Sindroame hemoragice alveolare (hemoragie alveolară difuză)

ce trebuie să știe fiecare medic:

hemoragia alveolară difuză (DAH) este o tulburare care pune viața în pericol, caracterizată clinic prin prezența hemoptiziei, hematocritului în scădere, infiltratelor pulmonare difuze și insuficienței respiratorii hipoxemice. DAH ar trebui considerată o urgență medicală din cauza morbidității și mortalității asociate cu eșecul de a trata prompt tulburarea. Tratamentul DAH variază de la îngrijirea de susținere și retragerea medicamentelor ofensatoare, la steroizi cu doze mari, medicamente imunosupresoare și plasmafereză.

clasificare:

DAH pot fi clasificate în linii mari în 4 grupe principale

imun (vasculită, boală a țesutului conjunctiv)
insuficiență cardiacă congestivă (sistolică / diastolică, valvulară)
diverse (infecții, traume, tulburări de coagulare, cancer, medicamente)
idiopatică

DAH este asociat cu o serie de entități clinice. Sindroamele renale pulmonare, tulburările țesutului conjunctiv și medicamentele constituie majoritatea cazurilor de DAH. Hemoragia provine din microvasculatura pulmonară, mai degrabă decât din circulația bronșică sau anomalii parenchimatoase. DAH este un sindrom clinico-patologic caracterizat prin acumularea intra-alveolară a globulelor roșii din sânge care provine din capilarele interstițiale (arteriole precapilare, capilare alveolare sau venule post-capilare). O revizuire retrospectivă a 34 de cazuri de DAH a arătat că aproape o treime din cazuri au fost cauzate de granulomatoză cu polianită (denumită anterior granulomatoză Wegener).

sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are hemoragie alveolară difuză? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

deși hemoptizia este considerată semnul cardinal al DAH, poate fi absentă la până la 33% din toți pacienții; prin urmare, absența hemoptizei nu exclude DAH. Hemoptizia poate fi un eveniment dramatic sau poate evolua de-a lungul zilelor până la săptămâni. Simptomele DAH, altele decât hemoptizia, tind să fie nespecifice; ele pot include, dar nu se limitează la febră, dureri în piept, tuse și dispnee. Rezultatele examenului pot include rales la examinare și insuficiență respiratorie.

trebuie obținut un istoric detaliat și un examen fizic, inclusiv întrebări referitoare la tulburări ale țesutului conjunctiv, statusul HIV, expuneri la medicamente, expuneri profesionale și antecedente cardiace.

piatra de temelie a diagnosticului este o abordare multi-fațetă care implică:

Istorie și fizică
laboratoare
studii imagistice
studii de diagnostic pulmonar neinvaziv
proceduri de diagnosticare

este important să se stabilească cauza DAH, deoarece practic toate cazurile, cu excepția celor asociate cu leziuni alveolare difuze copleșitoare, sunt potențial reversibile. Tratamentul este direcționat către etiologia de bază și include de obicei corticosteroizi, schimb total de plasmă și terapie imunosupresoare.

Feriți-vă: există și alte boli care pot imita hemoragia alveolară difuză:

orice tulburare care poate duce la modificări ale sticlei măcinate pe imagistică și hipoxie poate apărea similar cu hemoragia alveolară. Acestea includ tulburări inflamatorii, BPI, insuficiență cardiacă congestivă, pneumonie, vasculită, sindroame eozinofile, boli infecțioase.

cum și/sau de ce pacientul a dezvoltat hemoragie alveolară difuză?

comună tuturor cauzelor DAH este rănirea membranei bazale a patului capilar alveolar, care permite acumularea de globule roșii în spațiul alveolar. Cu toate acestea, leziunea membranei bazale este unică pentru boala sistemică specifică care stă la baza DAH și, în unele cazuri, mecanismul leziunii rămâne necunoscut (vezi tabelul I).

strategii generale de tratament bazate pe etiologia DAH

regimuri imunosupresoare care economisesc steroizi pentru DAH secundar capilaritei pulmonare

radiografie toracică și scanare CT care ilustrează procesul de umplere alveolară a DAH

care indivizi prezintă cel mai mare risc de a dezvolta hemoragie alveolară difuză?

de departe cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea DAH este un diagnostic stabilit al unei vasculite sistemice (vasculita granulomatoasă asociată ANCA, boala anti-GBM, les etc.)

