PMC

pneumonie post-obstructivă la pacienții cu malignitate pulmonară avansată

există diferențe substanțiale între PO-CAP și pneumonia post-obstructivă care se întâlnesc la pacienții cu malignitate pulmonară stabilită/avansată (PO-AM). Experiența din serviciile consultative de boli infecțioase în cadrul instituției noastre (un centru cuprinzător de Cancer desemnat de NCI) indică faptul că aproximativ 45-55% dintre pacienții cu neoplasme pulmonare stabilite sau avansate care dezvoltă pneumonie au o componentă post-obstructivă, o frecvență mult mai mare decât cea raportată în CAP . Această frecvență poate fi de fapt o subestimare, deoarece nu suntem consultați la fiecare pacient cu cancer pulmonar avansat și pneumonie. Cu toate acestea, sugerează că PO-AM este relativ comună în acest cadru. Evenimentul inițial în dezvoltarea PO-AM este reținerea mucusului distal de obstrucție urmată de umplerea alveolelor cu mucus și ser emanat din capilarele alveolare. Pe măsură ce obstrucția persistă sau avansează, se dezvoltă o infecție însoțită de un răspuns inflamator acut (neutrofil). Marea majoritate a pacienților cu PO-AM în acest stadiu (> 85%) sunt febrili și au o tuse productivă, în general purulentă (cu excepția cazului în care căile respiratorii implicate sunt aproape complet obstrucționate de tumoare, caz în care tusea este neproductivă). Alte manifestări comune includ dispnee, dureri toracice pleuritice, hemoptizie, scădere semnificativă în greutate, pierderea poftei de mâncare și cașexie (Tabelul 1). Majoritatea pacienților au leucocitoză moderată (cu excepția cazului în care au neutropenie legată de chimioterapie). Probele microbiologice sunt adesea dificil de obținut, deoarece infecția este localizată distal de obstrucție. După cum sa menționat anterior, o proporție substanțială de pacienți poate să nu producă spută. În plus, culturile de spută reprezintă adesea colonizarea bacteriană a căilor respiratorii distale și nu neapărat agentul(agenții) responsabil (i) de infecție . Unii autori au documentat o discordanță între culturile de spută și culturile obținute prin aspirarea acului trans-toracic ghidat cu ultrasunete a țesutului distal de obstrucție . Atunci când sunt disponibile probe fiabile (aspirația acului sau BAL), microbiologia dezvăluie, în general, flora polimicrobiană . Organismele izolate cel mai frecvent sunt speciile Staphylococcus (inclusiv MRSA), speciile Streptococcus , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa și diverse anaerobe (Tabelul 2). Speciile Candida sunt, de asemenea, recuperate frecvent, dar semnificația lor clinică este neclară și se crede că acestea reprezintă cel mai adesea colonizarea oro-faringiană.

terapia antimicrobiană a PO-AM constă în administrarea de scheme antimicrobiene cu spectru larg care oferă acoperire împotriva agenților patogeni anticipați enumerați mai sus și ar trebui să se bazeze pe date microbiologice locale/instituționale și modele de susceptibilitate/rezistență. Datorită prezenței obstrucției, răspunsul la terapia antimicrobiană este adesea lent și incomplet, iar infecțiile recurente sunt frecvente, ceea ce duce la utilizarea prelungită și repetată a agenților antimicrobieni. Aceasta, la rândul său, duce la dezvoltarea sau selectarea organismelor rezistente la agenții antimicrobieni utilizați în mod obișnuit. La instituția noastră, aproximativ 70% din izolatele S. aureus sunt rezistente la meticilină și aproximativ 40-60% din izolatele VGS sunt peniciline nesensibile . Bacteriile gram-negative producătoare de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL), cum ar fi E. coli, sunt, de asemenea, relativ frecvente în acest cadru. Enterobacteriaceae rezistente la Carbapenem (CRE) sunt mai puțin frecvente, dar pot fi o problemă la anumite instituții . Ocazional organisme multirezistente, cum ar fi P. aeruginosa și Stenotrophomonas maltophilia și Acinetobacter spp. sunt izolate . Datorită frecvenței relative a organismelor producătoare de MRSA și ESBL la instituția noastră, terapia inițială combinată cu un agent precum vancomicină sau linezolid (pentru acoperirea MRSA) și un carbapenem precum imipenem/cilastatin sau meropenem (pentru acoperirea împotriva producătorilor de ESBL și anaerobi) este în general utilizată. La pacienții cu date microbiologice/de susceptibilitate pozitive, regimul inițial poate fi modificat dacă este necesar. Recomandările pentru terapia antimicrobiană a PO-AM sunt enumerate în tabelul 3. Unii clinicieni folosesc ocazional antibiotice aerosolizate (cel mai frecvent aminoglicozidele sau fluorochinolonele) în plus față de agenții sistemici în acest cadru, deși eficacitatea acestei abordări nu a fost pe deplin demonstrată. Durata optimă a tratamentului pentru PO-am nu a fost, de asemenea, stabilită și, după cum sa menționat anterior, cursurile prelungite și/sau repetate de terapie antimicrobiană sunt normele. Astfel, se perpetuează un ciclu vicios de terapie antibiotică prelungită, cu spectru larg, care duce la dezvoltarea rezistenței.

