acreditare practica organizațională necesară a Canadei
acreditare Canada este o organizație națională care stabilește standarde de siguranță în spitale. Practicile organizaționale necesare (por) sunt considerate critice pentru siguranță, iar spitalele trebuie să se conformeze sau să-și piardă acreditarea. În 2011, acreditarea Canada a instituit un por care impune spitalelor să identifice și să ofere profilaxie pacienților adulți admiși cu risc crescut de TEV. Având în vedere lipsa de claritate cu privire la pacienții care beneficiază de profilaxie, spitalele canadiene au avut nevoie de direcție. În consecință,un „kit de început” a fost dezvoltat de ” Safer Healthcare Now!”un program pilot auto-descris al Institutului Canadian pentru siguranța pacienților și un program național care sprijină organizațiile canadiene de asistență medicală pentru a îmbunătăți siguranța prin utilizarea metodelor de îmbunătățire a calității și integrarea dovezilor în practică” . O „resursă gratuită concepută pentru a ajuta (spitalele) să implementeze intervenții în organizarea (lor) … kitul de inițiere conține informații clinice, informații despre știința îmbunătățirii și tot ceea ce (spitalele) trebuie să știe pentru a începe să utilizeze intervenția” .
setul de inițiere are același prim autor ca AT8. De asemenea, pe baza studiilor care au fost examinate pentru TVP asimptomatice, se raportează incidențe de 10-40% pentru pacienții medicali și 15-80% pentru pacienții chirurgicali și cu traume (Tabelul 1). Pentru un clinician cu experiență, aceste numere sunt izbitor de discordante față de practica clinică. Deși autorii afirmă:” (Tabelul 1) enumeră incidența TVP pentru diferite grupuri de pacienți spitalizați dacă nu se administrează profilaxie și se efectuează screeningul pentru TVP asimptomatic”, concluzionează” pe baza ratelor semnificative, cunoscute ale TEV, precum și a consecințelor sale acute și pe termen lung, se poate observa că aproape fiecare pacient spitalizat trebuie să primească tromboprofilaxie”.
această concluzie este foarte înșelătoare. Puțini pacienți cu TVP asimptomatică dezvoltă TEV clinic, iar incidența TVP clinică este cu un ordin de mărime mai mică decât incidența TVP asimptomatică . În meta-analiza amplă a pacienților chirurgicali generali referiți la AT9 (n = 5400), riscul inițial de TEV clinic fără heparină a fost de 0,89% . Riscul cumulat de TVP simptomatic într-o altă meta-analiză amplă a pacienților cu intervenții chirurgicale mixte a fost de 0,6% . Într-un studiu retrospectiv de cohortă utilizat pentru a valida un sistem chirurgical de evaluare a riscului (n = 8216), riscul inițial a fost de 0,28% pentru riscul moderat și de 0,9% pentru pacienții cu risc crescut . Incidența TEV simptomatică la pacienții chirurgicali este mai mică de o zecime din cea a TVP asimptomatice. În studiile randomizate ale LMWH la mai mult de 25.000 de pacienți medicali și cu accident vascular cerebral, incidența TVP simptomatică și a emboliei pulmonare cu placebo a fost mai mică de 1% fiecare, iar studiile randomizate mari nu au arătat niciun beneficiu net al profilaxiei LMWH .
cu toate acestea, nimic din toate acestea nu este menționat în kitul de inițiere. În mod alarmant, arborele decizional preferat pentru tromboprofilaxie este unul dintre ‘opt out’ (Fig. 1). Cu excepția pacienților care sângerează activ sau cu risc crescut de sângerare, recomandă tuturor pacienților să primească LMWH, cu excepția cazului în care sunt complet mobili și internați mai puțin de 2 zile. Fără a furniza date, riscul de sângerare este respins:” datele abundente din meta-analize și studiile randomizate orbite, controlate cu placebo, au arătat că sângerarea importantă clinic secundară profilaxiei cu LDUH sau LMWH este un eveniment rar”. De fapt, profilaxia LMWH determină creșteri semnificative ale hemoragiei, care pentru mulți pacienți spitalizați este probabil egală sau depășește riscul de TEV prevenit.
