ulcerele sub presiune ale călcâiului pot fi deosebit de dificile pentru medicii podiatrici, având în vedere riscul de complicații, provocări de descărcare și starea vasculară compromisă a pacienților cu risc ridicat. În consecință, panelistii noștri experți împărtășesc perspectivele lor în furnizarea de îngrijire a rănilor pentru acești pacienți.
Î: Cum Distribuiți dispozitivele de descărcare pentru ulcerele de presiune ale tocurilor?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, ia în considerare factori precum greutatea pacientului, percepția senzorială (neuropatie), nivelul de activitate și nivelul de mobilitate, precum și presiunea de perfuzie a pielii (SPP). Richard Brietstein, DPM, CWS, recomandă, de asemenea, verificarea perfuziei la extremitatea inferioară. Dacă brevetul a fost spitalizat recent, Dr. Suzuki verifică dosarele medicale ale pacientului pentru scorurile la scara Braden, care enumeră nivelul de risc validat clinic pentru dezvoltarea ulcerelor de presiune.
de exemplu, dacă pacientul prezintă un risc scăzut de a dezvolta astfel de ulcere, este relativ ușor, mobil și are o senzație de protecție bună, acest pacient se poate descurca bine cu câteva perne sub vițel și instrucțiuni verbale privind descărcarea, potrivit dr.Suzuki. Dacă un pacient are o perfuzie bună și o anumită mobilitate, Dr.Brietstein distribuie o cizmă de vafe din spumă sau o atelă l ‘ nard (LaMed). Caroline E. Fife, MD, spune că atelele L ‘ nard sunt singurele atele pe care le folosește, deoarece „descarcă complet călcâiul.”
dacă pacienții sunt obezi, imobili și imobilizați la pat, Dr. Suzuki notează că vor necesita dispozitive de descărcare de tip „gleznă”mai rigide, cum ar fi o orteză a piciorului gleznei (PRAFO), pentru a suspenda tocurile complet de pe pat. Alternativ, o cizmă mai moale pe bază de spumă, cum ar fi Heelift (Alimed) sau o cizmă Rooke, poate fi mai confortabilă și acceptabilă pentru mai mulți pacienți, potrivit dr.Suzuki.
când vine vorba de pacienți cu perfuzie slabă și mobilitate redusă sau deloc, Dr.Brietstein tinde să stea departe de distribuirea oricărui dispozitiv de descărcare cu curele, ceea ce poate provoca alte zone de presiune crescută care pot duce la descompunerea țesuturilor. În consecință, cu acești pacienți, cel mai probabil va comanda perne sub viței pentru a descărca tocurile.
Î: Ce zici de îngrijirea rănilor locale a ulcerelor de presiune a călcâiului? Tratați aceste ulcere în mod diferit decât rănile cu alte etiologii?
A: Dr. Fife spune că nu ar trebui să debridați o escară stabilă, neinfectată pe călcâi sau oriunde pe picior până când nu ați efectuat o evaluare vasculară pentru a determina dacă pacientul este capabil să vindece rana. În acest sens, ulcerele de călcâi sunt foarte diferite de rănile din alte zone ale corpului, potrivit dr.Fife. În alte zone ale corpului, ea spune că este tipic pentru un medic pentru a vedea o eschar și începe să-l debride imediat. Cu toate acestea, atunci când vine vorba de ulcere de presiune la călcâi, ea spune că este obișnuit ca medicii să lase eschars în loc și chiar să le vopsească cu betadină pentru a le menține uscate.
Dr.Brietstein recomandă să se ia în considerare toți parametrii din algoritm care contribuie la rezultate bune de îngrijire a rănilor. Cu toate acestea, cu acest subset special de pacienți, perfuzia, starea nutrițională și prezența infecției joacă roluri esențiale în capacitatea de a vindeca rănile. În Consecință, Dr. Brietstein spune că ” și-ar tempera (agresivitatea).”Dacă o persoană are o nutriție proastă și o perfuzie slabă, Dr.Brietstein tratează acel pacient în mod conservator prin agenți de debridare enzimatici sau, eventual, soluție de betadină.
