rezumat
prezentăm cazul unei fete de 16 ani care a suferit episoade repetate de colaps și pierdere a cunoștinței care ar putea fi provocate prin efectuarea unei manevre de întindere cuprinzând o reținere combinată a respirației și torsiune a gâtului. O revizuire a literaturii este furnizată cu privire la alte cazuri de așa-numita „sincopă întinsă”, care pare a fi o formă rară de sincopă reflexă care afectează pacienții în adolescență.
1. Istoricul cazurilor
o studentă de 16 ani a prezentat episoade de colaps brusc în ultimele șapte săptămâni asociate cu o scurtă pierdere a cunoștinței care durează de la trei la opt secunde. Atacurile au avut loc la scurt timp după trezire dimineața și întotdeauna dintr-o poziție în picioare. Membrii familiei au descris aspectul ei ca fiind palid pe tot parcursul. Cu toate acestea, nu a fost văzută să facă mișcări ritmice suplimentare, să-și schimbe modelul respirator, să transpire vizibil, să-și muște limba sau să devină incontinentă. Ea va fi orientată rapid după aceea, dar nu și-a putut aminti perioada de colaps în sine. Nu a existat un istoric medical semnificativ, inclusiv sindromul de hipermobilitate, nu a luat medicamente regulate și niciuna dintre rudele ei nu a fost afectată vreodată. Examinarea generală a sistemelor cardiovasculare, respiratorii și abdominale a fost normală, cu un puls regulat la 80 de bătăi pe minut, tensiune arterială în decubit dorsal de 110/70 mmHg și fără scădere posturală după 3 minute în picioare. Testele de sânge de rutină au fost normale, inclusiv glicemia în condiții de repaus alimentar de 5 mmol / L. O electrocardiogramă a demonstrat ritm sinusal normal, o baie de urină a fost de neimaginat, iar o radiografie toracică AP de rutină a arătat câmpuri pulmonare clare și un contur cardiac normal. La o întrebare mai atentă, a devenit evident că fiecare episod a fost precedat de o manevră de întindere a căscatului prin care căscatul a fost însoțit simultan de flexie, răpire și rotație externă a ambelor brațe, extinderea gâtului cu rotație laterală și arcuirea înapoi a trunchiului ei într-o hiperlordoză. Pierderea conștiinței ar urma apoi în trei până la patru secunde și episodul ar continua ca mai sus. Fenomenul ar putea fi astfel reprodus în mod voluntar, deși un căscat fără întindere a fost insuficient pentru a-i provoca prăbușirile.
2. Discuție
sincopa indusă de întindere este un fenomen recunoscut, dar rar raportat, la adolescenți. Din cunoștințele autorilor, au existat doar treisprezece alte cazuri descrise în literatură și, dintre acestea, majoritatea au fost bărbați adolescenți . Cu toate acestea, fiziopatologia precisă este neclară și au fost propuse atât compresia arterială directă (vertebrală), cât și mecanismele reflexe.
o „întindere” tipică care cuprinde hiperextensia spatelui, răpirea umărului și extensia gâtului a fost considerată de mult timp ca incluzând o fază de tensionare împotriva unei glote închise (sau manevra Valsalva). Sharpey-Schafer a recunoscut în 1965 că o astfel de postură la „bărbații tineri care sar din pat, stau pe vârfuri și se întind căscat” ar putea provoca pierderea conștiinței . Cu toate acestea, este demn de remarcat sugestia că o manevră de întindere a căscatului nu poate încorpora o tulpină tipică Valsalva datorită predominanței relative a inspirației maxime lente și a expirării căscatului . Cu toate acestea, pacienții afectați de sincopă indusă pur și simplu prin întindere, așa-numita sincopă întinsă în adolescență (SSA), au descris sentimente de amețeală, estompare vizuală, cefalee occipitală, depersonalizare și chiar d inktsj inktsvu precipitat în câteva secunde de o întindere chiar fără căscat și precedând o pierdere sinceră a conștiinței . În unele cazuri, aceste simptome „presincopale” au fost terminate și un colaps evitat, prin reasumarea unei flexii a gâtului înainte . În plus, s-a observat că mai mulți pacienți au spasme musculare ocazionale care afectează capul și membrele superioare, fie înainte, fie în timpul căderii la pământ, iar un pacient a suferit doar perioade scurte de conștientizare modificată, mai degrabă decât o pierdere sinceră a conștiinței, determinând un tratament prelungit, dar nereușit, cu medicamente antiepileptice . Seria de cazuri realizată de Pelekanos și colegii săi a recunoscut că o manevră Valsalva singură a fost insuficientă pentru a induce sincopa pacienților, care a fost coroborată în cazurile ulterioare și că a fost necesară o postură simultană hiperextinsă a capului . Într-adevăr, s-a emis prima ipoteză că această postură a provocat deformarea țesuturilor cervicale posterioare și obstrucția ulterioară a fluxului sanguin în arterele vertebrale, provocând astfel ischemie vertebrobazilară.
