Performanța diagnostică a troponinei de înaltă sensibilitate în sindromul coronarian acut non-ST / Medicina Intensiva

Introducere

interpretarea adecvată a markerilor de necroză miocardică este esențială pentru diagnosticul, stratificarea și tratamentul pacienților cu sindrom coronarian acut suspectat (SCA). Protocoalele privind markerii cardiaci ai infarctului miocardic acut (AMI) se referă la a treia definiție universală a AMI.

acest document stabilește că creșterea și scăderea troponinei cardiace (cTn) este fundamentală pentru stabilirea diagnosticului în contextul simptomelor ischemice, modificărilor electrocardiografice sau modificărilor segmentale nou manifestate într-un studiu imagistic.1

progresele tehnologice în determinarea cTn au îmbunătățit capacitatea de a detecta și cuantifica deteriorarea celulelor miocardice. Criteriile menționate la creșterea valorilor cTn depind de testul utilizat și trebuie definite pe baza profilului de precizie al fiecărui test, inclusiv pe cel al testării cu sensibilitate ridicată.2 existența diferitelor teste imunologice cTn comerciale cu concentrații diferite de percentilă 99 (p99); faptul că unele laboratoare utilizează referințe diferite la rezultatele testului de afectare miocardică („normal”, „nedeterminat” sau „sugestiv”); și utilizarea nediscriminatorie a testelor cTn la populații mari cu probabilități foarte diferite de a prezenta SCA, tind să genereze confuzie în contextul managementului clinic.

există un număr semnificativ de pacienți care, în absența IMA, prezintă totuși concentrații cTn> p99. Acești pacienți au de obicei factori de risc cardiovascular, iar probabilitatea complicațiilor la astfel de indivizi este similară cu cea a pacienților cu ACS.3

cele mai recente recomandări Europene privind gestionarea pacienților cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de St (NSTE-ACS) pledează pentru utilizarea cTn de înaltă sensibilitate (hs-cTn) față de troponinele convenționale sau de a patra generație (4G) și au în vedere până la doi algoritmi (0h/3h, 0h/1h) pentru confirmarea (regula în) sau excluderea (excluderea) AMI.4

troponinele cardiace sunt extrem de specifice leziunilor miocardice. Cu toate acestea, în nici un caz nu este leziuni miocardice exclusive de ACS. În consecință, ghidurile clinice subliniază faptul că concentrația cTn trebuie interpretată în raport cu simptomele pacientului. În acest sens, concentrațiile cTn crescute la pacienții cu sepsis, crize hipertensive, embolie pulmonară etc., sunt indicative ale leziunilor miocardice, dar nu ale Ima și nu trebuie utilizate pentru a indica tratamente specifice pentru ACS.5

termenul „sensibilitate ridicată” ar trebui rezervat acelor imunoteste capabile să determine p99 cu un coeficient de variație (CV) de 6

există îndoieli în comunitatea științifică cu privire la faptul dacă utilizarea hs-cTn reprezintă o îmbunătățire clinică semnificativă și dacă aceasta implică mai multe teste și interconsultări.7 studiul de față a fost realizat pentru a evalua performanța diagnostică a troponinei T de înaltă sensibilitate (HS-TnT), pentru a determina dacă scurtează timpul până la diagnostic și pentru a analiza consecințele clinice ale utilizării sale.

metodă

un studiu prospectiv, observațional longitudinal, a fost efectuat în cadrul serviciilor de urgență spitalicești (HES) din cadrul Spitalului Cl Circusnico (Valencia), Spitalului Cl Circusnico (m Okticlaga), Spitalului Severo Ochoa (Legan Olixts), Spitalului Sant Pau (Barcelona) și Spitalului Miguel Servet (Zaragoza)(Spania), implicând pacienții trialului TUSCA (Troponina Ultrasensible en el SCA) 8 între iunie 2009 și aprilie 2010. Studiul a fost realizat în conformitate cu principiile Declarației de la Helsinki și a fost aprobat de comitetele locale de etică ale centrelor participante. Consimțământul scris informat a fost obținut de la toți pacienții. Am inclus consecutiv pacienți cu vârsta peste 18 ani văzuți în she din cauza durerii toracice sugestive pentru NSTE-ACS. Înscrierea pacienților a fost făcută în timpul îngrijirii inițiale în she, după evaluarea criteriilor de includere și excludere. Managementul pacienților și tratamentul aplicat au urmat protocoale interne bazate pe ghidurile consensuale ale Societății Europene de Cardiologie, sub indicațiile medicilor responsabili de pacienți în orice moment și cu independență totală de participare la studiu. S-au făcut determinări cTn seriale 4G pentru diagnosticul SCA, în conformitate cu practica clinică și imunotest de rutină din fiecare centru.