„nu aș debrida chirurgical acești pacienți de teama de a crea o rană mai mare care nu se vindecă, ceea ce ar putea duce la pierderea membrelor”, explică Dr.Brietstein. El spune că este esențial să se faciliteze consultările adecvate pentru a asigura o nutriție optimă pentru acești pacienți.
când vine vorba de îngrijirea pacienților cu ulcere de presiune, Dr. Suzuki sugerează stabilirea obiectivului terapeutic la începutul tratamentului. Căutați să oferiți îngrijiri curative/de reabilitare sau îngrijiri paliative/de confort? Pe de altă parte, dacă pacientul este foarte bătrân, foarte bolnav sau a fost non-ambulatoriu de mult timp, Dr.Suzuki se străduiește mai degrabă să amelioreze durerea decât să vindece clinic.
dacă pacientul este ambulator cu un potențial bun de reabilitare, Dr.Suzuki tratează rana agresiv. Odată ce a rezolvat problemele de descărcare, efectuează un studiu de perfuzie arterială, un test SPP și Pulse Volume Recording (PVR) pentru a exclude ischemia. Apoi, el debridează agresiv rana, inclusiv tendonul lui Ahile sau calcaneul dacă apar necrotice. Dacă tendonul sau calcaneul este expus, Dr.Suzuki folosește terapia rănilor cu presiune negativă (terapia VAC, KCI) pentru a ajuta la dezvoltarea țesutului de granulare. Dr. Suzuki aplică apoi o grefă de piele sau un înlocuitor de piele pentru a facilita închiderea finală a plăgii.
Dr.Suzuki nu crede în conceptul de „auto-amputare”, care lasă degetele gangrenoase la nesfârșit, sperând că organismul va delimita degetul necrotic și va lăsa degetul să cadă. „Consider aceste degete gangrenoase ca răni deschise și prefer amputarea rapidă a picioarelor/piciorului parțial pentru a obține închiderea plăgii, având în vedere că perfuzia este adecvată”, concluzionează Dr.Suzuki.
Î: Cum abordați îngrijirea rănilor „paliative” a ulcerelor de presiune a călcâiului pentru pacienții bolnavi terminali și la pat?
A: Dr.Brietstein comandă în mod obișnuit nivelurile de albumină și prealbumină. El începe empiric pacientul pe sulfat de zinc 220 mg pe zi, vitamina C 500 mg pe zi și un multivitamin cu minerale și solicită în mod obișnuit un consult nutrițional. Pentru acești pacienți, Dr. Brietstein spune că este „extrem de conservator”, folosind agenți de debridare enzimatici, hidrocoloizi și soluție de betadină în prezența escharilor.
pentru un pacient care este cu adevărat terminal și non-ambulator sau dacă pacientul sau familia optează pentru îngrijirea agresivă a rănilor, Dr.Suzuki poate pleda pentru îngrijirea paliativă a rănilor. Regimul său paliativ constă în aplicarea Betadinei pentru a „usca” și a temporiza Escara călcâiului. Alternativ, el spune că se poate aplica un hidrogel sau hidrocoloid de câteva ori pe săptămână pentru a debrida Escara călcâiului într-o manieră autolitică nedureroasă.
„îngrijirea paliativă nu înseamnă renunțarea la pacient”, explică Dr.Suzuki. „Ne-ar oferi în continuare descărcarea pentru a minimiza durerea și să păstreze ulcere de presiune de la a deveni mai rău. Am da, de asemenea, analgezice adecvate, chiar dacă pacientul nu ar fi sau nu ar putea verbaliza durerea lui sau a ei rana.”
