discuție
chirurgia laparoscopică s-a dovedit a fi sigură și oferă numeroase avantaje pe termen scurt față de chirurgia deschisă pentru pacienții cu PEH.4,5,8,22,26 aceste beneficii includ îmbunătățirea calității vieții, reducerea morbidității, reducerea ratei mortalității și scurtarea șederii postoperatorii în spital.20,26 ca urmare, utilizarea tehnicilor laparoscopice pentru tratamentul PEH a continuat să crească în popularitate și este acum considerată de mulți chirurgi ca fiind standardul de îngrijire. Cu toate acestea, deoarece literatura actuală prezintă rezultate foarte variabile după repararea laparoscopică a PEHs mari, în special în ceea ce privește ratele de recurență radiografică, rolul diferitelor tehnici utilizate în reparație a fost supus unui control considerabil. Utilizarea gastropexiei anterioare, a procedurilor de prelungire esofagiană și, în special, a întăririi crurale în repararea PEH a făcut obiectul multor dezbateri de la primul raport de reparare laparoscopică Peh în 1992.27 în ciuda utilizării de rutină a multor dintre aceste tehnici, cea mai bună rată de recurență observată până în prezent este 12.3% atunci când se utilizează urmărirea radiologică de rutină pe termen lung cu imagistica de contrast.26 am folosit în mod obișnuit imagistica de contrast pentru a evalua ratele de recurență pe termen lung la populația noastră de pacienți. Deși rata de reoperare a fost scăzută (5%), în acest studiu a fost observată o rată de recurență radiografică moderat ridicată de 21%. Variațiile tehnicii, în special în ceea ce privește utilizarea ochiurilor de plasă, par să influențeze rata de recurență. Nu am identificat factori de risc preoperatori care au contribuit la recurență, cum ar fi boala pulmonară preoperatorie, care a fost demonstrată de alți autori pentru a crește riscul de recurență.15 deși ratele de recurență pot apărea moderat ridicate în acest studiu, în special în comparație cu cea mai bună rată de recurență raportată de 2% pentru repararea deschisă, acestea au fost de fapt comparabile cu cele observate de alți chirurgi care efectuează reparații deschise în acest deceniu.26 În plus, majoritatea studiilor timpurii privind repararea deschisă a PEH nu au evaluat ratele de recurență radiografică pe termen lung.
motivele eșecului anatomic al reparației PEH sunt numeroase. Experiența cu herniile peretelui inghinal și abdominal ne-a învățat că reaproximarea fără tensiune este un principiu cheie pentru repararea cu succes. Diafragma este o structură dinamică subțire, care este în mod constant într-o stare de mișcare și, prin urmare, plasează continuu marginile reparației sub tensiune. Mai mult, un defect hiatal mare face adesea imposibilă reaproximarea fără tensiune a crura. Pacienții cu PEHs sunt frecvent în al șaptelea, al optulea sau chiar al nouălea deceniu de viață în momentul reparării, iar degenerarea fiziologică naturală a țesuturilor musculare care apare la această vârstă servește doar la complexarea problemei. Există solicitări repetate continue asupra diafragmei produse de tuse, manevra Valsalva și chiar respirație. La pacienții vârstnici, aceste stresuri duc adesea la ruperea și întreruperea unei diafragme deja atenuate.