caracteristicile pacientului au fost introduse într-un formular de raport de caz și au cuprins date demografice, timpul menționat la debutul simptomelor, prezența factorilor de risc (hipertensiune arterială, diabet zaharat, boală pulmonară obstructivă cronică , insuficiență cardiacă și insuficiență renală). De asemenea, am înregistrat caracteristicile ECG cu și fără durere, precum și informații referitoare la management după îngrijirea inițială de urgență (cateterizare, angioplastii, chirurgie bypass etc.), diagnosticul final și destinația pacientului.

pacienții cu ACS cu supradenivelare de segment ST au fost excluși, la fel ca și cei cu bloc de pachet stâng nou manifestat, defibrilare sau cardioversie înainte de primele determinări de laborator, chirurgie cardiacă în cele trei săptămâni înainte de internare, femeile însărcinate, pacienții cu insuficiență cognitivă severă și subiecții cu insuficiență renală cronică supuși hemodializei.

în primele 12 ore de ședere în HES, unitatea de terapie intensivă (UTI) sau secția de spital, s-au obținut probe de sânge în serie pentru măsurarea HS-TnT, pe baza următorului protocol:

• –

  Proba T0. La momentul primei asistențe în HES.

• –

  Proba T1. La două ore după ora de prelevare a probelor 0 sau imediat înainte de admiterea la o unitate spitalicească (UCI sau secție).

• –

  Proba T2. Între 4 și 6 ore după eșantionarea punctului de timp 0 sau imediat înainte de admiterea la o unitate spitalicească.

• –

  Proba T3. Între 8 și 12 ore după prelevarea de probe punct de timp 0 dacă pacientul era încă în serviciu sau imediat înainte de internarea într-o unitate spitalicească sau în momentul externării pacientului din she.

s-a colectat suficient sânge pentru a obține 5 alicote de 0,5 ml de plasmă heparinizată din fiecare probă a pacientului, pe lângă proba necesară pentru testarea de rutină. Alicotele au fost înghețate la -80 de centi C și au fost identificate cu codul fiecărui centru: trei cifre corespunzătoare numărului pacientului și punctului de colectare (T0, T1, T2 sau T3), conform eșantionului implicat. Au fost obținute în medie 3,7 probe pe pacient. Toate probele au fost transferate la laboratorul de bază (Spitalul Sant Pau, Barcelona) pentru analiza 4G cTn și HS-TnT, nu mai mult de o lună fiind permisă să treacă din fiecare colecție. Toate spitalele au efectuat testul de rutină 4G cTn utilizat la momentul respectiv (2 centre cu cTnT și 3 cu cTnI). Diagnosticul final al pacientului a fost stabilit de un expert, pe baza tuturor informațiilor clinice furnizate de formularul de raport de caz completat de investigatorul principal din fiecare centru, reflectând datele clinice și ECG și determinarea centralizată 4G cTn efectuată în laboratorul de bază. Expertul a fost orbit de determinările hs-cTn.

