procesul de diagnosticare în practica generală: are o structură în două faze?

Baerheim A. procesul de diagnosticare în practica generală: are o structură în două faze? Practica Familială 2001; 18: 243-245.

procesul de diagnosticare este un proces complex de tranziție care începe cu istoricul individual al bolii pacientului și culminează cu un rezultat care poate fi clasificat. Un pacient care se consultă cu medicul despre simptomele sale începe un proces complicat care îl poate eticheta, clasifica boala, indică anumite tratamente specifice în preferința altora și îl poate pune într-o categorie prognostică. Rezultatul procesului este considerat important pentru un tratament eficient, atât de către pacient, cât și de către medic.

au fost propuse diferite modele pentru activitatea de diagnostic în practica clinică. Sackett descrie patru strategii principale.1 recunoașterea modelului este recunoașterea instantanee a unei boli, de exemplu diagnosticarea sindromului Down după o privire la pacient. În strategia ipotetico-deductivă, se efectuează o formă de test pentru a verifica o ipoteză, un diagnostic provizoriu. Ultimele două strategii pe care le menționează Sunt strategia algoritmului și strategia ‘istorie completă’.

prezentarea simptomelor pacientului va fi colorată de experiențele sale și de înțelegerea simptomelor sale și de cât de articulat este. În modelul lui Sackett, tranziția de la indicii individuale la un diagnostic provizoriu adecvat pentru o strategie ipotetico-deductivă rămâne obscură. Un șir de simptome doar enumerate rareori duce la un diagnostic. Într-o anumită măsură, o listă de simptome se poate suprapune între boli.2 totuși, această diversitate individuală nu induce în eroare de obicei medicul, așa cum se vede din faptul că un diagnostic medical în >70% din cazuri se bazează doar pe istoricul pacientului.3 va fi aproximativ același dacă pacientul are sau nu o boală somatică. În următoarea discuție, din motive de simplitate, mă voi concentra asupra procesului de diagnostic atunci când pacientul are o boală somatică. Raționamentul va fi analog pentru alte boli.

relatarea pacientului despre boala sa va fi structurată în mare măsură de procesul patologic care are loc în corpul său, adică procesul patologic are un impact asupra modului și în ce ordine pacientul trăiește și descrie simptomele sale. În consultație, medicul lucrează la modul în care pacientul a grupat involuntar simptomele pe baza experiențelor sale de boală și la modul în care le lasă să se dezvolte cronologic în povestea sa de boală. Acești factori oferă mult mai multe informații pe care să se bazeze diagnosticul decât o simplă listă a simptomelor.

gruparea semnelor și dezvoltarea lor în timp este, în teoria narativă, definită ca complot.4 Prin urmare, este tentant să se traseze o paralelă între procesul patologic care constituie un grup de evenimente interdependente și dezvoltarea lor în timp și complotul poveștii bolii pacientului care constituie un grup de simptome interdependente care se dezvoltă în timp. Medicul lucrează cu complotul narațiunii pacientului,iar Hunter susține că complotul este diagnosticul, 4 indicând faptul că munca narativă face parte din procesul de diagnosticare.

acest lucru va avea un inel familiar pentru mulți medici. Lucrăm cu istoricul bolii pacientului, începând cu câteva indicii despre ceea ce poate fi greșit și apoi adesea destul de brusc recunoaștem ce diagnostice posibile să urmărim în continuare. Uneori, acest proces este rapid, ca în categoria lui Sackett ‘recunoașterea modelelor’. Alteori, este necesară o perioadă mai lungă de muncă nedirecțională înainte de a vedea brusc câteva posibilități de diagnostic care pot fi testate în continuare.

criteriile de Diagnostic sunt valabile pentru grupurile de pacienți (cu o boală specifică), în timp ce munca de diagnostic în practică înseamnă lucrul cu particularități individuale în procesul către categoria non-individuală a unui diagnostic. În acest proces, medicul caută atât Generalități, cât și indicii specifice și idiosincratice.5 Ginzburg susține că într—o realitate opacă, există anumite puncte—indicii, simptome-care ne permit să o descifrăm.6 aceste puncte sunt adesea situate ‘pe marginea’ imaginii, iar Ginzburg numește procesul de citire a acestora gândire conjecturală.

astfel de puncte pot fi adesea trecute cu vederea de către novice, dar pot constitui un instrument principal de diagnosticare pentru expert. Bazarea diagnosticului pe istoricul pacientului necesită cunoștințe și experiență clinică.7 învățăm din experiență cum și unde să privim. Nimeni nu învață să fie diagnostician pur și simplu aplicând criterii explicite.6 Eco teoretizează că medicii conjectură asupra unei serii de elemente aparent deconectate, operând o reducere ad unum a unei pluralități.5 medicul lucrează cu toate aceste indicii mici și aparent fără legătură. Luând în considerare gruparea și dezvoltarea lor în timp, el ajunge la unele diagnostice posibile.

