serviciile de îngrijire incluse au fost destul de comparabile în condiții specifice. În cadrul inițiativelor care utilizează un model de plată în pachet pentru aceeași condiție, serviciile de îngrijire incluse au fost similare, indiferent de țară. De exemplu, inițiativele de îngrijire a maternității din SUA. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Noua Zeelandă (lider în îngrijirea maternității) și Anglia (Pathway maternity packed Payment) toate au inclus servicii prenatale, natale și postnatale. Același lucru este valabil și pentru inițiativele axate pe artroplastia articulară totală (TJA).
toate inițiativele TJA au inclus operația în sine, proteza și serviciile de îngrijire post-descărcare, inclusiv readmisiile și complicațiile. În Suedia, Ortochoice a inclus, de asemenea, o vizită pre-chirurgicală, ceea ce nu a fost cazul în celelalte modele TJA. În plus, serviciile de îngrijire incluse pentru majoritatea pachetelor au fost limitate la un singur sector de îngrijire, cu excepția modelului de plată în pachet de îngrijire pe termen lung din Anglia, care a inclus atât asistența medicală, cât și asistența socială. În general, nu au fost incluse servicii preventive în pachete.
definiția episodului diferă între condiții. Modelele de plată grupate care se concentrează pe o afecțiune cronică au definit în general un episod de îngrijire ca o perioadă de timp calendaristică. De exemplu, în ambele pachete de îngrijire a diabetului (Olanda și Danemarca), un episod de îngrijire este de 365 de zile. Pachetele care acoperă o procedură sau un tratament, cum ar fi o înlocuire totală a articulațiilor (TJR), și-au definit episodul de îngrijire ca fiind perioada de boală sau ciclul de îngrijire. În pachetele TJR, acest episod a inclus o perioadă preoperatorie, o perioadă de spitalizare și o perioadă post-descărcare, cu durata acestor perioade variind. Pachetele TJA variază foarte mult în ceea ce privește modul în care cuantifică episoadele: în modelul BPCI, perioada post-descărcare este maximizată la 180 de zile; în modelul suedez această perioadă a fost de doi ani, cu o prelungire la cinci ani dacă a apărut o complicație în primii doi ani.
au fost aplicate atât modele de plată grupate retrospective, cât și prospective. Plătitorii și furnizorii aleg dintre două strategii principale pentru fluxul de plăți, și anume 1) un preț stabilit prospectiv care este plătit ca o singură plată către entitatea responsabilă; sau 2) plăți FFS în avans către furnizorii individuali în cadrul episodului cu o perioadă de reconciliere retrospectivă. Dintre inițiativele de plată incluse studiate, 10 inițiative au utilizat un model retrospectiv de plată inclusă, în timp ce 12 au ales un model prospectiv de plată inclusă. O inițiativă (BPCI) a inclus atât modele de plată retrospective, cât și modele de plată prospective.
proprietățile de partajare a riscurilor, metodele de ajustare a riscurilor, distribuția și legătura cu calitatea nu au fost bine descrise în multe inițiative. Printre lucrările de cercetare și rapoartele privind inițiativele de plată în pachet, proprietățile de partajare a riscurilor, metodele de ajustare a riscurilor și distribuirea salariilor pentru serviciile de îngrijire incluse nu au fost descrise sau descrise doar pe scurt.
ce arată dovezile empirice despre impactul modelelor de plată grupate?
aproximativ jumătate din inițiativele de plată grupate au fost evaluate empiric. În total, am recuperat 35 de lucrări care evaluau 11 inițiative de plată în pachet. Din cunoștințele noastre, cele 12 inițiative suplimentare din studiul nostru nu au generat dovezi empirice disponibile publicului cu privire la impactul lor asupra calității îngrijirii și a cheltuielilor medicale. Cele mai multe studii au fost pe modelele de plată în pachet din SUA, dintre care BPCI a fost cel mai frecvent evaluat. Toate studiile au avut un design observațional și metodologiile cele mai frecvent aplicate au fost pre – și post-măsurare fără un grup de control sau abordare diferență în diferență (adică pre-și post-măsurare cu un grup de control). Din cele 35 de lucrări preluate, 32 au raportat efectele modelului de plată în pachet asupra calității îngrijirii; 32 au raportat efectele modelului de plată în pachet asupra cheltuielilor medicale; și niciun document nu a raportat efectele modelului de plată asupra accesibilității.
majoritatea studiilor au raportat efecte pozitive (de economisire a costurilor) ale modelelor de plată grupate asupra cheltuielilor medicale. Douăzeci din cele 32 de studii care au evaluat efectele modelului de plată în pachet asupra cheltuielilor medicale au raportat o creștere mai mică a cheltuielilor medicale și/sau a cheltuielilor în comparație cu grupul lor de control. Efectul a variat foarte mult între studii. De exemplu, modelul suedez de plată în pachet pentru înlocuirile totale de șold și genunchi a dus la o scădere cu 34% a cheltuielilor medicale medii totale, în timp ce o inițiativă americană care vizează boala pulmonară obstructivă cronică la pacienții Medicare a raportat o reducere a costurilor de 4,3% în comparație cu prețurile țintă bpci.5 singura inițiativă în care s-a observat o creștere a cheltuielilor medicale a fost modelul olandez de plată în pachet pentru îngrijirea diabetului. În cadrul acestui model, cheltuielile medicale totale au crescut în primii doi ani.6 evaluările privind efectele pe termen lung ale modelului olandez de plată cu diabet zaharat nu sunt disponibile.
optsprezece studii au raportat efecte pozitive asupra calității îngrijirii, în timp ce două studii au raportat efecte negative. Dintre cele 32 de lucrări care au raportat efectul inițiativei asupra calității îngrijirii, 18 au raportat efecte pozitive globale (mici) asupra calității măsurilor de îngrijire, în timp ce în 12 studii nu s-au demonstrat îmbunătățiri (semnificative) ale calității. Unele dintre aceste 12 studii au avut rezultate mixte: unele măsuri de calitate au fost ușor pozitive, în timp ce altele au rămas neschimbate. Două dintre studii au raportat efecte negative asupra calității îngrijirii furnizate.
atât măsurile de proces, cât și cele de rezultat au fost incluse în toate studiile. Multe dintre măsurile de proces s-au concentrat pe respectarea orientărilor, cum ar fi procentul de pacienți care au primit controale necesare. Nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește efectul asupra măsurilor de proces sau de rezultat. Dacă s-au raportat efecte pozitive, acestea au fost observate în cea mai mare parte atât în procesul, cât și în măsurile de rezultat.
experiențele pacienților nu au fost evaluate în mod regulat în cadrul studiilor obținute. Experiențele pacienților au fost rareori măsurate în cele 35 de studii. Un studiu a raportat o probabilitate mai mare de a recomanda chirurgul în cadrul grupului de plată (94,4%) comparativ cu procentul mediu global (76.0%).7
Expoziția 3 prezintă rezultatele selectate din studiile care arată modul în care modelele de plată în pachet au afectat calitatea îngrijirii și costul. (Pentru constatări suplimentare ale fiecăreia dintre cele 23 de inițiative, a se vedea anexa.)