infarctul a fost diagnosticat în prezența unei creșteri sau a unei reduceri a concentrației cTnT de >20% (criteriul de la SEC. Diagnosticul anginei instabile (UA) a fost stabilit la pacienții cu dovezi clinice de ischemie miocardică fără ctn 4G pozitiv. Pacienții cu AU au prezentat antecedente de angină de repaus, agravarea anginei cronice anterioare, modificări ale segmentului ST sugestive pentru ischemie fără variații biomarker (cinetică), teste pozitive de detectare a ischemiei sau stenoză>70% dintr-o arteră coronariană, după cum reiese din angiografia coronariană. La rândul lor, nivelurile cTnT au fost măsurate folosind o tehnică de sensibilitate ridicată pe un analizor Cobas e601 (HS-TnT, Roche Diagnostics, Basel, Elveția). Tehnica are o limită de detecție de 5,0 ng/l, iar referința p99, utilizată ca limită de decizie clinică, a fost de 13,0 ng/l. imprecizia analitică a acestor teste cTn a fost evaluată în 20 de repetări a 8 grupe de probe cu concentrații finale ajustate pentru a acoperi intervalul cuprins între 7 și 928ng/l, diluând o probă de concentrație cTnT ridicată cu un bazin seric care prezintă niveluri nedetectabile De HS-TnT (

ng / l). P99 al testului cTnT (10ng/l=0,01 hectolitri / l) a fost măsurat cu un coeficient de variație (CV) de 15,2%. Valoarea cu CV 10% a fost de 35ng/l=0,035 hectolitri/l. P99 al testului HS-TnT (13ng / l) a fost măsurat cu un CV de 6,9%.

frecvențele și procentele au fost calculate pentru analiza descriptivă a variabilelor calitative, cu măsuri de tendință centrală în cazul variabilelor cantitative. Datele au fost exprimate ca medie și deviație standard (SD) în prezența unei distribuții normale și ca interval median și interquartil (IQR) în cazul unei distribuții non-normale, după cum reiese din testul Kolmogorov–Smirnov.

comparația variabilelor cantitative s-a bazat pe testul T al elevului sau testul U Mann–Whitney în prezența sau absența unei distribuții normale a datelor. Comparația variabilelor calitative la rândul lor s-a bazat pe testul chi-pătrat sau testul exact Fisher, după caz.

în toate cazurile, nivelul semnificației statistice a fost definit ca 5% (0,05%) în testele cu două cozi.

studiul de discriminare 4G cTn și HS-TnT a fost realizat calculând aria (ASC) de sub curba caracteristicii de funcționare a receptorului (ROC) la diferitele puncte de eșantionare, cu intervalul de încredere corespunzător de 95% (IÎ). Semnificația acestor curbe a fost evaluată din calculul CI al ASC, definind ca semnificative acele valori în zona cu o limită inferioară de peste 0,5%. Comparația ariilor de sub curba ROC s-a făcut prin studierea suprapunerii valorilor CI.

performanța diagnosticului a fost evaluată prin calcularea sensibilității, specificității și a valorilor predictive pozitive și negative. Intervalul de încredere de 95% a fost calculat pentru evaluarea clinică a amplorii acestor măsuri – intervalul fiind considerat semnificativ în absența suprapunerii valorilor.

rezultate

studiul a cuprins un total de 351 de pacienți; 234 au fost bărbați (67,9%), iar vârsta medie a fost de 65,7 ani. Principalele date demografice și factorii de risc cardiovascular sunt rezumate în tabelul 1. Un diagnostic final al IMA a fost stabilit la 77 de pacienți, cu UA la 102 pacienți. Un total de 172 de pacienți au fost diagnosticați ca neavând SCA.

un total de 55,4% dintre pacienții cu IMA au ajuns la she în primele trei ore, în timp ce un procent mai mare atât din cei cu UA, cât și din cei fără ACS au ajuns după trei ore. În ceea ce privește pozitivitatea markerilor în funcție de diagnosticul final, 87% dintre pacienții cu diagnostic final de IMA au prezentat 4G cTn>0,035 hectolitri/l în primele 12 ore ale studiului. În cazul pacienților non-ACS și al celor cu UA, pozitivitatea a fost înregistrată în 4% din cazuri. Concentrația de Hs-TnT a fost >13ng/l (p99) la 26,7% și 46% dintre pacienții diagnosticați cu non-ACS și, respectiv, UA (Fig. 1). Pe de altă parte, 4G cTn folosind p99 cu un punct de întrerupere de 0.01%/L (standardul de aur al studiului) s-a dovedit pozitiv la 16% dintre pacienții diagnosticați cu UA și la 11% dintre cei fără SCA.

