Problema persistentă a Disfotopsiilor

JACK T. HOLLADAY, MD, MSEE, FACS

revizuirea de către hu și colegii3 ignoră fenomenele entoptice, dar distincția dintre acestea și disfotopsii merită făcută. Împreună, cele două categorii reprezintă amploarea simptomelor vizuale nedorite pe care pacienții le pot prezenta după operația de cataractă (Figura 1).

Figura 1. Simptome vizuale nedorite pe care pacienții le pot prezenta după operația de cataractă. Credit imagine: Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS.

Disfotopsiile necesită un fel de stimul din afara ochiului și pot fi clasificate ca disfotopsii pozitive (PD) și negative (ND), care au fost descrise în detaliu optic.4,5 în schimb, sursa fenomenelor entoptice se află în interiorul ochiului însuși. De obicei, fenomenele entoptice rezultă din colapsul vitros parțial periferic sau central, care pune tracțiune pe retină și are ca rezultat percepția luminii fără niciun stimul luminos. Flash-urile apar cu ochiul închis în întuneric complet, pe măsură ce capul se mișcă rapid dintr-o parte în alta sau în sus și în jos. Fenomenele entoptice nu au nimic de-a face cu IOL în sine, dar apar frecvent imediat după operația de cataractă, deoarece IOL ocupă un volum mult mai mic în ochi decât cristalinul, lăsând mai mult din compartimentul posterior pentru vitrosul existent.

o cunoaștere a categoriilor de fenomene vizuale nedorite ajută chirurgii să diagnosticheze și să gestioneze corect problema postoperator.

JAMES A. DAVISON, MD

îi felicit pe hu și pe colegii3 pentru analiza lor amănunțită a disfotopsiei pseudofakice. Au existat două motive pentru clasificarea disfotopsiilor în PD și ND. În primul rând, se părea că trebuie să existe etiologii diferite, deoarece simptomele PD și ND sunt complet diferite, la fel ca și cursurile clinice și răspunsurile la tratament. În al doilea rând, ambele probleme păreau să necesite o vulnerabilitate anormală a sistemului de vedere pentru ca simptomele să se manifeste semnificativ.

se pare că PD este asociat cu IOL-uri realizate din material acrilic cu indice de refracție ridicat, care au o curbă de putere anterioară relativ plană și optică înaltă, cu margini pătrate. De obicei, simptomele nu se îmbunătățesc în timp, iar schimbul IOL pentru unul cu caracteristici de design opuse sau cu caracteristici semnificativ diferite pare să rezolve problema. Pentru a preveni problema, vă recomand să alegeți IOLs fără toate sau cel puțin fără unele dintre caracteristicile asociate PD menționate mai sus, în special suprafața anterioară mai plată și plasticul cu indice de refracție ridicat, pentru pacienții care au cataractă nucleară modestă, plângeri substanțiale de strălucire înainte de operație și o istorie de viață a dificultății de a conduce noaptea. Acești indivizi reprezintă aproximativ 3% dintre pacienții din practica mea. Nu recomand IOLs multifocale pentru acești pacienți, dar voi folosi IOLs toric după câteva avertismente suplimentare în timpul consimțământului informat.

datorită rezoluției sale aproape întotdeauna imediate cu captare optică inversă secundară, ND pare a fi cel mai asociat cu suprapunerea capsulară anterioară nazală, dar fenomenul este, de asemenea, mai frecvent observat la pacienții care au primit o IOL cu o optică cu margini pătrate care este realizată din plastic cu indice de refracție ridicat. ND poate fi observată la pacienții care nu au suprapunere capsulară anterioară nazală și, de asemenea, a fost rezolvată prin amputarea optică nazală îndepărtată. Grade mici de ND sunt frecvent experimentate imediat după operație. Aceste observații sunt de obicei declarate aproape parantetic și sunt atât de frecvente încât ar putea fi considerate un efect secundar normal, deoarece aproape întotdeauna se rezolvă spontan. Aș asemăna-o cu senzația de rigiditate într-o nouă articulație după operația totală de înlocuire a genunchiului. Simptomele ușoare se rezolvă aproape întotdeauna într-o lună sau 2. Cu cât simptomele sunt mai severe, cu atât este mai probabil să persiste.

