inclus costul Departamentului de urgență și/sau al Departamentului de control al întregului corputilizare, costul modalităților de diagnosticare și al patologiei și taxele de expertiză (12).

analiză statistică

software InStat (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, SUA) a fost utilizat pentru analiza statistică. Analiza unidirecțională a varianței a fost efectuată pentru a compara rezultatele și costurile între procedura de diagnostic standard și CTCA (22). Analiza corelației Pearson a fost efectuată pentru a determina posibila corelație între rezultatele ECG ale exercițiului și interpretarea CTCA (23).S-a considerat că P<0,01 indică semnificație statistică.

rezultate

evaluare clinică

în total, 776 pacienți (32%) au fost identificați ca fiind anormali la evaluarea clinică. Conform simptomelor anginoase, 748pacienții au avut dureri non-anginoase, 399 au avut angină tipică și 988 au avut angină atipică. În schimb, ECG cu 12 plumb a concluzionat că 401 (17%) pacienți au fost anormali. ECG a concluzionat că 356 (15%) pacienți au avut un risc scăzut, 266 (11%) pacienți au avut un risc intermediar și 154 (6%) pacienți au avut un risc crescut de alte evenimente cardiace (tabelul IV). Un total de 1.420 de pacienți (58%) au fost considerați anormali în funcție de scorul lor de calciu coronaryarter și CTCA. CTCA a concluzionat că 658 (27%) pacienți aveau obstrucție și 762 (31%) aveau boală coronariană non-obstructivă (tabelul V). Scorul de calciu al arterei coronare și CTCA au avut o sensibilitate mai mare în ceea ce privește diagnosticul de angină pectorală din cauza bolii coronariene comparativ cu ‘procedura standard de diagnostic'(P<0,0001).

tabelul IV. rezultatele diagnosticului standardprocedura de diagnosticare în cohortă (n=2426).

tabelul V. rezultatele calciului arterei coronare și tomografia computerizată angiografia coronariană în cohortă (n=2426).

rezultate ECG

rezultatele ECG cu 12 plumb au fost luate în considerare numaipentru pacienții cu angină tipică (Fig.2), în timp ce pentru pacienții asimptomatici, ECG-urile au fost normale sau nu au avut nicio valoare predictivă în ceea ce privește angina (Fig. 3). Rezultatele ECG ale exercițiului nu au fost corelate cu interpretarea CTCA (r=0,8511; datele nu au fost prezentate).

Cost

costul ‘procedurii standard de diagnostic’ a fost de 15,452 xtct 806 xtct/pacient,iar cel al CTCA cu calcul coronarian a fost de 12,546 xtct 612 xtct/pacient (Fig.4).

scorul beneficiilor

zona de lucru a diagnosticului care a detectat angina din cauza bolii coronariene la un moment dat printre procedurile de diagnostic adoptate a fost în ordinea ECG <evaluări clinice <ECG exercitat<scorul de calciu al arterei coronare <CTCA. Evaluarea clinică urmată de ECG cu 12 plumb și exerciseECG a avut un nivel de încredere de numai 5-35% pentru o procedură de revascularizare și la >35%, a existat un risc de supradiagnosticare.Cu toate acestea, CTCA cu scorul de calciu al arterei coronare a avut un nivel de încredere de 5-64% pentru procedura de revascularizare (Fig. 5).

