discuție
osteoporoza senilă și post-menopauză este cel mai frecvent factor predispozant pentru IF. Cu toate acestea, pot exista diverși alți factori de risc (Tabelul 4) implicați. Deficitul de vitamina D datorat bolii hepatice sau renale, aportul alimentar insuficient, expunerea redusă la lumina soarelui sau un defect la nivelul receptorilor de vitamina D, hiperparatiroidismul secundar sau terțiar este raportat cauzele care stau la baza IF. Creșterea PTH poate apărea ca răspuns secundar la hipocalcemie sau hipofosfatemie , ducând la modificarea homeostaziei minerale în oase și făcându-l slab și susceptibil de fractură cu o forță nominală.
Tabel 4
cauze comune care stau la baza fracturilor de insuficiență
un pacient tipic prezintă dureri continue în mai multe locuri (șold, regiunea pelviană și alte zone purtătoare de greutate fiind frecvente), stilul de viață sedentar, obezitatea morbidă (indicele de masă corporală > 30) și stresul evident. Factorii de risc pentru osteoporoză sunt vârsta înaintată, menopauza, insuficiența renală cronică, osteomalacia și terapia cu corticosteroizi cu doze mari . Deși IF este frecvent observată în Rami pubian, femurul proximal, gâtul scapular și vertebrele, acestea pot apărea și în alte locuri mai puțin frecvente. Cele cinci cazuri raportate la astfel de site-uri neobișnuite subliniază faptul că un indice ridicat de suspiciune și conștientizarea clinică cu privire la entitatea IF trebuie să fie prezente în mintea tratării medicilor, pentru a ajunge la un diagnostic precoce. Gâtul femural fiind o zonă de transmitere a forței în exces, if-urile gâtului femural sunt raportate frecvent cu o varietate de etiologii subiacente, dar dacă trohanterul mai mic nu este descris în literatură. Huang și colab. în 2012 a raportat o serie de 17 fracturi sternale post-menopauză; toate cazurile au fost asociate cu osteoporoză și factori de risc, cum ar fi BPOC, lupus eritematos sistemic și aportul de steroizi. Credem că cazul nostru nr. 3 a avut os osteoporotic din cauza aportului cronic de steroizi și stresul repetat din cauza unei tuse cronice a precipitat fractura. Se raportează că cazurile de fi sacrale se prezintă ca dureri de spate scăzute în timpul sarcinii și la vârstnici. S-a observat că acestea imită alte afecțiuni, cum ar fi stenoza spinării, infecția articulară sacroiliacă și boala osoasă metastatică. Lawson și colab. în 1984 a analizat 10 cazuri de navicular accesoriu dureros cu activitate crescută pe imagistica MDP 99mTc și caracteristici histologice sugestive pentru fracturi după excizie. Datorită apariției unor tehnici imagistice mai bune, astfel de cazuri pot fi acum diagnosticate devreme și mai bine gestionate cu mai puțină morbiditate. Tratamentul pe termen lung cu bifosfonați a fost asociat cu un risc clar de apariție a arborelui femural subtrohanteric și a fracturilor femurale atipice .
de obicei, dacă se prezintă bilateral într-un model simetric, dar se poate prezenta și ca leziuni unilaterale sau asimetrice. În cazurile sever osteoporotice, aceste fracturi pot apărea și spontan.
acești pacienți cu IF trebuie supuși unor investigații de sânge pentru a verifica valorile PTH și ale vitaminei D serice (suspectând boala de insuficiență). Pe lângă rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR), funcțiile hepatice și funcțiile renale ar trebui, de asemenea, să fie făcute pentru a stabili cauzele (suspectarea mielomului multiplu sau a malignității). De asemenea, ar trebui efectuată o anchetă scheletică utilizând radiografii digitale care implică locurile dureroase. Măsurile conservatoare, cum ar fi controlul durerii, lipsa greutății, urmată de reabilitarea fizică treptată, formează pilonul principal al tratamentului unui IF. Vindecarea acestor fracturi are loc de obicei în decurs de 4 luni de la terapia medicală. Dacă nivelurile serice de vitamina D sunt scăzute sau crescute, se constată doar niveluri de PTH, suplimentarea cu vitamina D, evitarea activității stresante, modificarea stilului de viață și tratamentul cauzei ar trebui să fie suficiente pentru a crește nivelurile de vitamina D la valoarea sa normală, normalizând ulterior nivelurile de PTH. Pe de altă parte, dacă nivelurile scăzute de vitamina D și nivelurile ridicate de PTH sunt cuplate cu ESR crescut, fosfataza alcalină serică și suspiciunea de fracturi pe radiografii, acestea necesită instrumente de investigație mai cuprinzătoare, cum ar fi o tomografie cu emisie pozitivă (PET) scanare pentru a căuta posibile site-uri de malignitate primară sau alte site-uri de implicare. Electroforeza proteinelor serice este recomandată atunci când se suspectează mielom multiplu. De asemenea, poate fi necesară o imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a exclude malignitatea și gradul de implicare a țesuturilor moi. RMN-ul este indicat la pacienții nonambulatori, fără nici o constatare pe raze X. Deși costisitoare, are un rol semnificativ în diagnosticul IF ca întârzierea în diagnosticul fracturilor zonelor purtătoare de greutate poate duce la imobilitate și complicațiile asociate acesteia, cum ar fi tromboza venoasă profundă, pierderea forței musculare, infecții respiratorii, scăderea debitului cardiac și chiar depresie. Diagnosticul tardiv poate duce, de asemenea, la o terapie mai invazivă. De exemplu, un gât femural dacă este diagnosticat precoce (înainte de deplasare) poate fi fixat chirurgical, mai degrabă decât să necesite o artroplastie totală a șoldului. Edemul caracteristic al măduvei osoase este observat în RMN, iar liniile de fractură sunt frecvent observate pentru IF și fracturi de stres. Odată ce diagnosticul și gradul de implicare a scheletului sunt confirmate, se poate proceda logic la tratament. Modificări ale stilului de viață, cum ar fi evitarea traumelor și a altor activități stresante, modificări dietetice pentru a include dieta bogată în vitamina D și dieta fortificată cu calciu. Imobilizarea poate fi necesară timp de 6-12 săptămâni, perioadă în care pacientul este monitorizat îndeaproape pentru agravarea simptomelor și a plângerilor noi. Dacă vindecarea osoasă progresează într-un ritm optim și nivelurile hormonale se normalizează, atunci poate fi continuată o strategie cuprinzătoare de management. În caz contrar, o fixare profilactică și o evaluare ulterioară pot fi obligatorii pentru a căuta alte cauze ale insuficienței hormonale. Un indice ridicat de suspiciune pentru dacă este cuplat cu modalități imagistice poate duce la diagnostic. Sensibilitatea radiografiilor pentru diagnosticare variază în funcție de site. RMN este o modalitate stabilită pentru vizualizarea anomaliilor măduvei osoase asociate cu IF și poate ajuta, de asemenea, la diferențierea dintre IF și fracturile patologice datorate infiltrării tumorale. Unele tehnici imagistice pot fi, de asemenea, utile în diagnosticul IF. CT multidetector cu secțiune subțire permite vizualizarea directă a discontinuității osoase. Scintigrafia osoasă deși sensibilă pentru detectarea IFs, dar este mai puțin specifică. PET-CT cu scanere hibride este o modalitate viitoare în diagnosticul unor astfel de leziuni. Densitometria osoasă este utilă în identificarea cazurilor cu risc ridicat de posibil IF.
este iminent să rețineți că, dacă guvernează un domeniu de interes larg în ortopedie recent. Aceste fracturi apar ca urmare a forței normale a osului anormal. Capacitatea de remodelare osoasă se reduce odată cu înaintarea în vârstă și reducerea nivelului hormonal, ceea ce face ca arhitectura internă a osului să fie slabă și susceptibilă la fracturi. În boli precum osteoporoza, pierderea rezistenței osoase este disproporționată cu pierderea masei osoase, deoarece integritatea structurală dintre plăcile osoase este modificată. Arhitectura osoasă compactă normală este transformată în calus imatur, făcând osul slab și susceptibil la fracturi cu o forță minimă .
vitamina D, PTH și minerale precum calciu, fosfor și fluor joacă un rol major în procesul de remodelare osoasă. Este doar o armonie perfectă între absorbția, depozitarea, eliberarea și excreția acestor minerale cheie în organism sub influența reglării hormonilor precum vitamina D și PTH, care poate fi menținută o sănătate osoasă sănătoasă. Acești hormoni sunt la rândul lor controlați de organe interne, cum ar fi ficatul și rinichii și factori externi, cum ar fi aportul și interacțiunile cu alte molecule. Oasele purtătoare de greutate ale corpului, cum ar fi șoldul, osul pelvian, coloana vertebrală și oasele lungi sunt zone cu stres ridicat , iar orice patologie din aceste regiuni într-un cadru cu stres scăzut ar trebui să trezească puternic suspiciunea de insuficiență metabolică. Insuficiența neurologică este rareori detectabilă în aceste fracturi.
multe dintre acestea trec neobservate din cauza lipsei de conștientizare și a indicelui ridicat de suspiciune de către medicii tratanți. Datorită rarificării trabeculare preexistente și întârzierii formării calusului endosteal în oasele osteoporotice, semnele radiografice de fractură, cum ar fi scleroza datorată compresiei trabeculare și formării calusului sunt rareori observate în IFs . Un IF în scheletul axial poate fi ușor ratat, deoarece poate fi ascuns de umbrele gazelor intestinale, în timp ce în evaluarea generală aceste fracturi sunt doar o constatare incidentală într-o radiografie. O cunoaștere adecvată a etiologiei lor, a diagnosticului prin investigații secvențiale canalizate și a metodelor de tratament a fost mult timp trecută cu vederea și trebuie integrată în strategia noastră pe termen lung pentru a face față acestor cazuri. Un examen clinic bun pentru localizarea sensibilității urmat de scanarea RMN a zonei relevante facilitează diagnosticarea precoce a IF în osul osteoporotic. Un diagnostic precoce al unui IF ajută la decizia cursului definitiv al tratamentului și la obținerea unui rezultat bun.