Recunoașterea, prevenirea și gestionarea retenției sputei

cauzele retenției sputei

îndepărtarea eficientă a secrețiilor din tractul respirator depinde de doi factori cheie: Sistemul de transport mucociliar și capacitatea de a tuse (vezi p63).

persoanele care fumează și cele cu afecțiuni asociate cu producerea excesului de mucus – cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), bronșiectazia și fibroza chistică – sunt expuse riscului de a dezvolta retenția sputei, în special în timpul exacerbărilor acute ale bolii lor. În timpul exacerbărilor, sputa poate deveni atât mai abundentă, cât și mai vâscoasă și, prin urmare, mai dificil de expectorat. Puterea și eficacitatea tusei pot fi reduse din cauza durerii (mai ales după operație), slăbiciune fizică, oboseală, tehnică slabă de tuse și gură uscată (Hough, 1992). Prin urmare, pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cu antecedente de fumat și/sau boli pulmonare cronice pot fi deosebit de vulnerabili la dezvoltarea retenției sputei.

recunoașterea retenției sputei

semnele clinice ale retenției sputei sunt detresă respiratorie cu respirații rapide, superficiale și cu bule (Matthews și Hopkinson, 1984). Ar trebui să fie suspectat la pacienții în care sunt prezente oricare dintre următoarele semne:

– Crackles în plămâni auzit printr-un stetoscop;

– sunete suspecte de respirație liniștită;

– pacientul spune ‘există ceva în pieptul meu’, mai ales dacă există antecedente de boli pulmonare, intervenții chirurgicale recente sau dacă pacientul este deshidratat (Hough, 1992).

de asemenea, este necesar să se facă diferența între edemul pulmonar și retenția sputei (Tabelul 1).

tipuri de retenție a sputei

Faza compensată – în faza timpurie a retenției sputei pacienții compensează pierderea funcției respiratorii cauzată de secrețiile reținute prin creșterea ratei de respirație. Culoarea pielii pacientului și gazele arteriale din sânge pot părea stabile, în special dacă este prescris oxigen suplimentar, iar orice creștere ulterioară a concentrațiilor de retenție a sputei și progresia potențială spre pneumonie poate să nu fie recunoscută. Lăsat netratat, pacientul devine din ce în ce mai epuizat odată cu creșterea hipoxiei (niveluri scăzute de oxigen în țesuturi), hipercapnie (niveluri ridicate de dioxid de carbon în sângele și țesuturile arteriale) și un nivel redus de conștiență care spiralează în faza decompensată.

faza decompensată – aceasta se caracterizează prin creșterea somnolenței, cianozei, tahicardiei, transpirației și respirației sonore, cu bule (Bonde și colab., 2002a). Este necesară o intervenție urgentă, deoarece reținerea secrețiilor în căile respiratorii majore poate duce la obstrucția tractului bronhopulmonar și atelectazie (colapsul țesutului pulmonar). Nerespectarea afecțiunii poate duce la manevrarea pulmonară, pneumonie, sepsis sistemic, hipoxie, insuficiență respiratorie și exacerbarea ischemiei cerebrale și cardiace (Bonde și colab., 2002b).

prevenirea retenției sputei

strategiile includ hidratarea pentru subțierea secrețiilor și prevenirea uscăciunii gurii; asigurarea pacienților cu ameliorarea adecvată a durerii; gestionarea incontinenței de stres; și asigurarea aspirației.

hidratarea-deshidratarea dăunează cililor (Clarke, 1989), iar hidratarea adecvată – pe cale orală sau intravenoasă – ajută la subțierea secrețiilor, făcându-le mai ușor pentru pacient să expectoreze.

măsuri precum spălarea regulată a gurii și sugerea gheții pot ajuta la prevenirea uscării gurii. Secrețiile tenace care se lipesc de o gură uscată provoacă o senzație neplăcută și pot contribui la dezvoltarea retenției sputei.

