discuție
colecistectomia laparoscopică a devenit metoda preferată pentru tratamentul colelitiazei simptomatice. Colecistectomia laparoscopică are multe avantaje față de colecistectomia deschisă standard: traume minime, durere scăzută, ședere mai scurtă în spital, rezultat cosmetic satisfăcător, recuperare rapidă și revenire la muncă. Cu toate acestea, numeroase studii au arătat acest lucru că colecistectomia laparoscopică este asociată cu o frecvență mai mare a complicațiilor în comparație cu colecistectomia deschisă standard, incluzând leziuni ale canalului biliar comun, leziuni ale structurilor vasculare și viscerale în timpul aplicării unui ac Veress și un trocar cu rezultate fatale .
Revizuirea literaturii recente arată că incidența leziunilor canalului biliar comun este de 0,1-0,6% . Nuzzo și colab au analizat complicațiile colecistectomiilor laparoscopice efectuate în 184 de spitale din Italia în perioada 1998-2000 și au raportat 235 (sau 0,41%) leziuni ale canalului biliar comun. În studiul prezentat, raportăm un caz de transecție a ductului biliar comun (0,13%) care a fost corectat prin coledochoeneteroanastomoză cu bucla Roux-en-Y. Deși publicațiile recente conduc la concluzia că leziunile canalului biliar comun sunt mai frecvent întâlnite cu procedura laparoscopică, controversa legată de această problemă este încă prezentă . Tanitia e al. datele analizate din 13.305 colecistectomii laparoscopice care au fost efectuate pe o perioadă de 13 ani și au constatat că 52 (0,32%) cazuri au avut o transecție a canalului biliar comun.
pe măsură ce colecistectomiile laparoscopice au câștigat o acceptare mai largă, spectrul complicațiilor asociate cu această procedură a devenit, de asemenea, mai larg. Leziunile vasculare sunt cele mai frecvente, iar după complicațiile anesteziei, acestea sunt a doua cauză principală de mortalitate și morbiditate în chirurgia laparoscopică . Studiul nostru arată că au existat 21 de pacienți cu sângerare din țesuturile adiacente vezicii biliare, 5 din artera chistică, 4 cu sângerare din ligamentele ficatului și 9 din peretele abdominal în timpul plasării porturilor. Deși nu am avut complicații vasculare majore, am avut 4 conversii din cauza sângerării.
atât complicațiile biliare, cât și cele nonbiliare ocupă un loc important în studiile publicate. Cele mai frecvente complicații biliare descrise sunt leziunile canalului biliar comun, leziunile canalului hepatic drept și perforarea vezicii biliare cu calculi vărsați. Leziunile vasculare, leziunile intestinului, diafragmei și pneumotoraxului iatrogen reprezintă cele mai importante complicații non-biliare.
în studiul nostru, au fost 14 pacienți cu scurgeri biliare > 50-100 ml/24 ore în perioada postoperatorie. Alte studii au arătat că leziunile care sunt cel mai frecvent observate sunt leziuni minore ale vezicii biliare și conducte de Luschka cu scurgeri biliare, sângerări mai mici cu hematoame ale peretelui abdominal la locul portului sau în țesuturile adiacente vezicii biliare. Deși leziunile majore ale marilor vase de sânge, cum ar fi aorta, vena cava inferioară sau artera iliacă sunt rare, acestea sunt asociate cu o rată ridicată a mortalității . Un studiu realizat de Kaushik r raportează că complicațiile cu sângerare apar la o rată de până la 10%. În acest studiu, el a analizat 10.320 de publicații în limba engleză și a arătat rezultate din șapte centre medicale de către șapte autori cu mai mult de 1.000 de colecistectomii laparoscopice fiecare. Khan a raportat 2 complicații cu sângerare (0,04%) din 4.975 de intervenții chirurgicale laparoscopice. Marakis G și colab au raportat 15 (1,22%) din 1.225 și Kaushik R, 6 (0,49%) din 1.233 colecistectomii laparoscopice . Sângerarea intraoperatorie poate fi cauzată de inserarea trocarului, disecția vezicii biliare și structurile triunghiului Calot. Sângerarea postoperatorie poate fi cauzată de îndepărtarea clipurilor sau ligaturilor și datorită necrozei peretelui cauzată de efectele cauterizării pe termen lung.
experiența echipei chirurgicale cu tehnica și echipamentul operativ sunt factori importanți în prevenirea complicațiilor. Chirurgii care au efectuat mai puțin de 100 de colecistectomii laparoscopice au avut mai multe complicații în comparație cu chirurgii cu un număr mai mare de intervenții chirurgicale . Contrar acestui fapt, există și alte studii care arată că chirurgii cu un număr mai mare de intervenții chirurgicale laparoscopice au mai multe complicații .
perforarea vezicii biliare cu calculi biliari vărsați în cavitatea peritoneală este o complicație frecventă, mai ales atunci când este asociată cu colecistită acută și calculi biliari mai mari . Z ‘ graggen K și colab. a publicat un studiu prospectiv pe 10.174 de pacienți și a arătat că 1,4% complicații s-au datorat calculilor biliari vărsați. Rata estimată a perforării vezicii biliare este de 10-30%. Duca și colab au raportat că incidența perforației iatrogene a vezicii biliare a fost de 1.517 (15,9%) din 9.542 de pacienți care au suferit colecistectomie laparoscopică. În studiul nostru, raportăm 39 (5.27%) perforații iatrogene ale vezicii biliare. Dintre acestea, 15 cazuri (2,02%) au fost asociate cu calculi biliari vărsați, ceea ce este în conformitate cu studiile publicate de alții.
