Trevor Langford arată anatomia și fiziologia neuromului lui Morton și analizează instrumentele de examinare clinică bazate pe dovezi și tehnicile de management.
neuromul unui Morton este o mărire a ramurilor nervoase ale spațiilor intermetatarsiene ale antepiciorului. Nervul dintre a treia și a patra oase metatarsiene (80-85%) este cel mai adesea afectat și mai puțin frecvent este nervul dintre a doua și a treia oase metatarsiene (10-15%) (vezi Figura 1)(1).
important, cu toate acestea, deoarece nici o leziune a nervilor nu a fost susținută, neuroma lui Morton nu se prezintă ca un neurom tipic. Prin urmare, termeni mai adecvați, cum ar fi ‘prinderea nervului intermetatarsian’ sau ‘prinderea lui Morton’, pot fi mai potriviți pe măsură ce nervul devine comprimat între capetele metatarsiene ale antepiciorului(2). Cu toate acestea, în timp ce termenul ‘capcană’ ar trebui recunoscut, neuroma lui Morton va fi termenul folosit aici, deoarece acesta este termenul folosit în literatură.
Figura 1: localizarea frecvent diagnosticată a unui neurom
neuromul lui Morton este diagnosticat mai frecvent la femei și, deși rata de incidență este mai mare în grupul de vârstă de 40-50 de ani, cei din adolescență și douăzeci de ani pot fi, de asemenea, afectați(3). Neuromul unui Morton este adesea diagnosticat la sportivii care poartă încălțăminte strânsă sau la cei care plasează sarcini mari pe picioare, cum ar fi dansatorii de balet sau alergătorii(4). În special, alergătorii care au crescut extinderea celei de-a treia articulații metatarsofalangiene în raport cu cea de-a patra articulație metatarsofalangiană au o incidență crescută a neuromului Morton(4).
deși cauzele precise ale neuromului lui Morton sunt neclare, majoritatea autorităților de experți sunt de acord că trauma repetitivă a nervului digital plantar (poziționat între ligamentul intermetatarsal transversal și fascia înconjurătoare) în timpul încărcării fizice este probabil să fie un factor cheie.
semne și simptome
este esențial să fiți conștienți de semnele și simptomele clinice pe care pacienții le pot descrie în timpul unui examen subiectiv. Acestea pot include o durere plictisitoare sau ascuțită, amorțeală sau furnicături, senzație de arsură, crampe sau mers cu senzația de ‘o piatră în pantof'(1). Mersul pe jos și purtarea pantofilor strâmți pot exacerba simptomele, în timp ce îndepărtarea încălțămintei împreună cu odihna și masajul pot atenua simptomele(4). Este important să recunoaștem că un pacient poate descrie diferite prezentări de durere pe parcursul zilei. După comprimare(probabil de la încălțăminte strânsă sau după încărcare grea), durerea poate fi intensă timp de cinci până la zece minute, urmată de o durere plictisitoare timp de două până la trei ore (5).
Evaluare și diagnostic
neuromul unui Morton poate fi evaluat clinic printr-o varietate de teste. Cercetătorii de la Spitalul Universitar din Leicester au studiat sensibilitatea și acuratețea diferitelor teste clinice utilizate pentru diagnosticarea neuromului lui Morton(6). (Sensibilitatea unui test poate fi explicata ca proportia de oameni care testeaza pozitiv pentru o afectiune in randul celor care au de fapt aceasta afectiune.)
testele (A se vedea figura 2 și tabelul 1) au inclus:
- degetul mare/degetul arătător stoarce (96% sensibilitate, 96% precizie)
- click Mulder (61% sensibilitate, 62% precizie)
- picior stoarce (41% sensibilitate, 41% precizie)
- percuție plantară (37% sensibilitate, 36% precizie)
- dorsală percuție (33% sensibilitate, 26% precizie)
- atingere ușoară și pinprick (26% sensibilitate, 25% precizie)
de remarcat, totuși, este că, în timp ce testul de strângere a degetului arătător a fost mai sensibil în diagnosticarea unui neurom tipic Morton, testul de clic Mulders a fost semnificativ mai eficient test în diagnosticarea neuromelor mai mari.