deteriorarea cililor poate fi prevenită prin umidificarea tractului respirator prin Umidificatoare și nebulizatoare. Umidificarea apei calde oferă vapori care se condensează în căile respiratorii superioare ale pacientului și este utilizată pentru cei ale căror căi respiratorii superioare au fost ocolite de un tub endotraheal sau de o traheostomie și pentru cei cu gură uscată care au nevoie de asistență la tuse (Hough, 1992). Umidificarea apei reci nu atinge umiditatea atmosferică și, prin urmare, nu oferă suficientă umiditate pentru a umezi căile respiratorii.

de asemenea, trebuie amintit că oxigenul are un efect de uscare și că umidificarea concentrațiilor mari de oxigen este importantă, mai ales dacă există o boală pulmonară existentă.

nebulizatoarele produc o ceață fină de picături care poate ajunge la căile respiratorii mici ale plămânilor, oferind astfel umiditate pentru a ajuta la slăbirea și subțierea secrețiilor. S-a demonstrat că agoniștii beta-2-adrenoceptori nebulizați, cum este salbutamolul, și mucoliticele, cum este dezoxiribonucleaza umană recombinantă (Dnaza) cresc clearance-ul mucociliar. Expectoranții și mucoliticele pentru tuse orală pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce vâscozitatea secrețiilor tenace împreună cu băuturile calde.

ameliorarea durerii – un studiu efectuat pe pacienți supuși unei intervenții chirurgicale pulmonare a constatat că fumătorii cu antecedente de boală cardiacă ischemică și control inadecvat al durerii au prezentat un risc crescut de a dezvolta retenție de spută (Bonde et al, 2002a). Cercetătorii au descoperit, de asemenea, că a existat o tendință de retenție a sputei la cei cu antecedente de BPOC și accident cerebrovascular preoperator.

analgezia regulată este, prin urmare, esențială în perioada postoperatorie și poate fi completată de tehnici specifice de manipulare. Când pacienții tușesc postoperator, asistenta poate susține rana și reduce la minimum durerea ținând ferm marginile plăgii împreună în timp ce pacientul fie stă în pat, fie peste marginea patului. Combinat cu analgezie eficientă, acest lucru ar trebui să asigure că pacienții nu se tem să tuse. De asemenea, pot fi încurajați să folosească o pernă sau un prosop pentru a susține rana atunci când tuse.

alți factori de durere postoperatorie care pot limita capacitatea unui pacient de a tuse în mod eficient includ scăderea nivelului de conștiență, anestezie generală, analgezice narcotice, pleurezie, traumatisme ale peretelui toracic, corzi vocale paralizate, slăbiciune musculară expiratorie și flux de aer slab. Evaluarea eficacității tusei unui pacient este, prin urmare, importantă pentru prevenirea retenției sputei.

fizioterapie – fizioterapia poate ajuta pacienții să elimine excesul de secreții prin utilizarea exercițiilor active pentru a spori clearance-ul mucociliar. Tehnicile de respirație, cum ar fi ciclul activ de respirație, poziționarea corpului și tehnicile manuale, inclusiv percuția, agitarea și vibrațiile, pot fi, de asemenea, utilizate pentru a slăbi secrețiile și, astfel, pentru a facilita expectorarea. De asemenea, pot fi utilizate dispozitive de presiune, inclusiv masca de presiune expiratorie pozitivă și respirația intermitentă cu presiune pozitivă.

sunt disponibile și alte dispozitive care utilizează principiul oscilațiilor, cum ar fi oscilația orală de înaltă frecvență, compresia peretelui toracic de înaltă frecvență și supapa flutter. Valva flutter este un dispozitiv portabil, în formă de țeavă, cu un rulment cu bile în miezul central care oscilează cu respirația. Combină presiunea expiratorie pozitivă cu oscilațiile de înaltă frecvență.

pot fi necesare tehnici manuale de hiperinflație la unii pacienți intubați (Pryor și Webber, 1998). Rolul drenajului postural în gestionarea afecțiunilor asociate cu producția cronică de spută a fost contestat, în special în comparație cu supapa flutter (Fink, 2002; Bellone și colab., 2000).

