rezumat
grefele cutanate ale membrelor inferioare au rate de eșec mai mari decât grefele cutanate din alte locuri ale corpului. În prezent, există o cantitate mică de literatură privind factorii specifici asociați cu insuficiența grefei cutanate a membrelor inferioare. Prezentăm o serie de 70 de grefe de piele ale membrelor inferioare la 50 de pacienți cu rezultate la 6 săptămâni. O treime din grefele de piele ale membrelor inferioare au continuat să eșueze cu creșterea IMC, boala vasculară periferică și utilizarea medicamentelor imunosupresoare identificate ca factori de risc semnificativi.
1. Introducere
utilizarea grefelor de piele pentru a ajuta la vindecarea rănilor a fost descrisă pentru prima dată de indienii antici în urmă cu peste 2.500 de ani . Deși tehnicile operative au evoluat de-a lungul timpului, principiile altoirii reușite au rămas aceleași. Factorii intrinseci și extrinseci unici pentru fiecare pacient pot fi diferența dintre succes și eșec . Acest lucru este evident mai ales în membrul inferior, unde grefele de piele au rate de eșec și complicații mai mari decât în alte zone ale corpului . În prezent, există puține cercetări axate pe factorii care contribuie la eșecul grefei de piele a membrelor inferioare și acest lucru poate explica parțial eterogenitatea cu care clinicienii gestionează pacienții care necesită grefe de piele ale membrelor inferioare . Scopul acestui studiu a fost de a determina incidența eșecului grefelor cutanate ale membrelor inferioare și de a identifica factorii care contribuie.
2. Metode
a fost efectuat un studiu observațional prospectiv al tuturor pacienților consecutivi care au necesitat grefe cutanate ale membrelor inferioare operate între decembrie 2012 și decembrie 2013. Grefele de piele au fost efectuate folosind tehnici bine stabilite. Toate operațiile au fost efectuate sub anestezie generală sau regională cu antibiotice profilactice. Grefele de piele cu grosime divizată (stsg) au fost recoltate folosind un dermatom de aer (Zimmer, Varșovia, IN, SUA) și grefele cu grosime completă (FTSG) au fost recoltate folosind un bisturiu cu țesutul subcutanat îndepărtat înainte de aplicare. STSG au fost de obicei ochiuri înainte de aplicare și grefele au fost fixate cu suturi, capse sau Dermabond (Johnson & Johnson, Ethicon Inc., Somerville, NJ, Statele Unite ale Americii). Cuticerina (Smith & nepot, Londra, Marea Britanie) a fost aplicată peste grefă fie cu un suport de burete standard, fie cu pansament sub presiune negativă (PICO TM, Smith & nepot, Londra, Marea Britanie). Pacienții au fost apoi fie internați în spital pentru o perioadă de repaus la pat de 3-7 zile cu heparină cu greutate moleculară mică, fie externați cu mobilizare imediată la discreția chirurgului. Grefele au fost revizuite la 2 și 6 săptămâni postoperator. O piele a fost considerată reușită dacă la examenul clinic s-a produs mai mult de 80% grefă. Datele au fost introduse în Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, Statele Unite ale Americii). Analiza statistică a fost făcută cu SPSS 21 (Chicago, IL, SUA). Distribuția normală pentru analiza statistică a fost asumată cu un test parametric și analiza univariată exactă a lui fisher a fost utilizată pentru a determina semnificația.