cunoașterea implicită a experienței clinice a fost numită ‘cunoașterea în practică’,8 și este în mare parte compusă din cunoștințe tacite.9 cunoașterea tacită, așa cum este exercitată în îngrijirea pacientului, poate fi privită ca o chestiune de rațiune narativă,practică, 10 implicând faptul că munca de diagnostic poate fi văzută ca o lucrare narativă tacită pe complotul istoricului pacientului.4,11

aceasta necesită abilitatea complexă de a compara parcele. Schmidt și colab. demonstrați că expertiza medicală se bazează pe „structuri cognitive care descriu caracteristicile pacienților prototipici”, mai degrabă decât pe raționamente medicale superioare.12 este interesant de remarcat paralela dintre ipoteza lui Hunter ‘complotul este diagnosticul’, 4 și constatările lui Schmidt privind expertiza ca fiind dependente de structurile cognitive, descriind pacienții prototipici pentru utilizare în activitatea de diagnostic. Poate stocarea bazată pe experiență a parcelelor, bazată pe istoricul cazurilor altor pacienți, să creeze structuri cognitive necesare pentru a stăpâni faza pre-ipotetică a procesului de diagnostic la nivel de expert?8,13 dacă da, acest lucru are consecințe importante pentru formarea medicală, atât pentru studenți, cât și pentru cei care urmează formarea profesională. Abilitățile complexe pot fi învățate numai prin practica reflexivă, adică formarea în competența de diagnostic necesită un cadru educațional care face posibilă reflectarea în practică.9

Umberto Eco se referă la Peirce, numind munca de diagnostic într-un context medical o răpire subcodată.5 o răpire este procesul de trecere de la semnele (clinice) la entitatea construită a unui diagnostic medical, care face deja parte din cunoștințele medicale aflate în prezent la dispoziția medicului.5 Procesul este subcodat deoarece medicul deduce un diagnostic probabil din simptome și semne subiective: date care, atât individual, cât și împreună, conțin mai puține informații decât categoria de diagnostic.

putem considera ipoteza ca deducând o proprietate a cazului (adică. pacientul) din teorie și rezultatul testului.5 cu alte cuvinte, când am ajuns la un diagnostic provizoriu probabil sau suficient de semnificativ pentru a merita testat, facem acest lucru aplicând un test specific, de obicei o întrebare închisă. Rezultatul pe care îl obținem este dedus ca o proprietate a pacientului. În consecință, deducerea dintr-o ipoteză este procesul de utilizare a logicii pentru a verifica detaliile pacientului împotriva unei teorii medicale date.

răpirea, totuși, este procesul de lucru pe drumul de la detaliile pacientului la domeniul de diagnostic al teoriei medicale. Acest proces este foarte diferit de ipoteza deductivă, care începe cu o teorie bazată pe criterii (diagnosticul) care este apoi verificată printr-un test adecvat. În faza abductivă a procesului de diagnosticare, începem prin eșantionarea datelor. Putem asculta până când vom vedea elementele ca o imagine completă. O parte a lucrării este, de asemenea, co-editarea narațiunii pacientului. Cea mai mare parte o facem probabil la un nivel inconștient.

cunoștințele medicale bazate pe dovezi ale proprietăților epidemiologice clinice ale testului se bazează pe deduceri dintr-un standard de aur cunoscut.14 atunci când un test dat este utilizat deductiv, pe baza diagnosticului încă tentativ D1, nu este sigur ce standard de aur ar trebui utilizat. Astfel, proprietățile epidemiologice clinice ale unui test într-o situație clinică reală nu sunt cunoscute cu exactitate.

se spune că medicamentul bazat pe dovezi începe și se termină cu pacientul.14 cu toate acestea, se pare că există un teren deschis al nimănui între punctul în care pacientul începe să-și prezinte problema și punctul ulterior în procesul de diagnosticare în care medicul a dobândit suficientă perspectivă pentru a decide cu privire la unul sau câteva diagnostice posibile, aplicând cunoștințe bazate pe dovezi pentru a decide dacă să utilizeze sau nu un test. Acest lucru lasă cunoștințele derivate din tehnicile bazate pe dovezi inaccesibile pentru o mare parte a lucrărilor de diagnosticare.

în rezumat, pare logic să considerăm procesul de diagnosticare ca fiind în două faze. Medicul începe procesul prin a – și croi drum prin semne grupate sau complotul narațiunii pacientului. Din aceasta, el deduce unul sau mai multe diagnostice posibile (faza abductivă). Apoi, după ce și-a format o idee despre ce diagnostic să urmărească, începe să-și verifice ipotezele cu teste specifice (faza deductivă). Dacă se consideră că procesul de diagnostic este în două etape, există implicații pentru cercetare, educație medicală și pentru modul în care ar trebui să efectuăm și să reflectăm asupra procesului de diagnostic în practică. Fiecare dintre cele două faze necesită propria strategie de lucru specifică și ambele faze sunt esențiale pentru activitatea de diagnosticare.