la pacienții cu răspunsuri incomplete sau infecții recurente, este necesară ameliorarea obstrucției. Mai multe opțiuni pentru a încerca și de a realiza acest lucru sunt disponibile în prezent. Acestea includ diferite opțiuni de tratament endobronchial, cum ar fi brahiterapia, terapia cu laser, electrocauterizarea, crioterapia, coagularea plasmei cu argon și terapia fotodinamică, cu sau fără stenturi ale căilor respiratorii . Nici o modalitate unică nu este ideală și adesea modalitatea aleasă depinde de locul obstrucției și de expertiza sau preferințele locale.

brahiterapia Endobronchială este adesea utilizată pentru paliația simptomelor asociate cu obstrucția endobronchială. Iradierea poate fi livrată cu brahiterapie cu doză mică (adică., un tratament administrat peste ore sau zile) sau ca brahiterapie cu doză mare (tratament fracționat administrat în câteva minute). Un studiu recent care a evaluat brahiterapia cu doză mare a raportat că obstrucția bronșică a fost îmbunătățită la 73,4% dintre pacienți, iar 80% dintre pacienții cu PO-AM au răspuns cu ameliorarea simptomelor . A existat o toleranță bună a pacientului, o complianță excelentă a pacientului, o rată scăzută de complicații și o îmbunătățire substanțială a calității vieții. Aceasta este o opțiune acceptabilă în majoritatea instituțiilor.

rezecția cu Laser folosind bronhoscoape flexibile sau rigide este o altă metodă de ameliorare a obstrucției bronșice. Există mai multe tipuri diferite de lasere, dar cel utilizat cel mai frecvent este neodim:ytriu granat de aluminiu (Nd-YAG) echipament . Un alt tip de laser, laserul holmium:YAG, a fost, de asemenea, utilizat în această setare. Squires și colegii au raportat recent o îmbunătățire simptomatică la 77% dintre pacienții cu obstrucție malignă care au primit terapie cu laser holmium:YAG . Complicațiile au apărut doar în 2.3% din proceduri, iar mortalitatea a fost observată în mai puțin de 1% din proceduri. Bronhoscopia Laser este utilizată cel mai adesea pentru leziunile obstructive ale traheei, bronhiilor principale din dreapta și din stânga și bronhiilor intermedius. În multe cazuri, bronhoscopia cu laser este utilizată în combinație cu alte modalități, cum ar fi brahiterapia, stentarea și iradierea cu fascicul extern.

coagularea cu plasmă cu Argon (APC) este un tip de electrocoagulare fără contact . APC furnizează curent de înaltă frecvență printr-o sondă flexibilă, utilizând plasma de argon conductoare electric ca mediu de livrare. Aceasta a devenit acum una dintre modalitățile cele mai frecvent utilizate pentru tratamentul sau paliația obstrucției căilor respiratorii . Produce permeabilitate imediată a căilor respiratorii și ameliorarea simptomelor la majoritatea pacienților (< 90%), este în general ușor și sigur de efectuat la noptieră sau chiar în ambulatoriu și este bine tolerat de majoritatea pacienților chiar și după aplicații repetate. Frecvența complicațiilor legate de procedură este scăzută, inclusiv frecvența bacteriemiei post-procedură .