discuție

studiul actual al populației mari compară utilizarea CTCA și procedura de diagnostic standard pentru diagnosticareapacienții care prezintă dureri toracice cu angină pectorală din cauza bolii coronariene la o unitate de urgență specializată în Beijing AnzhenHospital, Universitatea de Medicină din Capitală. Procedura standard de diagnostic pentru diagnostic este invazivă și a avut rezultate mai neconcludente (291 pentru simptomele anginoase, 154 pentru ECG și 99 pentru exerciseECG) decât CTCA. Dacă CTCA nu este disponibilă pentru subiecții cu rezultate concludente ale procedurii standard de diagnostic pentru diagnosticul durerii toracice, tratamentul adecvat este evaziv și riscul de evenimente cardiovasculare este crescut (3,24). În astfel de cazuri, poate fi efectuată CA convențională; cu toate acestea, este o procedură invazivă, cu mai multe complicații și șanse mai mari de diagnostic afalse-negativ comparativ cu CTCA (25). Cu toate acestea, CTCA este o metodă neinvazivă de diagnostic și poate fi utilizată pentru a scuti pacienții de teste suplimentare și invazive pentru angina pectorală (26). În ceea ce privește rezultatele CTCA,este o modalitate de diagnostic cea mai de dorit pentru angina datoratăboli coronariene de inima.

studiul de față a analizat beneficiile imagingmodalities prin evaluarea testării anatomice vs.testarea funcțională.Cu toate acestea, studiile anterioare compară rezultatele centrate pe pacient și clinician (16,18,26).Mai mult, anumite studii au raportat studii controlate randomizate care respectă standardele consolidate ale testelor de raportare ghiduri cu dimensiuni totale ale populațiilor de 3.427 (1), 562 (N, 332 vs.240) (12), 4.138 (n, 2.069 vs. 2.069) (16) și 4.146 (n, 2.073 vs. 2.073)(26,27), iar studiile au fost efectuate cu 6 luni de urmărire perioade cu medicamente(e). De remarcat, în acestestudii anterioare, metodele de diagnostic au fost utilizate pentru inițialdiagnosticul și datele de diagnostic au fost evaluate dintr – un design non-tratamenttrandomizare; cu toate acestea, este posibil să nu fie posibilă evaluarea sensibilității și acurateței oricărei metode de diagnostic utilizând două grupuri, deoarece parametrii demografici ar fi diferiți între cele două grupuri, iar randomizarea poate fi adecvată numai pentru studiile de tratament (28). Dacă aceste studii au fost încă considerate a fi studii randomizate, poate fi dificil să se determine faza, de exemplu Faza I (pe healthyvolunteers; dimensiunea eșantionului, 20-100), Faza II (pacienți bolnavi; dimensiunea eșantionului, 100-300) sau faza III (pacienți bolnavi; dimensiunea eșantionului, 300-300) (29); conformmărimea eșantionului, aceste studii nu îndeplinesc criteriile pentru niciun studiu randomizat de droguri. În plus, rolul modalităților de diagnostic în diagnosticul inițial și în perioadele de urmărire a medicamentelor nu este clarificat în aceste studii. În ceea ce privește proiectarea prezentului studiu, Studiul a oferit o comparație exactă a CTCA și procedura standard de diagnostic pentru diagnosticul anginei pectorale din cauza bolii coronariene.

la 4% dintre subiecți, rezultatele ECG au fost concludente. Cu toate acestea, CTCA a furnizat informații despre boala coronariană obstructivă(27%) și non-obstructivă (31%), așa cum au fost raportate anterior (26). În ceea ce privește specificitatea modalităților de diagnostic adoptate de clinicieni pentru diagnosticarea pacienților cu angină suspectată, procedura de diagnostic standard a subestimat riscul posibil deevenimente cardiace la pacienții cu durere toracică.

costul diagnosticului folosind diagnosticul standardprocedura a fost mai mare decât cea a CTCA, deoarece prima includeevaluări clinice, ECG și ECG de exercițiu. Patologia includemai multe tipuri de teste, care sunt costisitoare, consumatoare de timp șitedios. ECG este un test de primă linie și orientări internaționale, de asemeneaa sugerat acest test pentru orice posibilă angină din cauza bolilor de inimă (12). Având în vedere factorii de cost, exercițiul ECG crește povara financiară nedorită asupra pacienților cu venituri mici și moderate.

