teoria HRO a ieșit din teoria normală a accidentelor, ceea ce a determinat un grup de cercetători de la Universitatea din California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin și Karlene Roberts) să studieze modul în care organizațiile care lucrează cu sisteme complexe și periculoase funcționează fără erori. Au cercetat trei organizații: portavioane nucleare din Statele Unite (în parteneriat cu contraamiralul (ret.) Tom Mercer pe USS Carl Vinson), Administrația Federală a Aviațieisistemul de Control al traficului aerian (și aviația comercială mai general) și operațiunile de energie nucleară (Pacific Gas și Electric ‘ s Diablo Canyon reactor).
rezultatul acestei lucrări inițiale a fost caracteristicile definitorii ale HROs hold în comun:
- Hipercomplexitate – varietate extremă de componente, sisteme și niveluri.
- cuplare strânsă – interdependență reciprocă între multe unități și niveluri.
- diferențiere ierarhică extremă – niveluri multiple, fiecare cu propriile mecanisme elaborate de control și reglare.
- un număr mare de factori de decizie în rețele complexe de comunicații – caracterizate prin redundanță în sistemele de control și informații.
- gradul de responsabilitate care nu există în majoritatea organizațiilor – performanța substandard sau abaterile de la procedurile standard se întâlnesc cu consecințe negative grave.
- frecvența înaltă a feedback-ului imediat cu privire la decizii.
- factori de timp comprimați – ciclurile activităților majore sunt măsurate în secunde.
- mai mult de un rezultat critic care trebuie să se întâmple simultan – simultaneitatea semnifică atât complexitatea operațiunilor, cât și incapacitatea de a retrage sau modifica deciziile operațiunilor.
este important să rețineți că multe organizații afișează unele dintre aceste caracteristici, dar HRO le afișează pe toate simultan.
accidente normale și teoreticienii HRO au fost de acord că complexitatea interactivă și cuplarea strânsă pot, teoretic, să conducă la un accident de sistem. Cu toate acestea, ei au opinii diferite cu privire la faptul dacă aceste accidente de sistem sunt inevitabile sau sunt gestionabile. Accidentele grave cu risc ridicat, operațiunile periculoase pot fi prevenite printr-o combinație de design organizațional, cultură, management și alegere umană. Teoreticienii ambelor școli pun mult accent pe interacțiunea umană cu sistemul Fie ca cauză (NAT), fie ca prevenire (HRO) a unui accident de sistem. Teoria organizării de înaltă fiabilitate și HRO sunt adesea contrastate cu Charles Perrow ‘ s teoria normală a accidentelor (NAT) (vezi Sagan pentru o comparație a HRO și NAT). NAT reprezintă încercarea lui Perrow de a-și traduce înțelegerea dezastrului de la Three Mile Island nuclear facility într-o formulare mai generală a accidentelor și dezastrelor. Cartea lui Perrow din 1984 a inclus, de asemenea, capitole despre plante petrochimice, accidente aviatice, accidente navale, accidente „sistem bazat pe pământ” (pauze de baraj, cutremure) și accidente „exotice” (inginerie genetică, operațiuni militare și zbor spațial). La Three Mile Island tehnologia a fost strâns cuplată datorită proceselor dependente de timp, secvențelor invariante și slăbiciunii limitate. Evenimentele care s-au răspândit prin această tehnologie au fost concatenări invizibile imposibil de anticipat și cascadate într-o manieră interactiv complexă. Perrow a emis ipoteza că, indiferent de eficacitatea managementului și a operațiunilor, accidentele din sistemele caracterizate prin cuplare strânsă și complexitate interactivă vor fi normale sau inevitabile, deoarece adesea nu pot fi prevăzute sau prevenite. Această viziune pesimistă, descrisă de unii teoreticieni ca fiind deterministă din punct de vedere tehnologic, contrastează cu viziunea mai optimistă a susținătorilor HRO, care au susținut că organizațiile cu risc ridicat și cu risc ridicat pot funcționa în siguranță, în ciuda pericolelor sistemelor complexe. În ciuda diferențelor lor, NAT și teoria organizării de înaltă fiabilitate împărtășesc un accent pe fundamentele sociale și organizaționale ale siguranței sistemului și ale cauzalității/prevenirii accidentelor.pe măsură ce cercetările au continuat, a apărut un corp de cunoștințe bazat pe studierea unei varietăți de organizații. De exemplu, sistemul de comandă a incidentelor de incendiu, unitatea de terapie intensivă pediatrică a Spitalului Loma Linda și operatorul de sistem independent din California au fost studiate ca exemple de HRO.