Dr. Fife este de acord. Ea discută cu pacientul și familia ce va implica îngrijirea pacientului. După cum observă, îngrijirea paliativă este îndreptată spre controlul durerii și infecțiilor. Cu acești pacienți, Dr. Fife spune că scopul nu este neapărat vindecarea în sine, ci mai degrabă concentrarea pe confort și reducerea riscului de infecție. De obicei folosește antimicrobiene topice pentru a controla infecția. Dr. Fife spune că trebuie să adoptăm o abordare agresivă față de tratarea durerii.
Î: aveți alte perle pe ulcerele de presiune ale călcâiului?
A: Pentru orice pacient cu ulcer sub presiune la nivelul călcâiului, Dr.Suzuki se asigură că pacienții sunt supuși evaluării, cu ajutorul medicilor de îngrijire primară și a asistentelor medicale pentru răni/stomii/ continență, pentru ulcere sub presiune în alte zone ale corpului (umeri, șolduri, fese etc.). Dacă acești pacienți au ulcere în alte zone, Dr.Suzuki spune că ar putea avea nevoie de perne pentru scaune cu rotile, saltele și/sau suprapuneri de pat.
când pacienții cu diabet zaharat, în special cei cu neuropatie periferică sau ischemie a picioarelor, sunt spitalizați, Dr.Suzuki ia o precauție suplimentară pentru a-și monitoriza călcâiele. El a descoperit că poate dura doar câteva zile de spitalizare pentru ca acești pacienți cu risc ridicat să dezvolte ulcere cu grosime completă.
după cum notează dr.Fife, cheia îngrijirii ulcerelor de presiune a călcâiului este cunoașterea stării vasculare a pacientului. Dacă pacienții au status vascular adecvat, ea spune că sunt candidați pentru orice intervenție agresivă în armamentarium. În experiența sa clinică, Dr. Fife a găsit terapia negativă a rănilor sub presiune eficientă atunci când o folosește după debridarea ulcerelor de presiune a călcâiului.
dacă pacienții nu au o stare vasculară adecvată, „atunci toate intervențiile dvs. sunt sortite eșecului”, subliniază Dr.Fife.
„s-ar putea să ajungeți să prelungiți inevitabilul (o amputare), creând așteptări nerealiste pentru familie și crescând probabilitatea dezvoltării osteomielitei.”
ea adaugă că ulcerele de presiune ale călcâiului reprezintă un risc semnificativ de litigiu pentru clinicienii de îngrijire a rănilor, deoarece pot duce la amputare.
Dr.Fife subliniază că trebuie să se evalueze starea vasculară din timp în evaluarea pacientului. Ea spune că pacientul și familia ar trebui să aibă o înțelegere clară a situației vasculare și a rezultatului probabil al ulcerului de la prima vizită.
când vine vorba de pacienții cu ulcere de călcâi, filozofia Dr.Brietstein constă în direcționarea tratamentului conservator, cu excepția cazului în care pacientul este bine perfuzat, are osteomielită sau infecție avansată a țesuturilor moi, care ar putea duce la sepsis.
Dr.Brietstein este profesor clinic la Departamentul de Geriatrie de la Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine din Davie, Fla. Este directorul clinic al Spitalului Universitar Centrul de vindecare a rănilor din Tamarac, Fla. Este membru al consiliilor editoriale consultative pentru răni și stomie / gestionarea rănilor.
Dr. Fife este profesor asociat în departamentul de Medicină, Divizia de Cardiologie de la Universitatea din Texas Health Science Center din Houston. Este Director de cercetare clinică la Centrul Memorial Hermann pentru vindecarea rănilor și Medicină hiperbară.
Dr.Suzuki este directorul Medical al Centrului de îngrijire a rănilor Tower de la Cedars-Sinai Medical Towers. De asemenea, face parte din personalul medical al Centrului Medical Cedars-Sinai din Los Angeles și este profesor invitat la Universitatea Medicală și Dentară din Tokyo, Japonia.