discuție
în ultimii ani am văzut înființarea SSE ca o tehnică de alegere pentru închiderea scurgerilor de LCR, văzută ca o tehnică mai puțin invazivă cu mai puțină morbiditate și mortalitate, vedere excelentă a câmpului chirurgical și o rată de succes mai mare (aproximativ 95%), înlocuind tehnicile obișnuite, cum ar fi intervențiile transcraniene și extracraniene care au avut o rată de succes de 70% cu morbiditate semnificativă (anosmia a fost o continuare permanentă) . Este o abordare chirurgicală comună în nasul chirurgului care nu necesită instrumente specifice pentru intervenție. Cu toate acestea, este necesar să obțineți un antrenament bun în tehnicile endonazale endoscopice pentru a obține rezultate chirurgicale bune și pentru a evita complicațiile. Și o modalitate de a atinge aceste obiective este organizarea de echipe de neurochirurgi și otolaringologi pentru a împărtăși experiențe și cunoștințe pentru gestionarea patologiei bazei craniului .
prezența rinoreei LCR implică un risc semnificativ pentru viața pacientului . Confirmarea clinică trebuie efectuată prin inspecția nazală și determinarea markerilor LCR, cum ar fi ecta2-transferrina , care are specificitate și sensibilitate ridicată, sau proteina cu urme de Centauri, economică și foarte specifică, cu sensibilitate ridicată. O fistulă LCR implică un risc de meningită bacteriană pe termen lung, aproximativ 40% , situația se poate agrava atunci când vindecarea reparației este insuficientă, când lăsați un canal lombar sau administrarea de antibiotice profilactice care cresc rezistența bacteriană și promovează infecția .
pneumocefalul este o altă complicație majoră a defectelor bazei craniului anterior și se datorează contactului direct între cavitatea nazală și cavitatea intracraniană. Debutul rapid al durerii de cap și al semnelor neurologice, modificările stării mentale până la comă ar trebui să alerteze. Cei doi pacienți care au avut o pneumocefalie severă, CT au confirmat prezența aerului intracranian și a tractului fistulos prin acoperișul etmoid în cavitatea nazală. Este cauzată fie de un mecanism cu supapă cu bilă care permite aerului să intre, dar să nu iasă, fie de scurgerea CSF, care creează o presiune negativă cu intrarea ulterioară a aerului . Închiderile ambelor fistule au fost efectuate cu o tehnică de substrat, plasând un mucoperichomdrium combinat cu grefa de cartilaj și sigilarea cu adeziv fibrin fără puncție lombară. CT de urmărire a certificat rezoluția progresivă a pneumocefalului a confirmat închiderea scurgerilor de CSF.
identificarea locului este necesară pentru o reparație chirurgicală reușită. CT, cu și fără contrast, și explorarea endoscopică nazală sunt cea mai comună formă de localizare a fistulei și, atunci când nu este afișată corect, cisternografia CT este un test util .
în fistula LCR iatrogenică chirurgicală, trebuie să curățați și să controlați sângerarea nazală care apare în câmpul chirurgical pentru a localiza și închide corect fistula. Trebuie remarcat riscul care există cu utilizarea lamei microdebrider în FESS, datorită tăierii rapide și agresive care expune baza craniului la leziuni iatrogene, în această zonă este obișnuit să se utilizeze materiale mai puțin agresive, dar trebuie să ne amintim că leziunile bazei craniului pot apărea cu orice instrument sau tehnică . Am observat la un pacient o leziune iatrogenă mare în regiunea etmoidă după operația nazală endoscopică ca urmare a utilizării unei lame microdebrider, care a fost reparată într-o a doua încercare. În general, fistula CSF iatrogenică după FESS este mică și, după cum sa menționat anterior, dimensiunea defectului este factorul determinant, pentru necesitatea straturilor suplimentare și a structurilor de susținere.
observarea la unul dintre pacienții noștri cu fistulă spontană LCR a prezenței hipertensiunii intracraniene idiopatice ne-a determinat să considerăm necesitatea unui studiu anterior ca fiind căutarea unui sindrom sella gol . Prezența obezității prin indicele de masă corporală sau observarea hipertensiunii intracraniene prin studiu oftalmologic.