Arborele decizional preferat de renunțare pentru profilaxia TEV. (de la VTE Noțiuni de bază Kit, Institutul pentru siguranța pacienților din Canada; open source)
incidența TEV și riscul de sângerare cu LMWH după intervenția chirurgicală
sistemul de notare Caprini este utilizat pentru identificarea pacienților cu risc postoperator crescut de TEV . Fișa sa de notare declară incidențe asimptomatice ale TEV de 10 până la 80% din studiile de screening și recomandă chimioprofilaxia la pacienții cu un scor de 2 („risc moderat”) sau mai mare. S-a demonstrat că scorul Caprini prezice care pacienți vor prezenta TEV; cu toate acestea, în cel mai mare studiu de validare, riscul de TEV simptomatic a fost mai mic de 1% la pacienții cu chirurgie generală, vasculară și urologică „moderată” și „cu risc ridicat”. Majoritatea pacienților cu otolaringologie, ginecologie și chirurgie plastică prezintă, de asemenea, un risc de TEV simptomatic sub 1% – o magnitudine a riscului substanțial mai mică decât pragul de 3% considerat necesar pentru a justifica chemoprofilaxia în AT9 . Chiar și la pacienții chirurgicali generali cu „cel mai mare risc”, riscul de TEV a fost de numai 2% . În schimb, aproape toți pacienții care necesită terapie intensivă chirurgicală au un risc de TEV de peste 3%, justificând chimio-profilaxia .
pentru ca un instrument de notare a riscurilor să fie practic, acesta trebuie să fie simplu . Scorul Caprini are 35 de factori de risc și este dificil de administrat. Un instrument mai simplu de evaluare a riscurilor este foarte promițător . Recunoscând că riscul de hemoragie din LMWH nu este nesemnificativ, autorii săi recomandă ca cercetările viitoare să furnizeze „date privind răspunsul stratificat de risc la profilaxie alături de datele stratificate de risc privind complicațiile hemoragice.”Meta-analiza studiilor randomizate la care se face referire în AT9 a inclus 5400 de pacienți chirurgicali generali cărora li s-a administrat LMWH sau placebo . Comparativ cu placebo, LMWH a redus riscul absolut de TEV clinic cu 0,68%, rezultând un număr necesar tratamentului (NNT) de 147. Cu toate acestea, LMWH a crescut hemoragiile majore și hemoragia care necesită transfuzie prin creșteri de risc absolut (ARI) de 1,5% și 3,8%, producând numere necesare pentru a dăuna (NNH) de 67 și 26 – mai mici decât NNT. Mai mulți pacienți au prezentat sângerări cauzate de LMWH decât au evitat TEV: pentru fiecare TEV prevenit, doi pacienți au prezentat hemoragie majoră și șapte au primit o transfuzie. Aceste date susțin recomandarea AT9 conform căreia riscul de TEV postoperator ar trebui să fie de cel puțin 3% pentru a justifica hmm .
scepticismul chirurgilor ortopedici față de tromboprofilaxia cu potență ridicată este demn de remarcat. Creșterea rănilor și a complicațiilor articulare a determinat revizuirea critică timpurie a dovezilor și recomandări mai prudente . Anticoagularea cu potență mai scurtă și mai mică este acum considerată adecvată după înlocuirea totală a articulațiilor, cu AAS 81 mg zilnic dovedit a fi non-inferior rivaroxabanului după primele 5 zile .