stenturile sunt utilizate în principal pentru contracararea compresiei extrinseci a căilor respiratorii sau menținerea permeabilității căilor respiratorii după îndepărtarea endoscopică a tumorilor intraluminale. Stenturile sunt, de asemenea, utilizate la pacienții care dezvoltă fistule (de exemplu, fistula trahee-esofagiană) . Sunt disponibile multe stenturi polimerice (de exemplu, stenturi siliconice) și stenturi din diferite metale, cum ar fi oțelul. Stenturile de eluare a medicamentelor asemănătoare cu cele utilizate pentru îngrijirea coronariană sunt, de asemenea, utilizate . Se pare că nu există niciun avantaj clar al oricărui tip de stent față de altul, deși nu au fost efectuate studii randomizate care să compare diferitele tipuri de stenturi. Localizarea, lungimea și forma stenozei sunt considerente importante în determinarea tipului de stent utilizat.

un studiu observațional retrospectiv recent a descris utilizarea diferitelor intervenții terapeutice pentru obstrucția malignă a căilor respiratorii . Peste 7 ani, au fost efectuate 802 proceduri bronhoscopice rigide la 547 de pacienți cu obstrucție malignă a căilor respiratorii. Coagularea plasmatică cu Argon a fost utilizată în 373 de proceduri (257 pacienți), aplicarea totală cu laser a fost efectuată în 250 de proceduri (178 pacienți), stenturile au fost aplicate în 171 de proceduri (147 pacienți), iar crioterapia a fost utilizată în 93 de proceduri (54 pacienți). Acest studiu a arătat că toți pacienții au avut o ameliorare substanțială și rapidă a simptomelor după tratamentul endo-bronșic și stenting. A fost îmbunătățită calitatea vieții și un timp suplimentar pentru administrarea chimioradiației adjuvante. Complicațiile secundare plasării stentului au inclus re-obstrucția lumenului prin tumoare, migrarea stentului, înfundarea mucusului și perforarea ocazională a căilor respiratorii, în special atunci când sunt utilizate în combinație cu laser. Coagularea plasmatică cu Argon a fost utilizată mai des pentru leziunile care implică atât traheea, cât și bronhia principală. Această modalitate este un mod de tratament fără contact și a oferit o ușurare simptomatică imediată, cu puține complicații. Crioterapia a fost utilizată mai rar și are un mod de acțiune întârziat în comparație cu alte modalități. Nu a existat un consens cu privire la factorii care influențează alegerea procedurii sau modalității intervenționale utilizate.

un alt studiu multicentric mare a evaluat succesul bronhoscopiei terapeutice pentru obstrucția malignă a căilor respiratorii centrale . Acest studiu a fost realizat la 15 centre și a inclus 1115 proceduri la 947 de pacienți. Majoritatea procedurilor (93%) au avut succes din punct de vedere tehnic, succesul fiind definit ca > 50% redeschiderea lumenului căilor respiratorii. Rata de succes a Centrului individual a variat de la 90 la 98%, indicând o uniformitate relativă. La analiza multivariată, obstrucția endo-bronșică și plasarea stentului au fost asociate cu rate de succes tehnice mai mari, în timp ce societatea americană de Anesteziologie (ASA) scor > 3, insuficiența renală, cancerul pulmonar primar, boala principală a tulpinii stângi și fistulele traheo-esofagiene au fost asociate cu rate de succes mai mici. Pacienții cu cea mai mare dispnee și cea mai scăzută stare funcțională au beneficiat cel mai mult. În consecință, una dintre concluziile acestui studiu a fost că pacienților cu insuficiență funcțională severă nu trebuie să li se refuze bronhoscopia terapeutică pe baza riscului perceput. De asemenea, acest studiu nu a reușit să identifice nicio modalitate ablativă unică și/sau tip de stent superior oricărei alte.

complicații grave, cum ar fi abcesul pulmonar, empiemul, hemoragia și formarea fistulei (bronho-esofagian sau trahee-esofagian) apar la ~ 10 până la 15% dintre pacienții cu PO-AM . Acestea pot duce la morbiditate considerabilă și la întârzieri în administrarea terapiei antineoplazice care pot avea un impact negativ asupra rezultatului general. Mai multe rapoarte recente au documentat o frecvență crescută a formării fistulei trahee-esofagiene la pacienții tratați cu chimioradiație și bevacizumab . Majoritatea acestor complicații necesită un fel de intervenție chirurgicală în plus față de managementul medical specific și îngrijirea de susținere. În ciuda acestor măsuri, rezultatul este adesea nesatisfăcător .