din cauza ratelor ridicate de recurență asociate de obicei cu repararea laparoscopică, unii autori au solicitat o revenire la abordarea toracică sau la abordarea abdominală deschisă din cauza ratelor mai mici de recurență raportate pentru aceste proceduri.8,28 cu toate acestea, deoarece factorii de risc fundamentali pentru recurența herniei așa cum s-a discutat anterior (diafragma atenuată la vârstnici, defect hiatal mare, natura dinamică a diafragmei) sunt neschimbate de abordare, avem tendința de a pune la îndoială validitatea acestui argument. Principalele avantaje ale reparației deschise sunt mobilizarea esofagiană îmbunătățită și identificarea joncțiunii GE, precum și formarea crescută a aderenței. Abordarea noastră pentru repararea PEH laparoscopică este descrisă aici și subliniază aceleași principii care sunt fundamentale pentru repararea deschisă cu succes, inclusiv excizia completă a sacului herniei, mobilizarea adecvată a esofagului pentru a obține 2 până la 3 cm de esofag intraabdominal și repararea fără tensiune. În experiența noastră, abordarea laparoscopică este adesea mai potrivită pentru a atinge aceste scopuri. S-ar putea argumenta că mobilizarea esofagiană extinsă este de fapt mai ușor de realizat în abordarea laparoscopică, deoarece utilizarea unei camere permite vizualizarea unghiurilor adânci în mediastin care nu pot fi realizate în abordarea abdominală deschisă. Endoscopia este utilizată în mod obișnuit în centrul nostru pentru a evalua cu exactitate locația joncțiunii GE, deoarece hernia cronică distorsionează adesea arhitectura stomacului, ceea ce face dificilă identificarea acestei structuri. Atunci când joncțiunea GE nu poate fi mobilizată în mod adecvat pentru a se afla suficient de sub joncțiunea GE, un esofag scurtat ca urmare a herniei cronice și a fibrozei este adesea considerat responsabil. O meta-analiză recentă a literaturii actuale a raportat că procedurile de prelungire esofagiană pot avea un beneficiu protector asupra recurenței prin reducerea cantității de tensiune plasată pe repararea crurală.17 În plus, Luketich și colegii15 au înregistrat o rată de recurență de numai 15.7% și au atribuit parțial succesul lor prevalenței ridicate a procedurilor de prelungire esofagiană (86%) utilizate în seria lor. Cu toate acestea, indicațiile pentru aceste proceduri rămân controversate, iar unii chirurgi nu susțin utilizarea lor, deoarece aceste proceduri pot duce, de asemenea, la morbiditate suplimentară și timpi operaționali semnificativ mai lungi. Deși nu am găsit un beneficiu protector cu utilizarea Gastroplastiei Collis în acest studiu, numărul relativ scăzut de pacienți (10%) care au suferit această procedură a contribuit la o putere redusă pentru a detecta o diferență semnificativă statistic între grupuri. Deși gastroplastia Collis nu a fost efectuată frecvent în această serie, credem că prelungirea esofagiană ocazional poate fi necesară pentru a obține o reparație fără tensiune și, prin urmare, poate fi o tehnică critică în prevenirea recurenței.
de asemenea, nu am reușit să găsim un beneficiu protector al gastropexiei anterioare, pe care alți autori s-au dovedit a fi benefici în prevenirea recurenței, în special în stabilirea reparației nonmesh.5 am emis ipoteza că adăugarea gastropexiei anterioare la repararea standard a ochiurilor ar duce la o rată mai mică de recurență la pacienții vârstnici cu risc ridicat și la pacienții cu comorbidități multiple. Ratele de recurență în studiul nostru au fost de fapt mult mai mari în grupul care a suferit gastropexie anterioară (45% față de 18%). Acest lucru este probabil atribuit prejudecății de selecție, deoarece numai pacienții cei mai bolnavi și cu cel mai mare risc, de obicei cu defecte hiatale mai mari, au primit această procedură. În plus, gastropexia anterioară a fost efectuată de obicei împreună cu un tub de gastrostomie la acești pacienți cu risc crescut. Utilizarea gastrostomiei chirurgicale a scăzut foarte mult în ultimele 2 decenii, în mare parte parțial, deoarece a fost înlocuită de gastrostomia endoscopică percutanată, care este ușor de efectuat și ușor disponibilă. Această mentalitate poate să nu fie prudentă la acest grup de pacienți, în special în lumina faptului că pacienții cu PEH sunt mai frecvent vârstnici și debilitați. Tuburile chirurgicale de gastrostomie plasate în momentul reparării PEH pot diminua aspirația gastrică, deși nu orofaringiană, și pot facilita hrănirea enterică timpurie la pacienții deja predispuși la disfagie. De fapt, disfagia a fost cea mai frecventă complicație postoperatorie la populația noastră de pacienți. Sunt necesare studii controlate mai randomizate pentru a clarifica în continuare rolul tuburilor de gastrostomie în repararea PEH și pentru a identifica exact care pacienți vor beneficia definitiv de tuburile de gastrostomie în momentul intervenției chirurgicale. Aceste întrebări fac obiectul unui studiu în curs de desfășurare la instituția noastră.