3. Rezultate
în total, au fost efectuate 70 de grefe cutanate la 51 de pacienți; la 14 pacienți s-au efectuat grefe multiple. Datele demografice și de comorbiditate inițiale sunt prezentate în tabelul 1, vârsta medie a participanților a fost de 79 (interval: 56-94 ani), iar majoritatea pacienților au fost femei (57%). Valoarea mediană a IMC a fost de 30 (interval: 20-69), iar aproape jumătate dintre pacienți au prezentat insuficiență venoasă și boală cardiacă ischemică. Au existat, de asemenea, o proporție mare de pacienți cu medicamente imunosupresoare (8%,), și 11 pacienți (22%) au avut diabet zaharat și boli vasculare periferice (PVD).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
chirurgia Electivă a fost efectuată în marea majoritate a grefelor (Tabelul 2), iar indicația principală pentru intervenția chirurgicală a fost tratamentul cancerului de piele. Peste 2/3 din grefe au avut plasarea pansamentului sub presiune negativă și plasate pe repaus la pat. Ratele globale de succes ale grefelor au fost de 94%, 76% și 67% la prima inspecție, 2 săptămâni și, respectiv, 6 săptămâni. 17 grefe (24%) au dezvoltat infecții care necesită antibiotice și 6 grefe (9%) au dezvoltat un hematom sau serom.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
repausul la pat și pansamentul sub presiune negativă nu par să fie asociate cu succesul crescut al grefei. Factorii asociați cu eșecul grefei au fost PVD, creșterea IMC și utilizarea medicamentelor imunosupresoare (Tabelul 3). Toate grefele de piele eșuate au trecut pentru a se vindeca prin intenție secundară și niciun pacient nu a necesitat proceduri de grefare a pielii de revizuire.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discuție
în experiența noastră, o treime din grefele de piele ale membrelor inferioare au eșuat la 6 săptămâni. Literatura de specialitate a raportat rate de eșec la grefele membrelor inferioare cuprinse între 0 și 33% . Cu toate acestea, aceste rate sunt într-o populație eterogenă, cu o varietate de indicații diferite, tehnici operative și urmărire. În plus față de PVD și utilizarea imunosupresoarelor, am constatat că IMC crescut este puternic asociat cu eșecul grefei cutanate. Asocierea IMC crescut și eșecul grefei de piele nu a fost descrisă anterior. Penington și Morrison au identificat raportul talie-șold pentru a fi asociat cu eșecul FTSG în regiunea capului și gâtului la 14 pacienți . Persoanele obeze prezintă un risc crescut de complicații ale plăgii, inclusiv infecția plăgii, dehiscența, hematomul și formarea seromului . S-a crezut că factorii locali și celulari, inclusiv microperfuzia redusă și oxigenarea scăzută a țesuturilor joacă un rol în acest sens . Studiile pentru a explora mecanismele specifice și impactul obezității ca factor de risc independent pentru rezultatul operativ slab sunt încă un domeniu foarte necesar pentru cercetările viitoare.
în studiul nostru, nu a existat nicio diferență în ratele de succes ale grefei între STSG și FTSG. Din cunoștințele noastre, niciun studiu nu a comparat direct rezultatele dintre STSG și FTSG la nivelul membrelor inferioare. Un studiu prospectiv a randomizat 68 de pacienți supuși unor operații elective care necesitau Lambouri radiale libere ale antebrațului pentru a primi STSG sau FTSG la locul donatorului de lambouri radiale libere ale antebrațului . Nu s-a observat nicio diferență în rezultate între cele două grupuri, deși pacienții cu STSG au necesitat semnificativ mai multe modificări ale pansamentului plăgii în comparație cu cei care au avut FTSG. FTSG sunt considerate a fi superioare STSG în ceea ce privește cosmesis și a scăzut complicații site-ul donator . Cu toate acestea, STSG rămâne cea mai comună metodă de acoperire a pielii în altoirea membrelor inferioare datorită unei calități mai bune a cicatricilor decât vindecarea prin intenție secundară, ușurința de utilizare și capacitatea de a extinde acoperirea prin ochiuri . Defectele plăgii la nivelul membrelor inferioare sunt adesea prea mari pentru a fi închise în primul rând, iar repararea locală a clapei poate fi dificil de realizat, în special la populațiile vârstnice. De asemenea, este mai simplu să se efectueze o intervenție chirurgicală de revizuire și supraveghere oncologică la pacienții care au suferit reparații ale grefei de piele în comparație cu cei cu reparații locale ale clapei .
nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele sau complicațiile între pacienții aflați în repaus la pat și cei mobilizați imediat. Marea majoritate a pacienților care au necesitat grefe de membre inferioare au fost plasați pe repaus la pat de către chirurgul operator în studiul nostru. Repausul la pat este încă utilizat pe scară largă în întreaga lume, în ciuda unui număr tot mai mare de dovezi care nu arată niciun beneficiu semnificativ în rezultate . Popularitatea sa se poate datora parțial observării clinice a edemului tisular scăzut și a perturbării grefei percepute mai puțin cu creșterea membrelor și repaus la pat, în special la această populație cu rate ridicate de insuficiență venoasă. În mod similar, nu s-a observat niciun beneficiu în rata de succes a grefei cu utilizarea pansamentelor sub presiune negativă; o revizuire recentă Cochrane nu a găsit nicio dovadă care să susțină sau să respingă eficacitatea pansamentului sub presiune negativă comercială pentru a îmbunătăți ratele de vindecare ale grefelor de piele .
5. Concluzie
grefele de piele ale membrelor inferioare au rate ridicate de eșec. Creșterea IMC, utilizarea imunosupresoarelor și PVD par a fi factori de risc semnificativi asociați cu insuficiența grefei. Cunoașterea acestor factori este importantă în evaluarea preoperatorie pentru identificarea pacienților cu risc crescut de complicații postoperatorii. Este necesar un studiu prospectiv mai amplu care să evalueze eficacitatea comparativă a diferitelor strategii menite să reducă la minimum complicațiile membrelor inferioare.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.