TEV și riscul de sângerare cu LMWH la pacienții medicali
AT9 recomandă LMWH la pacienții medicali spitalizați acut, conform scorului de predicție Padova . Acest instrument de evaluare a riscurilor împarte pacienții în grupuri cu risc scăzut și ridicat pe baza a 11 factori de risc. Studiul de validare a demonstrat TEV clinic la 11% dintre pacienții cu un scor de 4 sau mai mare și 0.3% la pacienții cu un scor mai mic de 4 – un raport de risc remarcabil de 32 pentru un fenomen complex . Patruzeci la sută din toți pacienții au fost considerați a fi „cu risc ridicat.”Nouăzeci și șapte la sută dintre cei care au dezvoltat TEV au avut cel puțin unul dintre cei patru factori de risc majori comuni: antecedente de TEV; cancer activ; trombofilie cunoscută; sau repaus la pat timp de cel puțin trei zile.
studiul nu a fost randomizat, iar clinicienii nu au fost conștienți de evaluările riscului de TEV ale pacienților lor. Administrarea profilaxiei a fost lăsată la aprecierea clinică. Mai puțin de 40% dintre pacienții cu risc crescut au primit tromboprofilaxie adecvată. Autorii afirmă că” randomizarea ar fi fost lipsită de etică”; totuși, dacă pacienții ar fi fost randomizați, un procent complet de 50% ar fi primit LMWH. Ei concluzionează că ” lipsa randomizării pacienților cu risc crescut de a primi tromboprofilaxie sau nu împiedică o comparație corectă între cele două grupuri de studiu … validitatea Scorului de predicție Padova necesită confirmarea și validarea corespunzătoare din alte studii prospective mari.”Nu au fost publicate studii suplimentare de validare.
scorul de predicție Padova oferă dovezi observaționale modeste că pacienții medicali cu patru factori de risc recunoscuți foarte mari ar trebui să primească LMWH. Cu toate acestea, acești factori au fost prezenți la o minoritate de pacienți, iar proporția poate fi mai mică într-un cadru spitalicesc general. Studiile randomizate mult mai mari demonstrează un risc inițial de TEV de 1% sau mai puțin la pacienții medicali generali și un impact redus sau deloc al LMWH asupra incidenței TEV clinice . Acest lucru este similar cu amploarea riscului după artroscopia genunchiului ambulatoriu, pentru care LMWH nu este recomandat . Riscul excesiv de sângerare gravă la pacienții medicali este de până la 0,5% . Nici instrumentul de predicție Padova, nici studiile randomizate nu susțin protocoalele liberale de TEV pentru pacienții medicali sau concluzia că „aproape fiecare pacient spitalizat ar trebui să primească Trombo-profilaxie” .
TEV și riscul de sângerare cu LMWH postpartum
lipsesc dovezi pentru profilaxia LMWH la femeile postpartum . În ciuda eforturilor de a baza AT9 pe studii clinice, mai degrabă decât pe TEV asimptomatice, porțiunea obstetrică a fost trecută cu vederea . Extrase dintr-o analiză decizională bazată pe studii de screening, estimările riscului TVP după operația cezariană (CS) sunt de zece ori mai mari decât incidența TVP clinică . Riscul Postpartum nu este ajustat pentru perioada scurtă în care se administrează LMWH, iar riscurile LMWH au fost trecute cu vederea. LMWH este recomandat femeilor cu factori de risc comuni la care riscul de TEV clinic este mai mic de 0,1% în prima săptămână postpartum. Acordarea LMWH timp de o săptămână după CS tipic, NNT pentru a preveni un TEV este 4000 . Aproximativ 1% din TEV obstetricale sunt fatale EP, rezultând un NNT pentru a preveni un EP-deces de 400.000 .
organizațiile obstetricale din Marea Britanie, Canada, Suedia, Australia și Noua Zeelandă au elaborat orientări nevalidate bazate pe factori de risc preluați din studii de caz-control, cu puțină atenție la amploarea riscului . Estimările privind reducerea riscului absolut (arr), NNT, ARI și NNH lipsesc. Cu excepția femeilor cu antecedente de TEV sau trombofilie cunoscută, nu există dovezi observaționale sau experimentale că profilaxia LMWH reduce TEV după CS, chiar și la femeile cu risc crescut .
