monitorizarea dozei și obiective
cea mai simplă măsură a adecvării dializei este raportul de reducere a ureei. Conform cineticii măsurate în cadrul hemodializei pe termen lung, un kt/V livrat de 1,0 corespunde unui raport de reducere a ureei de 60%.73 studii de rezultat la populația cu BRST, în special HEMO și Studiul Național Cooperativ de dializă (BCN), au demonstrat corelații între kt/V administrat în doză unică (sp) și morbiditate și mortalitate.95,96 CND-urile au arătat că mortalitatea a fost crescută dacă spkt/V administrat a fost mai mică de 1. Studiul HEMO, utilizând spKt / V de 1,2 ca braț standard, a stabilit că administrarea de doze mai mari în modelul convențional de trei ori pe săptămână nu a conferit niciun beneficiu suplimentar de supraviețuire.96 ca atare, grupul de lucru pentru adecvarea hemodializei pentru Fundația Națională pentru rinichi (NKF) a recomandat ca ținta pentru adecvarea minimă a dializei, pentru gestionarea ESRD, să fie un spKt/V de 1,2.97 orientări similare lipsesc în hemodializa acută și, prin urmare, se acordă o atenție considerabilă determinării asociațiilor doză-rezultat, precum și administrării și cuantificării adecvate a dozei în ultimii ani.
cum prezice doza de dializă rezultatele clinice în hemodializa acută? O analiză retrospectivă de cohortă a pacienților cu hemodializă acută și CRRT a evidențiat un efect redus al Kt/V asupra mortalității la pacienții cu scoruri de severitate ridicată sau scăzută (scorurile insuficienței renale acute ale unității de terapie intensivă a Cleveland Clinic Foundation).98 scorul de severitate a evaluat pacienții în stare critică care necesită RRT acut pe o scară de 20 de puncte pe baza unor variabile clinice selectate (sex, ventilație mecanică, Număr de trombocite, status chirurgical, modificări ale azotului ureic din sânge și creatininei serice). Cei cu scoruri mai mici de 5 au avut cea mai bună rată de supraviețuire, iar cei cu scoruri mai mari de 14 au avut cea mai slabă supraviețuire, indiferent de doza administrată de dializă. Intervalul intermediar a fost definit printr-un scor cuprins între 5 și 14. Pacienții din acest interval al serverității cărora li s-a administrat o doză mai mare de dializă (Kt/V > 1) au demonstrat o mortalitate mai mică decât pacienții cărora li s-a administrat o doză mai mică (kt/v 1).99 o analiză prospectivă a hemodializei alternative față de cea zilnică în ARF a arătat că kt/V livrate mai mari s-au corelat cu supraviețuirea îmbunătățită.54 kt / V mai mare a fost realizată prin dializă zilnică, mai degrabă decât prin dializă alternativă. Dependența supraviețuirii de doză pare a fi o relație directă până la un punct și o funcție a severității generale a bolii. Ronco și colegii100 descriu acest lucru elegant într-o revizuire recentă privind doza de RRT în AKI.
doza țintă adecvată pentru boala coronariană acută nu a fost stabilită în mod clar. În CRRT, s-a demonstrat o doză mare sau doza la care supraviețuirea este afectată la 35 mL/kg și oră de ultrafiltrare sau volum de efluent.101 aceasta corespunde unui kt/V livrat de 1,4 într-un om de 70 kg dializat timp de 24 de ore.102 prescrierea ședințelor de dializă acută cu obiectivul de 1,4 ar furniza un Kt/V de aproximativ 1,2.103 motive pentru discrepanța dintre doza prescrisă și cea administrată de dializă au fost explorate în mai multe studii prospective.99,103,104 motivele declarate pentru această discrepanță includ lipsa unei stări de echilibru a aspectului azotului uree, funcția variabilă și recircularea ridicată cu catetere temporare, scăderea QB, întreruperi multiple și scăderea clearance-ului dializatorului, în special în dializa fără anticoagulare.105 studii au examinat metodologii alternative pentru a calcula doza în hemodializa acută. Conceptul de utilizare a numai k-t a fost prezentat ca o măsură exactă a livrării de dializă la pacienții hemodializați pe termen lung.106 Ridel și colegii107 au studiat Kt măsurată prin dializă Ionică comparativ cu eșantionarea dializatului. Dializanța Ionică Kt a evidențiat o corelație acceptabilă cu Kt din eșantionarea dializatului. Până în prezent nu au fost efectuate studii corespunzătoare privind măsurile de rezultat care utilizează dializanța Ionică Kt ca obiectiv terapeutic în AKI.
conceptul de clearance echivalent al ureei renale (EKRjc) a fost sugerat ca un mijloc precis și simplu de exprimare a dozei de dializă în AKI.108 Casino și Marshall108 remarcă faptul că EKRjc îndeplinește mai multe criterii importante pentru cuantificarea dozei acute: independența față de concentrația ureei la starea de echilibru, ușurința calculului în cadrul clinic care se aplică indiferent de program (de exemplu, de trei ori pe săptămână, zi alternativă, continuă), încorporând o estimare adecvată a Vd a ureei în mediul acut și permițând compararea cu clearance-ul rezidual al ureei renale. Prima și a treia cerință sunt îndeplinite prin faptul că eliminarea ureei (j) este utilizată în locul generării de uree și că sunt necesare perioade minime interdialitice pentru a calcula modificările ureei interdialitice. În ceea ce privește inexactitățile în determinările V în contextul acut, EKRjc așa cum este prezentat în analiza lor este exactă în aproximativ 5% din standardul lor teoretic (dpEKRjc) atunci când VD estimat este în limita a 25% din VD adevărat. EKRjc este propusă ca o comparație echitabilă a clearance-ului între modalități. Studiile au analizat EKRjc în SLEDD și CRRT.17.108-110 studii comparative suplimentare vor fi necesare pentru a determina puterea EKRjc pentru a prezice rezultatele în AKI.
în administrarea dozei, mai mult pare a fi mai bine în mare parte din medicină. Cu toate acestea, acest lucru nu s-a dovedit adevărat în multe studii randomizate bine concepute care examinează administrarea dozei în dializă.96 în studiul de referință al Ronco și al colegilor,101 nu s – a observat nicio diferență semnificativă între grupurile de doze de 35 și 45 mL/kg/oră. O posibilă explicație pentru potențialul de rău la doze mai mari de dializă este că, la pacientul bolnav critic, markerii pro – și antiinflamatori coexistă într-un echilibru delicat de activitate.102 dacă doza de dializă este suficient de mare, mediatorii antiinflamatori pot fi îndepărtați la rate similare sau mai mari cu cele ale mediatorilor proinflamatori. Trebuie luate măsuri de precauție în cazul prescripțiilor generale de valori mari ale Kt / V (>1, 2) până când studiile clinice bine concepute au indicat un beneficiu clar pentru pacienții cu AKI.