deși pot părea diverse, aceste organizații au o serie de asemănări. În primul rând, ei operează în medii sociale și politice neiertătoare. În al doilea rând, tehnologiile lor sunt riscante și prezintă potențialul de eroare. În al treilea rând, severitatea și amploarea posibilelor consecințe din erori sau greșeli împiedică învățarea prin experimentare. În cele din urmă, toate aceste organizații folosesc procese complexe pentru a gestiona tehnologii complexe și lucrări complexe pentru a evita eșecul. HROs împărtășesc multe proprietăți cu alte organizații performante, inclusiv personal foarte instruit, formare continuă, sisteme eficiente de recompensare, audituri frecvente ale proceselor și eforturi de îmbunătățire continuă. Cu toate acestea, alte proprietăți, cum ar fi un sentiment de vulnerabilitate la nivel de organizație, un sentiment larg distribuit de responsabilitate și responsabilitate pentru fiabilitate, îngrijorare larg răspândită cu privire la percepția greșită, concepția greșită și neînțelegerea generalizată într-un set larg de sarcini, operațiuni și ipoteze, pesimismul cu privire la posibilele eșecuri, redundanța și o varietate de verificări și contra-verificări ca măsură de precauție împotriva potențialelor greșeli sunt mai distinctive.
definirea fiabilității ridicate și specificarea a ceea ce constituie o organizație de înaltă fiabilitate a prezentat unele provocări. Roberts a propus inițial că organizațiile de înaltă fiabilitate sunt un subset de organizații periculoase care s-au bucurat de un record de siguranță ridicată pe perioade lungi de timp. Mai exact, ea a susținut că: „se poate identifica acest subset răspunzând la întrebarea” de câte ori ar fi putut eșua această organizație, ducând la consecințe catastrofale pe care nu le-a avut?”Dacă răspunsul este de ordinul a zeci de mii de ori organizația este „fiabilitate ridicată”” (p. 160). Definiții mai recente s-au bazat pe acest punct de plecare, dar au subliniat natura dinamică a producerii fiabilității (adică., căutând în mod constant să îmbunătățească fiabilitatea și intervenind atât pentru a preveni erorile și eșecurile, cât și pentru a face față și a recupera rapid în cazul în care erorile devin evidente). Unii cercetători consideră HRO – urile ca fiind mai degrabă căutarea fiabilității decât realizarea fiabilității. Organizațiile care caută fiabilitate nu se disting prin erorile lor absolute sau rata accidentelor, ci mai degrabă prin „gestionarea eficientă a tehnologiilor înnăscute riscante prin controlul organizațional atât al pericolului, cât și al probabilității” (p. 14). În consecință, expresia” fiabilitate ridicată ” a ajuns să însemne că riscul ridicat și eficiența ridicată pot coexista, pentru organizațiile care trebuie să funcționeze bine în condiții foarte dificile și că este nevoie de eforturi intense pentru a face acest lucru.
în timp ce cercetările timpurii s-au concentrat asupra industriilor cu risc ridicat, mulți alții și-au exprimat interesul pentru organizațiile de înaltă fiabilitate și au căutat să imite succesul lor. Un punct cheie de cotitură a fost Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe, și David Obstfeld reconceptualizarea literaturii privind fiabilitatea ridicată. Acești cercetători au revizuit sistematic literatura de studiu de caz despre HRO și au ilustrat modul în care infrastructura de înaltă fiabilitate a fost fundamentată în procese de mindfulness colectiv, care sunt indicate de o preocupare cu eșecul, reticența de a simplifica interpretările, sensibilitatea la operațiuni, angajamentul față de reziliență și deferența față de expertiză. Cu alte cuvinte, HRO-urile sunt distincte datorită eforturilor lor de a se organiza în moduri care cresc calitatea atenției în cadrul organizației, sporind astfel vigilența și conștientizarea oamenilor la detalii, astfel încât să poată detecta moduri subtile în care contextele variază și să solicite răspuns contingent (adică mindfulness colectiv). Această construcție a fost elaborată și rafinată ca o organizare atentă în edițiile din 2001 și 2007 ale lui Weick și Sutcliffe ale cărții lor Gestionarea neașteptatului. Organizarea conștientă constituie o bază pentru ca indivizii să interacționeze continuu pe măsură ce dezvoltă, perfecționează și actualizează o înțelegere comună a situației cu care se confruntă și a capacităților lor de a acționa pe baza acestei înțelegeri. Organizarea conștientă declanșează în mod proactiv acțiuni care prevestesc și conțin erori și crize și solicită liderilor și angajaților lor să acorde o atenție deosebită modelării infrastructurii sociale și relaționale a organizației. Ele stabilesc un set de procese și practici de organizare interdependente, care contribuie împreună la sistemul (de ex., echipă, unitate, organizație) cultura generală a siguranței.