poate că cea mai aprinsă zonă de dezbatere privind repararea PEH înconjoară utilizarea de rutină a armăturii crurale cu plasă protetică. Această întrebare a fost testată pentru prima dată într-un studiu randomizat de Frantzides et al29 în 2002 și a fost din nou examinată de Granderath et al30 în 2005, ambii raportând că rata de recurență a herniei ar putea fi redusă semnificativ atunci când Plasa de politetrafluoretilenă a fost utilizată pentru a consolida închiderea crurală. Deși aceste rezultate au fost favorabile, mulți chirurgi au fost sceptici cu privire la utilizarea ochiurilor sintetice, deoarece ar putea crește rata complicațiilor legate de ochiuri, cum ar fi migrația protetică, perforația esofagiană și disfagia. Prin urmare, o vigoare reînnoită pentru utilizarea ochiurilor protetice a fost determinată de un al treilea studiu randomizat prospectiv (realizat de Oelschlager și colab.20 în 2006) care a furnizat dovezi puternice că riscul de recurență a herniei hiatale ar putea fi redus fără riscul complicațiilor legate de ochiuri prin utilizarea unei ochiuri biologice de colagen porcin acelular. Deși incidența disfagiei postoperatorii a fost mai mare în studiul efectuat de Granderath și colab., nu au existat complicații semnificative legate de ochiuri. Deși riscul de complicații legate de plasă este real, rapoartele sunt limitate la o mână de cazuri,31 și incidența lor este probabil supraestimată. Nu am observat nicio complicație timpurie sau târzie legată de ochiuri în studiul nostru. Cu toate acestea, a existat o complicație legată de fixarea ochiurilor folosind un dispozitiv de prindere laparoscopică la un pacient, la care tamponada cardiacă s-a dezvoltat ca urmare a unei lacerații ventriculare. Deși rară, tamponada cardiacă este o complicație bine descrisă a reparației herniei hiatale întărite cu plasă, atribuită de obicei unei legături, capse sau suturi care perforează inima după trecerea prin diafragmă.32,33 în ciuda tuturor dovezilor în favoarea întăririi crurale, cel mai mare studiu de până acum, cu urmărire pe termen lung (median, 77 luni), sa lăudat cu o rată de recurență de numai 15% fără utilizarea de rutină a ochiurilor de plasă.15 cu toate acestea, studiul nu a fost conceput în mod special pentru a compara ratele de recurență între grupurile mesh și nonmesh și, cu doar 16% dintre pacienții care au primit mesh (pacienți cu risc ridicat la acel moment), nu avea puterea de a demonstra superioritatea unei reparații nonmesh. Unii chirurgi au susținut că dacă ar fi folosit plasă în mod obișnuit, s-ar fi putut obține rate de recurență chiar mai mici. În prezent, folosim exclusiv plasă biologică în toate reparațiile. Impactul exact al ochiurilor biologice sau sintetice asupra ratelor de recurență nu a fost încă pe deplin elucidat. Cu toate acestea, este de remarcat faptul că, în experiența noastră, repararea unei recurențe a fost mult mai ușoară atunci când a fost utilizată inițial plasa biologică. Acest lucru se datorează faptului că, deși matricea biologică se degradează rapid, diafragma remodelată este mai puternică și mai groasă decât atunci când țesutul se vindecă în mod natural.