perspectiva clinică este importantă. Într-un studiu nepublicat, am catalogat prospectiv cazuri de disfotopsie semnificativă și persistentă din 2010 până în 2015 și am înregistrat doar 21 (12 PD și nouă ND) apariții de simptome care ar putea merita reoperarea din 14.726 intervenții chirurgicale (0,16%). Aproximativ jumătate din fiecare categorie a necesitat o intervenție chirurgicală, care a vindecat majoritatea pacienților complet sau aproape complet.

după 69 de ani de evoluție, apariția lentilelor protetice moderne imită cu greu cea a lentilelor naturale. Este de mirare că IOLs funcționează la fel de bine ca și ei. Acestea fiind spuse, datorită lui Sir Harold Ridley și nenumărați alți chirurgi și ingineri, chirurgia cataractei cu implantare IOL continuă să restabilească în siguranță vederea la milioane de pacienți din întreaga lume în fiecare an. Având în vedere toate lucrurile, este una dintre cele mai bune povești de succes în medicină astăzi și aștept cu nerăbdare disponibilitatea noilor modele IOL, în special cea dezvoltată de Samuel Masket, MD (vezi secțiunea următoare), care ar trebui să reducă riscul pacienților de PD și ND.

SAMUEL MASKET, MD; NICOLE R. FRAM, MD; și ZS XVFIA RUPNIK, MD

Hu și colegii3 au oferit un rezumat excelent al literaturii de disfotopsie până în septembrie 2017. În articolul lor cuprinzător, deși oarecum scurt, au inclus PD, ND, disfotopsie multifocală și disfotopsie inelară. Dintre acestea, ND rămâne cea mai puțin înțeleasă condiție. Din păcate, raportul nostru privind cea mai mare serie de ochi până în prezent care necesită o intervenție chirurgicală pentru ND cronică și rațiunea din spatele strategiilor chirurgicale nu a fost inclusă, deoarece a fost publicată în ianuarie 2018.6 în această cercetare, credem că am descoperit mai multe mituri despre ND și am încercat să le risipim în raport (vezi Video).

Nicole R. Fram, MD, împărtășește detaliile sale din prezentarea sa la reuniunea din 2018 a Societății Americane de cataractă și chirurgi Refractivi.

un astfel de MIT este că ND este indusă în primul rând de Ioli acrilici hidrofobi cu margini pătrate care au un indice ridicat de refracție. Din 40 de ochi care au necesitat o intervenție chirurgicală pentru ND în studiul nostru, 77% au avut Ioli acrilici și 23% au avut Ioli siliconici. Mai mult, 13% din lentile aveau margini rotunde și toate cazurile implicau IOL-uri plasate în pungă cu o capsulotomie anterioară suprapusă. Această ultimă constatare este adevărată în toată literatura cu privire la ND. Un studiu anterior realizat de Burke și Benjamin a amplificat conceptul; îndepărtarea diferitelor IOL-uri din punga capsulară și înlocuirea lor cu IOL-uri acrilice cu indice ridicat în sulcus a vindecat toate cele cinci cazuri de ND.7 în mod similar, V-X-Mosi și colab.au demonstrat o vindecare a ND atunci când IOL-urile au fost mutate de la pungă la sulcus, indiferent de Materialul IOL.8 de asemenea, credem că adâncimea crescută a camerei posterioare nu este un factor cauzal primar, având în vedere că îndepărtarea cu laser Nd:YAG a capsulei nazale și îndepărtarea aspectului nazal al unui IOL din pungă au fost raportate pentru a ușura ND fără a modifica poziția IOL.9-11 ne este clar că ND este enigmatic în multe aspecte și că etiologia este probabil multifactorială, dar dovezile indică ferm că ND este asociat cu orice IOL în sac cu o capsulotomie anterioară circulară continuă.

în concordanță cu conceptul nostru original, am constatat că captarea optică inversă (anterioară) este o strategie de remediere și profilactică de mare succes.6,12 unul dintre noi (SM) a proiectat un antidisphotopic IOL (Masket ND IOL Type 90S, Morcher) care a primit marca CE și se află în studii clinice în Europa; dispozitivul pare să aibă un mare succes în prevenirea ND.2

ND rămâne dificil de investigat, deoarece nu există mijloace cu adevărat obiective prin care să se evalueze observațiile pacientului. Cercetătorii au folosit ray tracing pentru a ajuta la înțelegerea etiologiei ND și a contribuției diferitelor caracteristici IOL, dar rezultatele acestor investigații nu au fost pe deplin corelate sau în concordanță cu manifestările clinice ale ND.