Figura 1.

pozitivitatea markerului conform diagnosticului final. AMI: infarct miocardic acut; ACS: sindrom coronarian acut; TnT: troponină T; HS-TnT: troponină T cu sensibilitate ridicată.

(0.07 MB).

în ceea ce privește aplicarea cineticii în unele dintre cele patru determinări (criteriul de la al VIII-lea), 21,5% dintre pacienții cu AL au prezentat o creștere a hs-TnT+al IV-lea (Fig. 2).

Figura 2.

pozitivitate + Inqq a markerilor conform diagnosticului final. IMA: infarct miocardic acut; SCA: sindrom coronarian acut; TnT: troponina T; HS-TnT: sensibilitate ridicată troponina T.

(0.1 MB).

la prima măsurare (T0), sensibilitatea diagnostică a HS-TnT a fost semnificativ mai mare decât cea a 4G cTn (CV) (87,0%; 83,0–90,3% față de 42,9%; 37,6–48,2%; p

0,05), rezultând o valoare predictivă negativă de 95,1%. Cu toate acestea, specificitatea sa (71,5%; 66,5–76,2% față de 97,4%; 95,2–98,8%; p0.05) și valoarea predictivă pozitivă (46,2% față de 82,5; p0.05) au fost clar mai mici decât cele ale 4G cTn (CV). La analiza ariei de sub curba ROC, s–a observat că HS–TnT este superior 4G cTn (CV) (0,792; 0,746-0,833 față de 0,701; 0,650-0,748) (Fig. 3 și 4).

Figura 3.

sensibilitate la diferite momente de testare. TnT: troponina T; hs-TnT: sensibilitate ridicată troponina T.

(0.09 MB).

Figura 4.

aria de sub curba (ASC) a HS-TnT și TnT 4G în curbele caracteristicilor de eșantionare și de funcționare a receptorului (Roc). ASC: aria de sub curba; TnT: troponina T; HS-TnT: sensibilitate ridicată troponina T.

(0.39 MB).

la două ore după sosirea pacientului în HES (T1), HS-TnT a continuat să prezinte o sensibilitate diagnostică mult mai mare decât 4G cTn (94,4%; 91,3–96,6 față de 63,0%; 57,6–68,2; p0.05). Valoarea predictivă negativă a HS-TnT a fost practic absolută (97,9%), iar precizia diagnosticului său a avut tendința de a fi superioară celei a 4G cTn (ROC 0,826 vs.0,798). Specificitatea scăzută a HS-TnT a dus la o valoare predictivă pozitivă scăzută (46,5%). Restul rezultatelor eșantionării s-au dovedit similare, deși reflectă performanțe diagnostice mai mici.

în primele trei ore de la debutul simptomelor, un total de 41 de pacienți au ajuns cu un diagnostic final de IMA. În aceste cazuri, sensibilitatea diagnostică superioară a HS-TnT în raport cu 4G cTn (CV) și, de asemenea, 4G cTn (p99) a fost deosebit de semnificativă, cu o sensibilitate de 87,8% față de 36,6% și respectiv 73,2% (Fig. 5).

Figura 5.

sensibilitate la diferitele perioade de testare pentru pacienții cu debut de simptome min. TnT: troponina T; hs-TnT: sensibilitate ridicată troponina T.

(0.09 MB).

pacienții diagnosticați cu infarct miocardic fără supradenivelare de nivel ST (N=36) și care au prezentat timpi evolutivi lungi (> 3h) au prezentat o precizie diagnostică mai mică cu HS-TnT (datorită specificității mai scăzute) decât pacienții cu un timp mai scurt de la debutul simptomelor. La aplicarea cineticii, s-a observat din nou creșterea specificității, cu o creștere a ASC. În consecință, în cazul HS-TnT, am început cu o specificitate de 69% și, la aplicarea de la XV, specificitatea a ajuns la 85%, cu o valoare predictivă pozitivă de 55,3%, care a îmbunătățit performanța generală de diagnostic (Tabelul 2).