în studiul nostru, am arătat un beneficiu protector al armăturii crurale cu o reducere a ratelor de recurență de la 35% la 18%. Cu toate acestea, au fost prezenți mai mulți factori confuzi, care merită discuții. Poate că unul dintre motivele pentru care am arătat o astfel de disparitate în ratele de recurență între grupul mesh și grupul nonmesh ar putea fi atribuit părtinirii timpului de plumb. Un studiu recent a arătat că libertatea de recurență scade în timp, când pacienții au fost urmăriți cu esophagogams de bariu în serie.26 majoritatea pacienților din studiul nostru care au suferit reparații nonmesh au făcut acest lucru în perioada anterioară a practicii noastre. Deși schimbarea a fost oarecum graduală, până în 2004, am început să favorizăm foarte mult repararea ochiurilor; prin urmare, durata medie de urmărire în grupul nonmesh a fost mai mare decât cea din grupul mesh (30 luni față de 22 luni). În plus, doar 27 de pacienți (21%) au suferit cruroplastie fără plasă și, prin urmare, dimensiunea mică a eșantionului din grupul nonmesh ar putea contribui la o eroare de tip I. Acest studiu pare să confirme faptul că, deși ratele de recurență radiografică sunt relativ ridicate, acestea pot fi reduse substanțial prin utilizarea plaselor protetice.
în ceea ce privește rezultatele simptomatice, timp de mulți ani, rezultatele au fost evaluate pe baza rezoluției simptomelor. Acest standard de reparare cu succes poate părea inadecvat, având în vedere faptul că repararea PEH este recomandată pentru a preveni consecințele devastatoare ale unui stomac intrathoracic, inclusiv obstrucție, volvulus, necroză și perforație, mai degrabă decât din cauza simptomelor.2,3,18,34 de fapt, mulți dintre acești pacienți sunt adesea asimptomatici sau au simptome clinic nesemnificative. Acest lucru a determinat mulți chirurgi să susțină un protocol de rutină de supraveghere radiografică atunci când evaluează diferitele variabile care pot contribui la recurența herniei.8,15,16,19, -21,25,26 în seria noastră de 126 de pacienți, am observat o scădere generală a simptomelor postoperatorii în comparație cu simptomele preoperatorii, cu o rezoluție aproape completă atât a simptomelor de reflux gastro-intestinal, cât și a disfagiei.
poate cea mai notabilă constatare din studiul nostru a fost că mai mult de jumătate dintre pacienții cu PEH radiologic (58%) au fost asimptomatici. Acest lucru este de fapt în concordanță cu concluziile altor autori.9,15 nu s-a ajuns la un consens cu privire la ceea ce ar trebui făcut cu privire la acești pacienți. Există o gaură neagră relativă în literatura de specialitate cu privire la modul de gestionare corectă a pacienților cu recurențe asimptomatice, iar istoricul natural al acestui proces de boală este necunoscut. Nu am observat nicio sechelă la pacienții noștri cu recurențe asimptomatice la un timp mediu de urmărire de 23 de luni. Este posibil ca timpul de urmărire să nu fi fost suficient de lung pentru a detecta un eveniment advers legat de recurența simptomatică; cu toate acestea, până în prezent nu au existat alte serii care să aibă complicații documentate similare cu cele observate la prezentarea inițială a PEH, cum ar fi volvulus sau strangulare, la pacienții cu recurență anatomică asimptomatică. De fapt, White et al31 a concluzionat într-un studiu cu urmărire simptomatică timp de până la o medie de 11 ani că majoritatea recurențelor anatomice după repararea PEH au fost minim simptomatice și au urmat un curs benign pe termen lung. Acest lucru este deosebit de interesant, deoarece rata de recurență după repararea PEH laparoscopică își pierde impactul dacă nu există consecințe relevante pe termen lung, altele decât simptomele ușoare.