Figura 2: Rezumatul sensibilității testului (albastru) și al preciziei (roșu)
Tabelul 1: Descrierea a trei teste clinice cheie pentru neuromul lui Morton
| denumirea testului | descriere | imagine |
|---|---|---|
| testul de strângere a degetului arătător | acest test se realizează ținând antepiciorul cu o mână (prin strângerea tuturor celor cinci capete metatarsiene cu o mână) și apoi aplicând presiune pe partea superioară și inferioară a spațiului intermetatarsian cu degetul mare și degetul arătător al celeilalte mâini. Durerea indică neuromul lui Morton. |  |
| Mulders click test | aplicați compresia pe partea din față a piciorului prin strângerea celor cinci capete metatarsiene cu o mână și apoi aplicând presiune pe spațiul intermetatarsian folosind capătul moale al unui ciocan de tendon sau un stilou pe talpa piciorului. Un clic sonor care coincide cu durerea indică neuromul lui Morton. |  |
| testul de strângere a piciorului | strângerea antepiciorului atât cu mâinile stângi, cât și cu cele drepte și strângerea oaselor metatarsiene împreună cu ambele mâini și comprimarea nervului intermetatarsian. Durerea indică neuromul lui Morton. |  |
primele trei teste ale acestui studiu au fost detaliate în acest tabel datorită sensibilității și preciziei lor mai mari.
neuromul lui Morton poate fi diagnosticat folosind fie o ecografie, fie o scanare RMN (imagistică prin rezonanță magnetică). O revizuire sistematică și meta-analiză efectuată de doi cercetători de la Universitatea din Genova au selectat 14 studii (din 277 de articole identificate) care au măsurat acuratețea diagnosticului neuromului lui Morton(7). Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă între ultrasunetele diagnostice și RMN în acuratețea diagnosticării unei astfel de leziuni. Cu toate acestea, s-ar putea argumenta că un RMN este mai sensibil la identificarea altor tulburări pe care ultrasunetele nu le pot identifica (cum ar fi cele prezentate în caseta 1). Cu toate acestea, Merve și colab.au stabilit că specificitatea pentru RMN a fost mai mică pentru neuromul Morton (68%) comparativ cu ultrasunetele (88%)(1). Specificitatea poate fi definită ca cantitatea la care un test de diagnostic este specific unei anumite afecțiuni.
caseta 1: Condițiile piciorului care trebuie utilizate ca diagnostic diferențial pentru durerea din față(5)
- bursita Intermetarsală
- ruptura plăcii plantare
- capsulita articulară metatarsofalangiană
- fracturi de stres metatarsian
- metatarsalgie
- radiculopatie lombară
- sindromul tunelului tarsian
- sindromul Frieberg încălcare
- infecție
- tumori (cum ar fi sarcomul sinovial)
- calozități dureroase
- nodul reumatoid
- neuropatie periferică
management non-chirurgical
toate mijloacele non-chirurgicale ar trebui explorate înainte de a fi utilizate tehnici mai invazive pentru a gestiona această afecțiune. Este bine cunoscut faptul că un tampon metatarsian poate fi utilizat pentru a descărca spațiul intermetatarsian în timpul încărcării(8). În plus, pantofii cu toc înalt ar trebui evitați, de asemenea pantofi cu talpă subțire de asemenea, deoarece pot crește forțele de compresie în regiunea fundului piciorului. Dacă un suport pentru picioare nu este eficient după trei luni de utilizare, orientările actuale NICE (Institutul Național pentru Excelență Clinică) recomandă trimiterea la un ortotist pentru a prescrie orteze personalizate(8). Dacă modificarea încălțămintei și ortezele sunt ineficiente, atunci este justificată trimiterea la un consultant cu un interes special pentru picior.
studiu de caz
un raport de caz a detaliat tratamentul unei alergătoare în vârstă de 35 de ani care a prezentat dureri între al treilea și al patrulea spațiu metatarsian la mers, alergare și în timp ce purta tocuri(9). Ea a fost diagnosticată cu neuroma lui Morton și a primit o injecție cu steroizi cu două luni înainte, fără efect. Înainte de a fi supus unei intervenții chirurgicale, pacientul a fost trimis la un fizioterapeut pentru o evaluare. Durerea a crescut la 6/10 (scara VAS de 0-10) în timpul încărcării și sa stabilit rapid în timp ce se odihnea. Modificarea pantofilor și ortezele au fost aplicate și au ajutat, dar nu au fost eficiente pe termen lung. Pacientul a încetat să alerge și să poarte tocuri complet și a evitat scările din cauza durerii. Era dornică să se întoarcă la alergare.
examinarea a indicat un test pozitiv de strângere a degetului mare/arătător. Durerea pacientului a fost reprodusă la aplicarea presiunii celui de-al patrulea os metatarsal, din partea superioară a piciorului, pe osul cuboid. Fizioterapeutul a identificat hipomobilitatea piciorului Mijlociu, care a contribuit la presiunea asupra piciorului lateral și a aplicat presiune asupra celui de-al treilea nerv digital plantar în timpul poziției și împingerii degetului.
tratamentul inițial a inclus o alunecare de mobilizare plantară de gradul patru a articulației talonaviculare timp de patru minute. După aceasta, pacientul a raportat o durere redusă în spațiul dintre al treilea și al patrulea metatarsian la palpare. Pacientul a fost instruit cu privire la tehnicile de auto-mobilizare de făcut acasă. După șase tratamente axate pe mobilizarea piciorului Mijlociu pentru a restabili biomecanica normală a piciorului, durerea s-a ușurat și până la sesiunea 12 (la trei luni de la prezentarea inițială) pacientul a finalizat o alergare de două mile și a purtat tocuri fără durere.