în plus, am evaluat punctele limită optime derivate din analiza ROC. Punctul optim a fost stabilit ca 37ng/l (HS-TnT-ROC) (Tabelul 3). Valoarea pentru HS-TnT-Roc a prezentat o sensibilitate de 59.7% – mult sub cea a HS-TnT, dar mai mare decât cea a 4G TnT (CV) – și o specificitate de 95, 3% în prima măsurare. Această sensibilitate mai mare în ceea ce privește 4G TnT (CV) a persistat în restul eșantioanelor.

economisirea timpului în atingerea unui diagnostic atunci când se utilizează HS-TnT față de 4G cTn (CV) a fost de 113min. Economisirea la rândul său ar fi 147min (p0.001) în cazul pacienților internați în sub 3 ore de la debutul simptomelor și 63min (p=0,024) în cazul pacienților internați peste trei ore de la debutul simptomelor.

discuție

datele obținute în studiul de față sunt în măsură să clarifice anumite aspecte privind utilizarea HS-TnT în luarea deciziilor, având în vedere dovezile puternice ale utilității sale ca instrument de diagnostic și prognostic în ACS. Performanța de diagnosticare a HS-TnT a fost în cele din urmă considerată a fi mai mare decât cea a 4G cTn la fiecare dintre punctele de timp diferite de eșantionare. La rândul său, s-a observat că performanța scade în orele următoare apariției simptomelor. În studiul nostru am folosit modificări relative între două eșantioane (în special 20%) care au îmbunătățit discret valoarea predictivă pozitivă, deși fără a deveni de folos practic. În acest sens, un procent de 20% poate fi prea mic și, așa cum au propus unii autori, ar fi fost recomandabil să crească numărul de procente la un procent mai mare, deoarece multe cazuri de IMA s-au dovedit a fi la valori discret mai mari decât limita superioară de referință (URL).9,10 alți investigatori propun modificări relative ale numărului de cazuri (între 30 și 250%) pentru a crește specificitatea diagnosticului și a îmbunătăți diagnosticul de IMA.11-14 Mueller și colab.15 rezultate publicate care explică de ce modificările relative ale numărului de centimetrii nu reușesc să se pronunțe în infarctul miocardic fără supradenivelare de St. În cazul în care se utilizează modificări absolute ale numărului de pacienți cu SCA și non-SCA, o creștere sau o scădere de cel puțin 9,2 ng/l pentru populația de pacienți cu SCA și non-SCA, sau de 6,9 ng/l pentru o populație cu SCA, pare a fi mai adecvată decât modificările relative ale numărului de pacienți cu sca pentru excluderea IMA. În plus față de aceste probleme cu scăderea specificității, există diferențe în URL în funcție de testul utilizat. Acest lucru evidențiază importanța rasei, sexului,vârstei sau a numărului de participanți la studiu, 16 și adaugă dificultăți sporite în atingerea consensului în luarea deciziilor.

în studiul nostru, superioritatea sensibilității HS-TnT în diagnosticarea infarctului miocardic fără supradenivelare de St S-a dovedit a fi mai mare la pacienții cu debut recent al simptomelor, în concordanță cu constatările altor autori.17,18 pentru un pacient care raportează cu durere toracică mai puțin de trei ore și cu o a doua determinare negativă la două ore după sosire, putem exclude AMI în aproape 100% din cazuri. Acest lucru, combinat cu constatările clinice și ECG, poate identifica candidații pentru externarea timpurie și managementul ambulatoriu. Pe de altă parte, pacienții diagnosticați cu infarct miocardic fără supradenivelare de st și care prezintă timpi evolutivi lungi (peste 3 ore) prezintă o precizie diagnostică mai mică cu HS-TnT, chiar și atunci când efectuează două determinări seriale. În aceste cazuri ar trebui să evaluăm punctele limită optime derivate din analiza ROC. În studiul nostru, punctul limită a fost de 37ng / l, ceea ce ne-ar permite să „guvernăm”, adică pacienții cu scoruri peste acest punct limită ar avea o probabilitate foarte mare de a prezenta AMI. De asemenea, s-a susținut că această scădere a specificității a fost subestimată în literatură și că nu reflectă pacienții văzuți în HES din spitalele noastre, unde vârsta medie, comorbiditățile și creșterile cTn tind să fie ridicate.