hemoragia alveolară poate fi manifestarea prezentă a granulomatozei cu poliangiită (GPA) la aproximativ 8% dintre pacienții cu boală. Este diagnosticat la mai puțin de 2-4% dintre pacienții cu LES; cu toate acestea, rata mortalității se apropie de 50%. DAH se găsește la până la 66% dintre pacienții din seria de autopsii. Doar 5-10% din cazurile de sindrom Goodpasture (boala anti-GBM) vor fi prezentate numai cu DAH. Deși literatura despre HIV și DAH este limitată, o serie de cazuri de pacienți cu HIV cu sarcom Kaposi (KS) a constatat că 75% dintre acești pacienți au avut hemoragie alveolară. Nu a existat niciun efect asupra mortalității de 12 luni.

alte cauze clinice importante ale DAH care nu sunt de natură vasculitică sunt infecția, ARDS, utilizarea anticoagulantelor cu timpi de sângerare supra-terapeutici și utilizarea medicamentelor IIB/IIIA în urma intervențiilor percutanate. DAH după transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) este o complicație devastatoare care are o mortalitate generală de 70-100%. Timpul Median până la debut după transplant a fost între 21 și 23, 5 zile, conform a două recenzii.

nu există studii prospective care să estimeze frecvența relativă a DAH. Studiile epidemiologice arată că prevalența și incidența afecțiunilor autoimune este în creștere, prevalența generală a vasculitei sistemice primare fiind de 90 până la 257 la un milion, iar incidența este estimată la 10 până la 20 la un milion.

ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

o scădere inexplicabilă a hemoglobinei în stabilirea insuficienței respiratorii cu infiltrate difuze ar trebui să provoace o suspiciune pentru DAH. Lucrările ulterioare ar trebui să fie direcționate către etiologia DAH: serologiile autoimune (de exemplu, ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM), studiile de coagulare și frotiul de sânge periferic ar trebui trimise în mod obișnuit. Analiza urinei cu evaluare microscopică trebuie efectuată pentru a evalua posibilul sindrom pulmonar-renal. Nu există teste genetice disponibile pentru a confirma diagnosticul de DAH.

ce studii imagistice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de hemoragie alveolară difuză?

radiografia toracică este nespecifică și dezvăluie un proces de umplere alveolar care poate fi neuniform, focal sau difuz în natură. Radiografia toracică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a urmări evoluția clinică a bolii.
CT toracic va prezenta de obicei opacități difuze și frecvent bilaterale de sticlă măcinată. CT poate fi, de asemenea, utilizat pentru a defini în continuare amploarea bolii și pentru a ajuta la localizarea segmentului în care trebuie efectuat lavajul bronhoalveolar (BAL).

ce studii de diagnostic pulmonar neinvaziv vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de hemoragie alveolară difuză?

testele funcției pulmonare (PFT) sunt rareori indicate în faza acută. Dacă se obține, o capacitate difuză crescută de dioxid de carbon (DLCO) ar trebui să alerteze medicul cu privire la posibilitatea hemoragiei alveolare. Testarea funcției pulmonare trebuie efectuată după rezolvarea DAH, în special la acei pacienți care prezintă risc de recurență a DAH (adică vasculită sistemică).

ecocardiografia transtoracică (TTE) trebuie efectuată pentru a exclude prezența bolii valvulare sau a disfuncției miocardice ca cauză a DAH.

ce proceduri de diagnostic vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de hemoragie alveolară difuză?

diagnosticul se stabilește după bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar serial (BAL), care dezvăluie fluid progresiv mai sângeros sau crește numărul de RBC.

bronhoscopul este înțepenit într-un bronhiu sub-segmentar proximal regiunii de implicare și sunt instilate și retrase trei alicote seriale de 30 până la 60 mL de soluție salină. Dacă BAL devine progresiv mai hemoragic, sugerând origine alveolară sau capilară, diagnosticul de DAH este confirmat. Alternativ, dacă aspiratul bal returnat se curăță cu fiecare alicotă, sângerarea nu este în concordanță cu DAH. Prezența macrofagelor încărcate cu hemosideren pe BAL (>20%) este utilă și în detectarea DAH. Lichidul de lavaj bronhoalveolar trebuie trimis pentru culturi bacteriene și PCR viral pentru a exclude cauzele infecțioase ale leziunilor alveolare difuze și pentru a se asigura că nu există nicio infecție înainte de imunosupresia cu doze mari, dacă este necesar.

biopsia pulmonară chirurgicală trebuie luată în considerare dacă istoricul clinic sau testele serologice nu sunt revelatoare sau dacă boala este refractară la tratament. Biopsiile transbronhiale sunt insuficiente pentru diagnosticul histopatologic.

dacă există o suspiciune de sindrom pulmonar-renal, trebuie urmărită o biopsie renală cu imunofluorescență directă, deoarece această procedură are o rată scăzută de morbiditate.

ce patologie / citologie / studii genetice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului de hemoragie alveolară difuză?