în ceea ce privește limitările prezentului studiu, ar fi trebuit evaluate sensibilitatea și specificitatea testelor de diagnostic în comparație cu standardul areference (ca invaziv), ceea ce lipsește în prezentul studiu. Fără un standard de referință, acestapoate presupune în mod greșit că cel mai bun test de diagnostic este celdetectarea celor mai multe anomalii din populația studiului.În plus, este posibil să nu fie adecvat să se efectueze o comparație cap-la-cap a CTCA, care expune pacienții la radiații, cu alte modalități de imagine. În plus, studiul de față nu a raportatcu privire la evenimentele cardiace la pacienți după diagnosticare. Studiul de față nu a discutat, de asemenea, utilizarea metodelor de diagnostic pentru aghidifica selecția acestor medicamente (blocante de blocante și/sau gliceriltrinitrat) în perioada de urmărire. Aplicabilitatea limitată a scorului calciului arterei coronare (45-84 ani) este o limitare suplimentară. Factorul de cost nu este generalizat și se aplică theP.R. numai China. Un număr mare de pacienți au ajuns la spital în timpul perioadei de studiu și au fost gestionați/tratați de un număr mare de personal medical și paramedical; prin urmare, nu se acordă fiabilitate intra – și inter-Observer. Studiul nu are, de asemenea, subgrupurianalize pentru a identifica orice avantaje posibile ale CTCA la paciențicu dureri toracice tipice sau atipice.

studiul de față a inclus 2.426 de pacienți cu durere toracică menționată la Clinica de durere toracică cu acces rapid a Spitalului BeijingAnzhen, Universitatea Medicală Capital (Beijing, China). Se poate concluziona că costul de diagnostic și durata șederii spitalicești per persoană sunt mai mici pentru CTCA decât cele pentru procedura de diagnostic standard. Studiul de față a furnizat informații utile care pot îmbunătăți cunoștințele actuale privind CTCA și procedura standard de diagnostic pentru diagnosticul anginei din cauza bolii coronariene. Cu toate acestea, dacă toți pacienții cu dureri toracicenecesită examinarea CTCA rămâne controversată, în special pentrucei cu dureri toracice atipice. La urma urmei,riscul potențialasociate cu CTCA este mai mare decât cea a evaluărilor clinice, ECG și ECG de exerciții fizice. În general, studiul de față este semnificativ pentru pacienții cu sindrom coronarian non-acut care prezintă durere toracică și poate oferi îndrumări cu privire la modalitatea de diagnostic care trebuie efectuată mai întâi, CTCA sau procedura de diagnostic standard.

în concluzie, conform curbei de analiză a scorului benefic, CTCA a avut o sensibilitate mai mare pentru diagnosticul anginei din cauza bolii coronariene, iar costul a fost mai mic decât diagnosticul procedurii de diagnostic standard. Pe baza rezultatelor studiului de față, se poate recomanda efectuarea numai a pacienților CTCA cu suspiciune de angină pectorală referiți la o clinică de durere toracică și să nu-i supuneți celorlalte modalități imagistice stresante și examinării patologice dureroase.

mulțumiri

nu se aplică.

finanțare

nu a fost primită nicio finanțare.

disponibilitatea datelor și materialelor

seturile de date utilizate și/sau analizate în timpul prezentului studiu sunt disponibile de la autorul corespondent pe reasonablerequest.

contribuțiile autorilor

toți autorii au citit și au aprobat prezentarea manuscrisului priorto. ZW a contribuit la proiectarea studiului șiadministrarea proiectului. YH a contribuit la Curarea datelor și la analiza formală. WL a efectuat analiza statistică. SC a contribuit la curatarea datelor și a elaborat, revizuit și editat manuscrisul pentru conținut intelectual.

aprobare etică și consimțământ informat

protocolul prezentului studiu (nr. BAH / CL / 01 / 16datat 15 decembrie 2015) a fost aprobat de Consiliul de revizuire al Spitalului BeijingAnzhen (Beijing, China).

consimțământul pacientului pentru publicare

nu se aplică.

interese concurente

autorii declară că nu au interese concurente.