Sturzenegger și colegii săi au raportat două cazuri masculine de SSA și au folosit ultrasunete Doppler peste „fereastra” osului temporal pentru a monitoriza fluxul de sânge în arterele cerebrale posterioare (PCAs) în timpul unei selecții a manevrelor capului împreună cu flexia simultană a brațului și hiperabducția umărului. Doar combinația dintre extensia gâtului și poziția brațului întins a precipitat un flux semnificativ scăzut de sânge, simptomele presincopale fiind raportate aproximativ 4 secunde mai târziu . O hiperemie reactivă tranzitorie a fost apoi observată la aproximativ 15 secunde după revenirea capului într-o poziție neutră înainte. Testele imagistice inițiale efectuate pe acești pacienți, inclusiv RMN-ul creierului și coloanei cervicale, radiografiile cervicale, Ecografia Doppler extracraniană și angiograma cu patru catetere vasculare, au fost normale. Încercările de a reproduce etapele de întindere în timpul angiogramei au fost dificile din punct de vedere tehnic și abandonate. Mazzuca și Thomas au descris ulterior un caz masculin care s-a plâns fie de sclipiri vizuale, fie de prăbușiri precedate de întindere și cărora le-au supus aceleași combinații de postură a capului și brațului menționate mai sus. El a raportat flash-uri sale vizuale în termen de cinci secunde de hiperextensie gât și brațul răpire/extensie. Scăderea fluxului sanguin în cadrul PCAs pe Doppler transcranian a fost, în mod similar, demonstrată împreună cu hiperemia reactivă și tahicardia la 15 secunde după reasumarea unei poziții neutre a capului. Electroencefalografia și electrocardiografia au fost, de asemenea, efectuate în timpul acestor episoade: complexele QRS cu amplitudine mică au fost observate în timpul întinderii, în concordanță cu o manevră Valsalva, iar încetinirea ritmurilor EEG în intervalul theta a coincis cu simptomele sale 5 secunde mai târziu. Dacă a urmat pierderea conștienței, atunci încetinirea mai devreme și mai marcată a EEG în intervalul delta a fost observată la doar două secunde după întindere, iar aceste tipare sunt în concordanță cu încetinirea nespecifică delta/theta înregistrată în altă parte în timpul episoadelor sincopale induse de tabelul de înclinare, care reflectă probabil disfuncția cerebrală larg răspândită. Nu se face niciun comentariu cu privire la ritmul cardiac în acest timp și analiza tensiunii arteriale intra-arteriale nu a fost făcută. Din nou, RMN-ul creierului inițial, Ecografia Doppler extracraniană, ECG, EEG (veghe și somn) și testele tabelului de înclinare au fost toate normale. De asemenea, a fost normal răspunsul lor la un masaj al sinusului carotidian care ar sugera că manevra de rotire a capului în sine nu a stimulat mecanic un baroreceptor carotidic hipersensibil. În orice caz, reducerea fluxului sanguin în circulația vertebrobazilară singur la pacienții tineri cu vase intracraniene normale, în caz contrar, nu ar trebui să precipite neapărat o pierdere a conștienței și implică o hipoperfuzie cerebrală mai globală.
sugestia că SSA a apărut numai printr-o disfuncție a circulației posterioare a fost, prin urmare, contestată în urma publicării altor cazuri în care telemetria video EEG, măsurarea tensiunii arteriale intra-arteriale și dopplerul transcranian al fluxului arterei cerebrale medii (MCA) au fost înregistrate la trei pacienți . Spre sfârșitul unei întinderi, dar nu a unei Valsalva izolate, tahicardia sinusală a fost observată în mod repetat însoțită de o hipotensiune sistemică și stoparea fluxului diastolic MCA. Doi dintre pacienți au prezentat o pierdere completă a conștienței, iar al treilea o conștientizare scăzută, EEG demonstrând simultan unde lente generalizate în fiecare. Astfel, s-a propus că SSA este o formă unică de sincopă reflexă cu tahicardie și hipotensiune sistemică, spre deosebire de sincopa vasovagală și hipersensibilitatea sinusului carotidic unde hipotensiunea este însoțită de bradicardie.
în rezumat, adevărata prevalență a sincopului stretch este necunoscută, dar preponderența adolescenților a cazurilor raportate ar putea sugera că este un fenomen limitat la tineri. Prin urmare, pacienții se pot prezenta medicilor generaliști, secțiilor de urgență și serviciilor de neurologie pediatrică și adultă cu episoadele lor de colaps. În afară de un caz în care răspunsurile tensiunii arteriale au fost anormale în timpul unei manevre Valsalva (deși au rămas insuficiente pentru a induce sincopa pe cont propriu) , bateria investigațiilor neurologice și cardiace între atacuri este în mare parte de neimaginat . Distincția față de convulsiile temporale poate fi dificilă dacă apar stări de conștiință modificate, așa cum s-a menționat într-un caz de mai sus, dar EEG „ictal” nu a prezentat activitate epileptiformă . Cheia, ca întotdeauna, este în istorie cu fiecare episod precedat, uneori intenționat, de un act de întindere. Odată ce pacienta noastră a fost sfătuită să evite manevra provocatoare, întreruperile de curent au încetat.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
contribuția autorilor
Andrew W. Barritt a efectuat cercetarea și revizuirea literaturii și a elaborat lucrarea. Bridget MacDonald a condus gestionarea cazului clinic și a oferit o evaluare critică a lucrării pentru depunere.