cu toate acestea, LMWH după CS este asociat cu o separare crescută a plăgii și re-spitalizare pentru complicații ale plăgii, cu Ari de 3, 8% și, respectiv, 1, 3% (NNH = 26 și 77) . Deoarece NNT pentru a preveni un TEV după CS tipic este de aproximativ 4000, aproximativ 50 de femei pot prezenta complicații ale plăgii de la LMWH pentru fiecare TEV prevenit. Riscul de hemoragie severă de la LMWH la pacienții postpartum nu este cunoscut. După CS, AT9 sugerează un risc suplimentar de 2% de „sângerare majoră” definită ca „ducând la deces, transfuzie, reoperare sau întreruperea terapiei (heparinei)”. În realitate, femeile care nasc sunt mai tinere și mai sănătoase decât majoritatea pacienților chirurgicali, astfel încât riscul este probabil mai mic. Cu toate acestea, dacă riscul ar fi doar o zecime din estimarea ACCP (0,2%), NNH ar fi de 500 și aproximativ opt femei ar suferi hemoragii grave de la LMWH pentru fiecare TEV prevenit .
liniile directoare Tev ale spitalelor canadiene și internaționale
ca răspuns la Por de Acreditare din Canada, majoritatea spitalelor canadiene au implementat linii directoare TEV bazate pe kitul de inițiere. Dintr-un eșantion convenabil de protocoale, proceduri și foi de comandă VTE de la 12 spitale din 9 provincii și teritorii, toate, cu excepția unuia, recomandă LMWH liberal pentru majoritatea pacienților internați (fișier suplimentar 1). Similar cu kitul de inițiere, mulți recomandă LMWH pentru toți pacienții cu un ‘opt out’ pentru excluderi foarte limitate (fișier suplimentar 2). Restul au adoptat sisteme de evaluare a riscului nevalidate care conțin zeci de factori clinici, cu un prag scăzut pentru tratament (fișier suplimentar 3). Toate, cu excepția unuia, nu au estimări ale amplorii beneficiilor sau daunelor pe care pacienții le-ar putea experimenta din profilaxia LMWH.
ghidurile tev pentru pacienții spitalizați de la Institutul Național pentru sănătate și excelență în îngrijire (NICE) din Marea Britanie recomandă o abordare similară . Pentru pacienții medicali și chirurgicali, un link către un departament din Marea Britanie. de sănătate instrument de evaluare a riscurilor TEV este furnizat: „Orice căpușă pentru riscul de tromboză ar trebui să determine tromboprofilaxia conform indicațiilor NICE … (cu excepția cazului în care) riscul de sângerare este suficient pentru a exclude intervenția farmacologică” . Pentru pacienții Obstetrici, se recomandă orientarea RCOG nevalidată .
ghidul Agenției SUA pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (AHRQ): prevenirea tromboembolismului venos dobândit în spital se bazează pe AT8. Prima ediție din 2008 este similară cu kitul de început. Ediția a 2-a (2016) continuă să recomande „… cel mai utilizat model calitativ din Statele Unite, Modelul Universității din California San Diego … derivat direct din tabelele din Ghidul AT8” . Toți pacienții se califică pentru heparină, cu excepția cazului în care sunt complet mobili și rămân în spital mai puțin de 48 de ore. comparativ cu sistemele mai complicate, nepopulare, individualizate de punctare, „acest model de evaluare a riscurilor a fost considerat intuitiv și ușor de utilizat.”
conflictele de interese
ghidurile ACCP timpurii au alimentat entuziasmul mondial pentru prevenirea TEV și au condus la recomandări pentru profilaxia liberală a LMWH la pacienții spitalizați. În AT8 și liniile directoare bazate pe acesta, majoritatea pacienților spitalizați s-au calificat pentru LMWH . Primul autor al AT8 a dezvăluit „că a primit fonduri de finanțare de la Institutul Canadian pentru cercetări în sănătate, Sanofi-Aventis și Pfizer … taxe de consultant de la Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche și Sanofi-Aventis, împreună cu onorariile vorbitorului de la Bayer, Calea, Oryx, Pfizer și Sanofi-Aventis” . Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly și Merck produc (d) anticoagulantele enoxaparină, dalteparină, rivaroxaban, nadroparin, fondaparinux și heparină nefracționată.