timpul până la diagnostic a fost mult redus (de la 247 la 71.5min).19,20 în studiul nostru, economisirea timpului pentru diagnosticul infarctului miocardic fără supradenivelare de St a fost de 147min în cazul pacienților care au raportat sub trei ore după apariția simptomelor și 63min când au raportat după 3 ore.

douăzeci și doi dintre pacienți (21,5%) cu diagnostic de UA la externare ar fi cazuri de infarct miocardic fără supradenivelare de St după două determinări ale HS-TnT cu cinetică de peste 20% între ei. Până la 13.9% dintre pacienții non-ACS (n=24) ar prezenta pozitivitate cu HS-TnT la aplicarea unei astfel de cinetice și ar corespunde altor afecțiuni ale bolii care cauzează leziuni cardiace progresive, cum ar fi miocardita, embolia pulmonară sau sindromul takotsubo. Diferite analize HS-TnT detectează cu până la 27% mai multe cazuri de IMA decât metoda actuală la pacienții cu durere toracică și o probabilitate scăzută sau intermediară de SCA.20,21 chiar s-ar putea specula că diagnosticul de UA ar dispărea, așa cum a subliniat Sabatine și colab.22 la pacienții cu teste de exerciții pozitive evaluate cu tehnici ultrasensibile. În acest studiu, hs-TnI a fost detectabil la toți pacienții înainte de teste; a rămas fără modificări la pacienții fără ischemie; și a crescut cu 24% la cei cu ischemie ușoară și cu 40% la cei cu ischemie moderată până la severă. Nu s-au observat modificări cu 4G cTn. În consecință, rezultatele menționate la diagnosticul infarctului miocardic fără supradenivelare de St folosind cTn convențional sunt un motiv de îngrijorare, deoarece leziunile miocardice au o măsură limitată, iar valorile cTn nu cresc întotdeauna devreme sau creșterile lor nu sunt suficiente pentru a permite identificarea timpurie.

ar trebui introduse protocoale de soluție rapidă, prin care pacienții noștri cu risc ischemic scăzut și o urmărire ECG normală ar petrece doar 3–4h în spital.23,24 s-a analizat dacă o singură determinare HS-TnT este suficientă pentru a exclude AMI,25 și alte studii au evaluat posibilitatea unei singure determinări dacă valoarea HS-TnT este

ng/l (adică nedetectabilă).24 toate aceste situații trebuie luate în considerare în viitor.Concluzii

testarea cu troponină T de înaltă sensibilitate îmbunătățește performanța diagnosticului, scurtează timpul până la diagnosticarea Ima și este capabilă să identifice un număr mai mare de pacienți cu infarcte mai mici, care anterior au fost diagnosticați ca UA și care prezintă un risc ridicat de mortalitate, în comparație cu cTn convențional. Mai mult, scurtează timpul de excludere a cazurilor, deoarece IMA ar putea fi eliminată în decurs de 2 ore. toate acestea implică un tratament mai devreme pentru pacienții cu necroză miocardică și o scurtare a șederii pacientului în HES. Cu toate acestea, la acei indivizi care se raportează la HES după trei ore de la debutul simptomelor, HS-TnT nu ar putea îmbunătăți performanța diagnosticului cTn 4G și, prin urmare, luarea deciziilor ar trebui să fie mai atentă. Testele hs-cTn schimbă managementul și conceptul pacienților cu dureri toracice sugestive pentru ACS. Acest lucru face necesar ca medicii de urgență și de îngrijire critică să se familiarizeze cu utilizarea lor de rutină.

Conflict de interese

autorii declară că nu au conflicte de interese.