au fost multe materiale folosite pentru sigilarea fistulei și am recurs la multe. Mucoperichondria și cartilajul la pacienții noștri au reușit să sigileze fistula și suntem de acord cu Hegazy , care raportează că materialul utilizat în închiderea fistulei nu este important în succesul intervenției, chiar și în defectele mari de alegere a unui material adecvat este important . Majoritatea autorilor recomandă obținerea de grefe ale pasajelor nazale care pot fi obținute cu ușurință de la cornete, sept nazal sau podeaua nasului, dar dacă nu puteți obține, fascia temporală este în continuare locul cel mai potrivit. Oricum, fiecare fistulă trebuie tratată într-un mod unic , iar chirurgul trebuie să cunoască diferitele opțiuni pentru a rezolva problema.
controversa constă în tehnica plasării grefei. Tehnicile Onlay și underlay sunt utilizate în funcție de dimensiunea fistulei și ambele au rezultate similare atunci când sunt utilizate corect . Determinarea dimensiunii fistulei este importantă. Pentru aceasta folosim chiurete de diferite dimensiuni decât folosim în chirurgia hipofizară încercând să tăiem grefa pentru a forma un defect dublu. Dacă este necesar, utilizați un strat de cartilaj septal pentru a oferi o mai bună gestionare atunci când este introdus în defect. Preferăm să realizăm tehnica substratului, ca tehnică sigură, deoarece baza craniului este cea care susține GREFA în loc. În plus, pentru a preveni o hernie a creierului, așezați o bucată de cartilaj care îi conferă rezistență la înfundarea cu perichondrium. În scurgere mici în cazul în care este tehnic imposibil tehnica „underlay”, vom efectua tehnica onlay. Este larg acceptat faptul că defectele mari sunt tratate, de preferință, prin tehnica substratului și le recomandăm să fie plasate în fistula printr-o bucată de cartilaj, care poate fi obținută din septul nazal. Acest lucru dă putere grefei de perichondrium și evită hernia creierului. Este important să se promoveze osteogeneza chiuretajul se realizează cu un chiuretaj de margini defecte osoase pe care le vom închide. Tehnicile Onlay sunt rezervate defectelor mici sau atunci când tehnica substratului nu este posibilă.
nu folosim fluoresceină intratecală pentru complicații grave care pot apărea. Credem că drenajul lombar poate crește morbiditatea și șederea în spital. Pentru a observa scurgerea în timpul intervenției chirurgicale, încurajăm creșterea presiunii intracraniene prin creșterea presiunii la nivelul abdomenului care ne permite să localizăm scurgerea LCR ca un flux de lichid limpede și transparent.
ca și alți autori , ne rezervăm drenajul lombar pentru pacienții cu presiune intracraniană ridicată, iar măsurile conservatoare, cum ar fi repausul la pat, ridicarea capului , evitarea activităților de tensionare, sunt suficiente pentru a asigura etanșarea scurgerii. Un domeniu de controverse în ceea ce privește managementul implică utilizarea tehnicilor de deviere a CSF, cum ar fi drenajul lombar. Unii autori presupun că, indiferent de tehnica de reconstrucție, pacienții cu presiune crescută a LCR prezintă un risc crescut de scurgere persistentă sau recurentă a LCR la locul de reconstrucție sau în altă parte de-a lungul bazei craniului. În timp ce unele grupuri nu favorizează utilizarea drenajului lombar perioperator, deoarece ratele de închidere nu se pot îmbunătăți și teama de a provoca pneumocefalie, altele folosesc drenajul lombar pentru a măsura presiunea intracraniană pentru a selecta pacienții pentru devierea permanentă a LCR .
utilizarea antibioticelor în chirurgia bazei craniului este controversată, cu toate acestea penicilina și macrolidele sunt utilizate în faza postoperatorie a chirurgiei sinusale endoscopice și, deși riscul de meningită trebuie contrabalansat cu riscul de rezistență la antibiotice, recomandăm o acoperire cu antibiotice în cazurile de fistule iatrogene. Ca și alți autori, recomandăm utilizarea ceftriaxonei . Spitalizarea trebuie prelungită doar în momentul în care pacientul este monitorizat și antibiotic intravenos, deși unii autori recomandă ca pacientul să fie externat la o zi după intervenție .