necesitatea unei proceduri de fundoplicare în timpul reparației PEH nu este clar elucidată în literatura de specialitate. Studii recente au arătat că disfagia postoperatorie este mult mai frecventă la pacienții care au suferit o procedură de fundoplicare concomitentă, deși refluxul este mai frecvent la cei care nu au făcut-o.35,36 în majoritatea cazurilor, refluxul este ușor de controlat cu medicamente. Disfagia a fost prezentă la 15% dintre pacienții noștri postoperator și a fost atât de severă la 1 pacient încât a fost necesară eliminarea fundoplicării. Fundoplicarea a fost efectuată la 90% dintre pacienți. Fundoplicarea nu a fost efectuată la pacienții cu dovezi clare de dismotilitate esofagiană observate la manometrie sau esofagramă de bariu sau la pacienții care aveau anatomie care interzicea construirea unei fundoplicări libere. Endoscopia a fost utilizată în mod obișnuit pentru a evalua etanșeitatea fundoplicării la pacienții despre care bănuiam că ar putea avea disfagie. În ciuda acestor eforturi suplimentare, disfagia a fost cea mai frecventă plângere postoperatorie. Deși nu susținem abandonarea totală a unei proceduri de fundoplicare concomitentă în acest moment, este posibil ca screeningul preoperator mai intens să reducă la minimum necesitatea reoperării din cauza disfagiei.
au existat mai multe limitări ale acestui studiu. Din cauza uzurii pacienților în timpul urmăririi, doar 71% dintre pacienți au primit imagistică postoperatorie și, prin urmare, este posibilă doar o estimare a ratei reale de recurență. O altă limitare recunoscută este dimensiunea mică a eșantionului, cu o perioadă de urmărire relativ scurtă, în special în grupul de reparare a ochiurilor. Unii chirurgi pot pune sub semnul întrebării utilizarea scanărilor CT pentru a examina în mod obișnuit recurența anatomică, spre deosebire de esofagramele de bariu; cu toate acestea, am constatat că CT este un test extrem de sensibil pentru detectarea herniei hiatale, fără recurențe ratate.
în concluzie, mai multe progrese în tratamentul PEH au fost făcute în ultimul deceniu ca urmare a muncii noastre și a muncii altor chirurgi. În primul rând, repararea laparoscopică a PEHs mari a apărut ca tehnica dominantă și superioară în comparație cu repararea deschisă. În al doilea rând, tehnica a evoluat pentru a include conștientizarea atentă a unei combinații de factori, mai degrabă decât variabile individuale, cel mai important excizia completă a sacului herniei, mobilizarea extensivă a esofagului, utilizarea procedurilor de prelungire esofagiană atunci când este necesar și întărirea crurală. O atenție meticuloasă la acești factori reduce recurența herniei. În al treilea rând, deși rata recurenței anatomice este ridicată atunci când se utilizează supravegherea radiologică de rutină, majoritatea acestor recurențe sunt mici și pot să nu prezinte același risc de sechele catastrofale observate în PEHs primare. Cu toate acestea, rămân câteva întrebări cheie care trebuie abordate în studiile ulterioare în următorii 10 ani. Și anume, este plasa biologică cu adevărat superioară plasei protetice și, dacă da, contează tipul de plasă biologică utilizată? Ar trebui ca tuburile de gastrostomie să fie utilizate mai liberal la pacienții vârstnici debilitați sau la pacienții cu comorbidități multiple? Poate fi omisă fundoplicarea la pacienții selectați pentru a minimiza reoperațiile și simptomele postoperatorii și cum selectăm acești pacienți? Ca chirurgi, ne străduim continuu pentru perfecțiune și așteptăm cu nerăbdare noi studii pe parcursul următorului deceniu care ar putea răspunde la aceste întrebări și la altele care rămân în continuare.