P-X-X-X-X-X-X-X, MD, PHD, MED HABIL

sunt de acord cu Hu și colegii3 că PD este mai bine înțeles decât ND, dar în ultimii ani au devenit disponibile mai multe informații despre acesta din urmă. Sunt deosebit de interesat de cercetarea ND. Unul dintre pacienții mei a fost arhitect și a ilustrat umbra pe care a observat-o cu ochiul drept în diferite poziții ale privirii. În privirea nazală, umbra asociată cu ND a devenit mai largă, în timp ce în privirea temporală umbra a dispărut aproape complet (figura 2).

Figura 2. Reprezentarea disfotopsiei negative în diferite poziții ale privirii de către unul dintre pacienții Dr. V. Credit de imagine: P-X-X-X-X-X-X-X, MD, PhD, med Habil.

în practica mea de zi cu zi, încerc să calmez pacienții afectați și îi sfătuiesc să nu facă nimic în primele 6 luni, deoarece există șanse reale de rezolvare spontană. După aceea, sugerez terapie pas cu pas. Începe cu captarea optică inversă nazală sau cu plasarea unui IOL piggyback, urmat de un schimb IOL în care plasez un IOL de cameră posterioară din trei piese cu o margine anterioară rotundă în sulcusul ciliar.

captarea optică inversă primară este o metodă prin care se poate preveni ND în cel de-al doilea ochi operat al pacientului. Recent, am participat la un studiu al Masket nd IOL Tip 90S, care a fost dezvoltat pentru prevenirea ND. IOL are două haptice convenționale pentru fixarea în pungă și o canelură circumferențială pe marginea optică pentru fixarea capsulorhexis. Scopul canelurii este de a împiedica ND prin controlul interacțiunii dintre capsula anterioară și marginea optică. Dintre cei 61 de pacienți la care am implantat această IOL, niciunul nu a prezentat ND, deși trei au experimentat anterior ND după o intervenție chirurgicală anterioară în ochiul lor cu implantarea unui alt tip de IOL.

James A. Davison, MD

• președinte al Consiliului, Wolfe Eye Clinic, Marshalltown, Iowa
• [email protected]
• informații financiare: niciuna

Nicoleta R. Fram, MD

• Membru, Consiliul Consultativ editorial al CRST
• cabinet privat, îngrijire avansată a vederii, Los Angeles
• Instructor clinic de Oftalmologie, Jules Stein Eye Institute, Universitatea din California, Los Angeles
• [email protected]
• dezvăluirea financiară: Consultant (Alcon / Novartis, Bausch + Lomb/ Valeant, Johnson & Johnson Vision)

Jack T. Holladay, MD, MSEE, FACS

• profesor clinic de Oftalmologie, Colegiul de Medicină Baylor, Houston
• [email protected]
• informații financiare: Consultant (AcuFocus, Alcon, ArcScan, Carl Zeiss Meditec, Elenza, Johnson & Johnson Vision, Oculus, RxSight, Visiometrics); Participații la proprietate (AcuFocus, ArcScan, Elenza, RxSight, Visiometrics)

Samuel Masket, MD

• practică privată, îngrijire avansată a vederii, Los Angeles
• profesor clinic de Oftalmologie, școala de Medicină Geffen, Universitatea din California, Los Angeles
• [email protected]
• informații financiare: Interes financiar (Masket ND IOL Tip 90S)

Zs Zsfia Rupnik, MD

• Medic Rezident, Catedra Oftalmologie, Spitalul, Clinica si Centrul de traumatisme P-X-X-X-X, Budapesta, Ungaria
• [email protected]
• informații financiare: Nici unul

P-X-X-X-X-X-X-X-X, MD, PhD, med Habil

• conf. Univ. Dr., Spitalul P din Budapesta, Ungaria
• Președinte, Societatea Maghiară de implantare și chirurgie refractivă a lentilelor intraoculare
• [email protected]
• informații financiare: niciuna