studiile arată că cele mai frecvente complicații după calculi vărsați și reținuți în cavitatea abdominală sunt: abcese intraabdominale, fistule și tumefacții ale peretelui abdominal . Dasari BVM și colab. au raportat calculi vărsați în 19,8% colecistectomii laparoscopice în studiul lor. În studiul nostru, raportăm colecții de abcese în perioada postoperatorie în 2 cazuri (0,27%). Au necesitat laparotomie și evacuare. În plus, raportăm că calculii biliari vărsați în timpul intervenției chirurgicale au fost o cauză pentru Conversia la procedura deschisă în 3 cazuri (10,34% din toate conversiile).
în publicațiile recente, incidența leziunilor intestinului variază între 0,07 și 0,7%. Leziunile intestinale sunt de obicei cauzate de inserarea trocarului, disecția aderențelor din intervențiile chirurgicale anterioare sau din inflamația prezentă. Frecvent, acestea nu sunt recunoscute intraoperator . Unii autori raportează ischemie intestinală, precum și o eviscerare a secțiunii intestinului printr-un port . Niciunul dintre cazurile din studiul nostru nu a avut leziuni intestinale.
infecția chirurgicală a plăgii este o complicație care apare cu o frecvență mai mare în colecistectomia deschisă comparativ cu colecistectomia laparoscopică . În studiul nostru prospectiv, raportăm 7 (0,94%) pacienți cu infecție operativă a plăgii. Trei pacienți (0,40%) au avut hernia incizională, care este de acord cu studiile publicate de alți cercetători. Boni și colab. a raportat că complicațiile incizionale au fost mai puțin întâlnite în colecistectomiile laparoscopice comparativ cu colecistectomiile deschise (în medie 1,1% față de 4,0%).
herniile la locul de inserție a portului au fost raportate în multe lucrări cu incidența cuprinsă între 0,14% și 22%. Bunting DM a analizat 7 studii publicate în limba engleză, care au fost finalizate în perioada 1995-2010 și care au inclus 5984 de pacienți care au avut colecistectomii laparoscopice. Această analiză raportează 99 (în medie 1,7%) cazuri de hernie la locul de inserție a portului ca complicație postoperatorie. În cele 7 studii care au fost incluse în această analiză, incidența acestei complicații postoperatorii variază de la 0,3% la 5,4%. Cele mai frecvente cauze pentru dezvoltarea unei hernii incizionale au fost creșterea IMC, un diametru al duratei trocarului intervenției chirurgicale, prezența unei hernii preexistente, severitatea inflamației, lărgirea portului pentru extragerea vezicii biliare și vârsta pacientului .
în chirurgia laparoscopică modernă, conversia nu este considerată a fi o complicație, ci o modalitate pentru chirurg de a termina operația în siguranță. Prin urmare, chirurgul ar trebui să aibă un prag scăzut pentru conversie . În studiul nostru, raportăm 29 de conversii (3,91%). Conversiile au fost mai frecvente la bărbați (7,98%) comparativ cu femeile (1,99%), ceea ce este de acord cu studiile publicate de alții. Marakis G. și colab. a publicat rezultatele unui studiu de 12 ani care a inclus 1.225 de pacienți care au avut colecistectomii laparoscopice. Acest studiu raportează 19 (1,5%) complicații majore și 7,4% conversii. O meta-analiză pe 14.545 colecistectomii laparoscopice de Yang TF și colab. rapoarte 940 (6,41%) conversii . Această analiză arată că vârsta înaintată, sexul masculin, colecistita acută, grosimea peretelui vezicii biliare > 3 mm și istoricul intervențiilor chirurgicale anterioare sunt factori predictivi pentru conversie.
rata de conversie raportată în literatura de astăzi este de 2-15% . În cazurile cu proces inflamator acut, ratele de conversie raportate cresc până la 35%.
în concluzie, complicațiile intraoperatorii și complicațiile postoperatorii asociate cu colecistectomia laparoscopică au propriile caracteristici specifice. Acestea sunt mai frecvente la pacienții cu vârstă mai înaintată, sex masculin, cu niveluri crescute de markeri ai inflamației (număr de celule albe din sânge și CRP) și în cazurile de colecistită acută confirmată de pathohistologie. În plus, o constatare ultrasonografică preoperatorie a empiemului vezicii biliare sau a grosimii peretelui vezicii biliare > 3 mm sugerează că ar putea exista o probabilitate crescută de dezvoltare a complicațiilor. Complicațiile vasculare majore, cum ar fi leziunea canalului biliar comun, sângerarea din aorta, vena cava inferioară sau vasele de sânge iliace, pun viața în pericol, iar chirurgul trebuie să facă o conversie. Conversiile în aceste cazuri nu ar trebui percepute ca un eșec, ci ca o procedură necesară care va spori siguranța pacienților și probabilitatea unui rezultat favorabil.