implicarea acestui autor a fost restricționată de la AT9 din cauza conflictelor de interese financiare și intelectuale; cu toate acestea, el este primul autor al kitului de inițiere și rămâne consultantul principal pentru acreditarea Canada în ceea ce privește TEV. Publicat la trei luni după AT9, kitul de inițiere prezintă date de screening asimptomatice care exagerează beneficiul LMWH. Cu toate acestea, face referire atât la AT8, cât și la AT9, indicând faptul că autorul era conștient de concluzia larg acceptată că majoritatea TVP asimptomatice sunt irelevante din punct de vedere clinic. Această concluzie nu este menționată în kitul de inițiere. Kit – ul a fost parțial finanțat printr-un „grant educațional nerestricționat de la Pfizer.”Nu conține o declarație privind conflictul de interese.
conflictele de interese au afectat liniile directoare de ani de zile . Cu AT9, ACCP a făcut un efort fără precedent pentru a aborda conflictele de interese, înlocuind aproape complet autorul . Prezența unui conflict de interese nu înseamnă neapărat că concluziile autorilor sunt părtinitoare; cu toate acestea, divulgarea transparentă permite editorilor, comitetelor de orientare, clinicienilor și pacienților să evalueze potențialele prejudecăți și să își ajusteze deciziile în consecință. Diferențele izbitoare în recomandările AT8 și AT9 sunt paralele cu o diferență izbitoare în conflictele de interese ale autorilor. Șase din șapte autori ai AT8 au declarat relații financiare cu mai multe companii care produc medicamente antitrombotice. În schimb, unul dintre cei cinci autori ai AT9 a declarat orice relație financiară.
problemele apar „nu numai din (autorii) financiare, ci în mod egal sau poate mai important, conflictul lor intelectual de interese” . În entuziasmul practicienilor și cercetătorilor de a ajuta pacienții, există tendința de a crede că recomandările și acțiunile noastre sunt benefice. Atunci când dovezile pun sub semnul întrebării concluziile anterioare, reevaluarea obiectivă poate fi dificilă, poate mai mult atunci când sunt implicate cariere de cercetare și consultanță comercială.
medicina bazată pe dovezi
entuziasmul pentru noi tratamente este un stimul esențial pentru inovația în medicină și a condus la orientări privind TEV. Cu toate acestea, multe terapii noi adoptate fără o evaluare adecvată s-au dovedit ulterior că nu au beneficii sau chiar dăunează pacienților. Deși toți pacienții spitalizați sunt expuși riscului de TEV clinic, pentru majoritatea, amploarea riscului și capacitatea noastră de a preveni acest lucru au fost exagerate. TVP asimptomatic nu este un rezultat surogat semnificativ pentru TEV clinic, iar riscul de LMWH a fost trecut cu vederea.
acum patruzeci de ani, Archie Cochrane a provocat profesia medicală să critice noile tratamente și să le evalueze cu atenție înainte de adoptarea pe scară largă . Medicina bazată pe dovezi a fost răspunsul nostru colectiv . Medicina bazată pe dovezi intenționează să echilibreze dovezile de înaltă calitate cu valorile pacientului și expertiza clinică pentru a obține rezultate optime . Critic pentru acest efort este estimarea mărimilor absolute ale beneficiilor și daunelor: ARR, ARI, NNT și NNH pentru prevenirea TEV cu LMWH la pacienții medicali, chirurgicali și postpartum.
studiile randomizate controlate (RCT) sunt standardul de aur acceptat pentru măsurarea beneficiilor și a efectelor nocive ale terapiei medicale. Având în vedere că incidența TEV clinic la majoritatea pacienților spitalizați este mică, studiile trebuie să fie mari pentru a avea puterea de a detecta beneficiile LMWH. Logistica este descurajantă; cu toate acestea, imperativul este minunat. Pentru majoritatea pacienților spitalizați, un risc inițial scăzut de TEV înseamnă o probabilitate mai mare ca daunele cauzate de LMWH să depășească beneficiile. Un NNT mare înseamnă, de asemenea, costuri ridicate pentru beneficii reduse. Din aceste motive, Dr. Cochrane a recomandat ca beneficiile terapiilor să fie dovedite în RCT-uri alimentate în mod adecvat înainte de diseminarea lor .