Managementul chirurgical
se vede în mod obișnuit în literatura științifică că mijloacele conservatoare pentru tratamentul neuromului Morton sunt ineficiente și că injecția cu steroizi sau excizia chirurgicală este mai eficientă – sau într-adevăr, singura soluție. Pentru a testa acest lucru, cercetătorii au repartizat aleatoriu optzeci și doi de pacienți care au fost diagnosticați cu neuroma lui Morton fie la o modificare a încălțămintei (cu orteze), fie la o modificare a încălțămintei cu o injecție de steroizi la evaluarea inițială(10).
în general, a existat o diferență semnificativă între cele două grupuri la trei, șase și douăsprezece luni de urmărire, pacienții care au primit modificarea încălțămintei plus injecția cu steroizi fiind mai mulțumiți. La revizuirea de 12 luni, 83% dintre pacienții care au primit o injecție cu steroizi au fost fie fără durere, fie au avut o ameliorare a durerii. Acest lucru este în contrast cu 63% dintre pacienții care au avut orteze cu modificarea încălțămintei. Cu toate acestea, atunci când rezultatele obținute timp de douăsprezece luni au fost analizate în profunzime, acestea nu au fost semnificative statistic față de cele obținute în grupul numai pentru modificarea încălțămintei.
Barratt și colegii săi au sugerat că, deși injecțiile cu steroizi pot oferi o ușurare temporară, eficacitatea lor pe termen lung este discutabilă(2). Deteriorarea țesutului gras din jur și a plăcii plantare (un ligament îngroșat care funcționează pentru a preveni hiper-extinderea degetelor de la picioare) este posibilă pe termen lung. În plus, tehnicile de injectare a alcoolului trebuie evitate pentru a preveni deteriorarea țesuturilor neuronale și înconjurătoare și s-a dovedit că au rezultate slabe pe termen lung.
au fost descrise o varietate de tehnici chirurgicale pentru tratarea acestei afecțiuni, cum ar fi excizia neuromului sau eliberarea ligamentului intermetatarsian(5). Pentru a exciza leziunea, se poate face o incizie fie pe partea superioară, fie pe talpa piciorului, fiecare prezentând complicații variate(5). O complicație cu o abordare din partea inferioară a piciorului este formarea țesutului cicatricial, care poate fi dureros atunci când este supus presiunii. O altă restricție este că greutatea este limitată timp de două săptămâni, în timp ce o incizie din partea superioară a piciorului permite o greutate timpurie(3).
un protocol normal de recuperare după intervenția chirurgicală pe partea superioară a piciorului este de două săptămâni într-un pantof postoperator, cu îndepărtarea cusăturilor după două săptămâni. După trei până la patru săptămâni, un pacient se poate transfera într-un pantof normal și apoi poate relua sportul în decurs de patru până la șase săptămâni(5). Cu toate acestea, o incizie din partea inferioară a piciorului necesită ca cusăturile să rămână timp de încă două săptămâni și, prin urmare, extinde protocolul de recuperare.
în ciuda potențialului pentru o serie de complicații după o intervenție chirurgicală pentru excizia unui neurom Morton, studiile sugerează că 80-96% dintre pacienți raportează că sunt mulțumiți de rezultatul general(5). Unele dintre complicațiile care au apărut au apărut din formarea cicatricilor keloide (2,2%), care se prezintă ca zone dure sau cauciucate ridicate deasupra nivelului suprafeței pielii, care pot fi strălucitoare și fără păr. O cicatrice cheloidă poate fi dureroasă sau mâncărime și, uneori, nu se prezintă decât luni după operație. În plus, poate restricționa mișcarea la o articulație. De asemenea, este raportat că mai mult de 30% din cazuri au raportat amorțeală la degetele de la picioare relevante și prezintă un semn Tinels pozitiv(11). În plus, există un risc de infecție a plăgii, raportat de 1,1% din cazuri(5). Mai mult, există riscul formării recurente a neuromului, iar pacienții trebuie informați despre acest lucru.
rezumat
în rezumat, în timp ce rezultatele pentru neuroma lui Morton sunt promițătoare în urma intervenției chirurgicale, în opinia acestui autor, este rolul fizioterapeutului sau terapeutului sportiv să trateze eficient explorând toate opțiunile conservatoare înainte de a se referi la operație. Dacă este indicată intervenția chirurgicală, se recomandă menținerea condiționării generale a corpului prin exerciții fără sarcină în timpul perioadei de reabilitare.
- Durerea Fizică, 2016, Februarie, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Jurnalul Ochsner, 2016, 16, 471-474.
- Int J de Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- J de picior și gleznă Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, August, 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Omul Thera, 2016, 21, 307-310.
- am Ortho picior și gleznă Soc, iulie 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, iulie, 2002, 10, 1, 45-50.