ruptura septală ventriculară
defectul septal Ventricular datorat rupturii miocardice are o incidență raportată în epoca pretrombolitică de 1% până la 2% din toate Ima și până la 5% din toate infarcturile fatale.119 în studiul privind utilizarea globală a Streptokinazei și a activatorului plasminogenului tisular pentru arterele coronare ocluzate (GUSTO-1), incidența rupturii septale ventriculare a fost de numai 0,2% (84 din 41.021 pacienți înrolați), sugerând că terapia trombolitică a redus incidența rupturii.120 intervenția coronariană percutanată primară a fost, de asemenea, raportată recent pentru a reduce incidența rupturii septale ventriculare.121 rupturi apar numai în prezența infarctului transmural și rezultă din hemoragie în zona necrotică. Factorii de risc independenți pentru dezvoltarea unui defect septal ventricular sunt similari cu cei pentru ruptura musculară papilară și includ primul infarct, vârsta înaintată (>65), hipertensiunea și sexul feminin.122.123 în plus, există o incidență mai mare la pacienții fără antecedente de angină anterioară și cu infarcte în distribuția unui singur vas.122.123 astfel, ruptura septală este mai probabilă după ocluzia bruscă a unei singure artere care vascularizează un teritoriu pentru care există un flux colateral redus. Spre deosebire de ruptura musculară papilară, ruptura septală ventriculară apare cu frecvență egală la pacienții cu infarct anterior (LAD) și inferior (RCA), dar mai puțin frecvent la cei cu infarct lateral (artera circumflexă stângă).124
în epoca pretrombolitică, ruptura septală ventriculară se prezintă de obicei la 3 până la 6 zile după Ima, în timp ce majoritatea rupturilor septale ventriculare asociate cu terapia trombolitică timpurie apar la un timp de incidență maximă în decurs de 24 de ore după tratament.120 Astfel, deși terapia trombolitică în timp util reduce rata rupturii, aceasta tinde să apară mai devreme după tromboliză. Terapia trombolitică care este întârziată cu mai mult de 12 ore de la debutul durerii toracice poate crește incidența rupturii septului ventricular.125
pacienții cu ruptură septală ventriculară prezintă de obicei dureri toracice recurente, dispnee și hipotensiune sau șoc brusc. Un nou murmur pansistolic dur este prezent la aproximativ 50% dintre pacienți, dar poate fi dificil de distins Clinic de MR acut sever și poate fi relativ moale cu insuficiență de LV sau hipertensiune pulmonară. Anumite modificări ECG pot fi asociate cu o probabilitate crescută de Ruptură septală. S-a demonstrat recent că la pacienții cu infarct miocardic anterior cu supradenivelare de segment ST în toate conductele ECG inferioare în plus față de conductele anterioare, ruptura septală ventriculară a apărut la 9 din 21 de pacienți (43%), dar aceste modificări ECG au fost prezente la doar 10 din 275 de pacienți (3,6%) dintre cei care nu au avut ruptură septală.126
ecocardiografia de noptieră este extrem de sensibilă și specifică în diagnosticul rupturii septale ventriculare.117 expansiunea infarctului este ușor diagnosticată prin ecocardiografie și apare de obicei înainte de Ruptură. Ruptura septală ventriculară rezultată din ocluzia RCA apare de obicei în septul inferior bazal, (Fig. 14-5), iar ruptura septală ventriculară după MI anterioară acută apare cel mai adesea în distal o treime din sept (Fig. 14-6). Rupturile septale ventriculare pot fi multiple și au adesea un curs serpiginos prin miocard. Atunci când ruptura septală ventriculară este suspectată clinic, este adesea necesar să se utilizeze planuri imagistice neconvenționale, mai întâi cu Doppler color pentru a localiza defectul și apoi cu imagistică 2D. Lățimea jetului prin Doppler cu flux de culoare se corelează cu dimensiunea defectului măsurată la operație.127 deși gradientul de vârf peste defectul septal ventricular măsurat cu Doppler cu undă continuă permite o estimare a presiunii sistolice RV, măsurarea trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu defecte complexe care duc la tracturi Indirecte prin miocard.127 constatările ecocardiografice asociate ale presiunii RV crescute includ dilatarea RV, scăderea funcției sistolice RV și mișcarea septală paradoxală. Semnele de presiune crescută a RA includ dilatarea RA, înclinarea septului interatrial spre stânga pe tot parcursul ciclului cardiac și pletora venei cava inferioare. Când TTE este suboptim, TEE este foarte precis, cu o delimitare îmbunătățită a locului defectului, morfologia și prezența mai multor defecte.128
deși ruptura septală ventriculară are o rată ridicată a mortalității, cu și fără intervenție chirurgicală urgentă, ecocardiografia poate ajuta la stratificarea riscului pacienților. Rupturile septale complexe și implicarea RV sunt factori determinanți semnificativi ai rezultatului clinic advers.128 ruptura septului posterior după IM inferior este asociată cu o rată de mortalitate mai mare, legată de gradul de disfuncție RV asociată.124.129 mai mult, rupturile septale posterioare tind să fie mai complexe și asociate cu implicarea miocardică la distanță. În schimb, defectele septale anterioare au mai des un curs direct și implică o regiune miocardică discretă. Cel mai puternic indicator al prognosticului slab este dezvoltarea șocului cardiogen asociat cu o rată de mortalitate de 90%.129 chirurgia timpurie pare să îmbunătățească supraviețuirea atunci când este prezent șocul cardiogen, anchetatorii studiului de șoc raportând o rată de supraviețuire de 19% în grupul tratat chirurgical, comparativ cu 5% în grupul tratat medical.124 când pacientul poate fi stabilizat medical, mortalitatea operativă poate fi îmbunătățită atunci când reparația chirurgicală este întârziată până la 6 săptămâni după eveniment.123 la pacienții selectați, o abordare conservatoare poate fi adecvată și asociată cu un rezultat bun la jumătatea perioadei. Un raport recent a descris 7 pacienți din 27 cu ruptură septală ventriculară post-MI care nu au fost supuși unei intervenții chirurgicale și au fost urmăriți pentru o medie de aproximativ 3 ani. Toți cei șapte pacienți au avut boală cu un singur vas, dimensiuni mici ale defectelor (în medie 9,8 mm), șunt minim de la stânga la dreapta și funcție RV păstrată.130 în anumite situații clinice, trebuie luată în considerare închiderea percutanată a dispozitivului, cu rapoarte de caz cu rezultate reușite pe termen scurt.131