pacienții a căror tuse este slăbită, cum ar fi cei cu boală neuromusculară sau boală terminală, pot fi asistați la tuse prin comprimarea manuală a abdomenului în timpul expirării. Unii ar putea fi capabili să se ajute singuri stând cu o pernă apăsată pe abdomen, apoi după o respirație profundă, aplecându-se înainte în timp ce respiră (Hough, 1992).

incontinență de stres – pacienții cu incontinență de stres sau exces de flatus pot fi prea jenați să tușească în caz de accident. Deoarece acest lucru poate contribui la retenția sputei, pacienții care au aceste probleme ar trebui încurajați să-și contracteze mușchii pelvieni înainte și în timpul episoadelor de tuse.

aspirație – aspirația căilor respiratorii prin nas sau gură este de obicei necesară pentru a curăța secrețiile de la pacienții cu tub endotraheal, traheostomie sau minitraheostomie sau de la cei cu căi respiratorii orofaringiene. Cu toate acestea, aspirația trebuie utilizată numai atunci când toate celelalte eforturi de curățare a secrețiilor au eșuat. Este o procedură neplăcută pentru pacient și poate provoca leziuni ale epiteliului traheal. Acest lucru poate fi minimizat prin utilizarea unui cateter de aspirație adecvat și a unei tehnici de aspirație adecvate.

aspirația nu trebuie efectuată la pacienții cu stridor, bronhospasm sever, scurgeri de lichid cefalorahidian, tulburări de coagulare, edem pulmonar și pneumonectomie sau esofagectomie recentă. Efectuarea aspirației folosind forța este lipsită de etică și ilegală, cu excepția situațiilor care pun viața în pericol (Hough, 1992).

gestionarea retenției sputei

dacă apare retenția sputei, aspirația nazal-traheală poate avea succes în curățarea unor secreții. Cu toate acestea, este neplăcut pentru pacient și trebuie repetat frecvent de către un profesionist cu experiență în domeniul sănătății.

aspirația sigură și confortabilă poate fi realizată printr – o minitraheostomie-o mică deschidere chirurgicală în trahee care oferă un mijloc de curățare a secrețiilor mai ușor, evitând în același timp măsurile mai invazive, cum ar fi bronhoscopia, intubația sau traheostomia. De îndată ce pacientul este capabil să curățe secrețiile în mod independent, fără a se epuiza, minitraheostomia poate fi îndepărtată și incizia mică se vindecă rapid. Cricotiroidotomia a fost, de asemenea, utilizată pentru a trata retenția sputei (Bonde, 2002a).

pacienții aflați în faza decompensată a retenției sputei necesită o intervenție urgentă fie sub formă de bronhoscopie, fie de intubație endotraheală și ventilație pentru a evita detresa respiratorie. Măsurile discutate pentru slăbirea și subțierea secrețiilor, pentru a preveni deteriorarea ulterioară a cililor și pentru a facilita expectorarea ar trebui, de asemenea, continuate atunci când se dezvoltă retenția sputei.

rezultate clinice

beneficiile pe termen scurt ale promovării eliminării eficiente a sputei includ:

– creșterea expectorației sputei;

– îmbunătățirea FEV1 (volumul expirator forțat la o secundă) și debitul maxim (viteza maximă la care aerul poate fi expulzat din plămâni);

– rezoluția anomaliilor radiografice toracice;

-îmbunătățirea sau rezolvarea problemelor asociate, de exemplu, dispneea.

beneficiile pe termen lung includ:

– o reducere a numărului de exacerbări;

– mai puține cure de antibiotice;

– perioade mai puține și mai scurte de spitalizare;

– o reducere a zilelor pierdute de la locul de muncă sau de la studiu;

– îmbunătățirea calității vieții.

de asemenea, previne infecția toracică la pacienții postoperatori cu risc crescut (Pryor și Webber, 1998). Tehnicile îmbunătățite de tuse sau huff pot ameliora, de asemenea, probleme precum oboseala, dispneea, sincopa (pierderea conștienței indusă de un flux temporar, insuficient de sânge către creier), desaturarea oxigenului arterial sau incontinența de stres (Pryor și Webber, 1998).