DAH are trei modele histopatologice pe biopsia pulmonară deschisă:

capilarita pulmonară: infiltrarea neutrofilă a peretelui alveolar și distrugerea capilarului care duce la hemoragie în sacii alveolari.
hemoragie blandă: hemoragie fără distrugere alveolară sau inflamație.
leziuni alveolare difuze: septa edematoasă, dar fără inflamație.

cel mai frecvent model histopatologic găsit pentru a provoca DAH este capilarita pulmonară, de obicei în stabilirea unei boli reumatologice sau a vasculitei sistemice.

biopsie renală pentru a evalua sindroamele renale pulmonare, dacă este indicat și pentru a exclude alte tulburări care pot apărea cu hemoragie pulmonară:

imunofluorescența poate prezenta:

SLE: complex imunitar „clustere”

Anti-GBM: depunere liniară în membranele bazale

vasculită granulomatoasă asociată ANCA și Poliangiită microscopică: absența depunerii complexe imune

dacă decideți că pacientul are hemoragie alveolară difuză, cum ar trebui gestionat pacientul?

scopul managementului este de a stabiliza pacientul, de a opri progresia procesului bolii și de a limita deteriorarea organelor finale. Tratamentul trebuie direcționat către cauza principală a DAH (vezi Tabelul 2), cea mai frecventă fiind vasculita sistemică. În cazuri rapid progresive sau fulminante, este adecvată instituirea tratamentului empiric.

Tabelul 1.

Capilarită pulmonară	hemoragie blandă	leziuni alveolare difuze
boli ale țesutului conjunctiv: boala mixtă a țesutului conjunctiv boala anticorpului membranei bazale Antiglomerulare (Goodpasture ‘ s) polimiozită sindromul anticorpului antifosfolipidic primar artrita reumatoidă lupus eritematos sistemic (les) sclerodermia sistemică	boli ale țesutului conjunctiv: boala anticorpului membranei bazale Antiglomerulare (Goodpasture ‘ s) lupus eritematos sistemic	infecție: orice asociat cu ARDS Viral
Vasculitide sistemice: vasculita granulomatoasă asociată ANCA (Wegener) poliangită microscopică sindromul Behcet crioglobulinemia glomerulonefrita imună Pauci purpura Henoch-Schoenlein capilarită pulmonară izolată (ANCA-pozitivă sau-negativă) glomerulonefrita idiopatică	droguri*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: hemosideroză pulmonară idiopatică stenoză mitrală boală veno-ocluzivă pulmonară endocardită bacteriană subacută Leptosporoză apnee obstructivă de somn	boala țesutului conjunctiv: polimiozită lupus sistemic erthematosis
		altele: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell carcinom
		Hemangioepiteliom epitelioid
		Angiocarcom
		sindromul Coriocarcinomului
* drogurile sunt o cauză frecventă a DAH. pneumotox.com este un motor de căutare care permite unui clinician să determine rapid dacă un medicament a fost raportat că provoacă boli pulmonare.

Tabelul 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, medicamente

pneumonie Organizatoare criptogenă acută

pneumonie Organizatoare

boli vasculare de colagen idiopatice, medicamente, radiații, infecții

pneumonită acută de hipersensibilitate

pneumonită granulomatoasă și celulară cu leziuni alveolare

antigene inhalate

glucocorticoizii sunt pilonul principal al terapiei dacă capilarita pulmonară este etiologia dah.

doză: metilprednisolon 500 mg până la 1G zilnic sau în doze divizate pe parcursul a trei zile, apoi 0.5 mg / kg / zi
durata: de obicei prelungită conica peste luni ca agenți imunosupresoare care economisesc steroizi sunt inițiate și să aibă efect

alte medicamente imunosupresoare sunt direcționate către etiologia subiacentă (vezi Tabelul 3) și sunt administrate împreună cu sau doar după pulsul glucocorticoid.

Tabelul 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

ciclofosfamida poate fi administrată mai ușor la pacienții cu un diagnostic preexistent de vasculită sistemică și trebuie luată în considerare la pacienții adecvați cu vasculită severă. Trebuie acordată o atenție deosebită utilizării sale empirice din cauza potențialului de toxicitate prelungită și a întârzierii efectelor terapeutice, care poate dura până la trei săptămâni după administrare. Ciclofosfamida are un profil substanțial de efecte secundare, inclusiv supresia măduvei osoase–care poate interzice utilizarea acesteia în unitatea de terapie intensivă-și cistita hemoragică. În ciuda acestor rezerve, combinația de corticosteroizi puls și ciclofosfamidă a scăzut dramatic mortalitatea la pacienții cu vasculită sistemică.

dacă se ia decizia de a începe ciclofosfamida, terapia intravenoasă are avantaje față de administrarea orală, în special la pacientul în stare critică. Administrarea intravenoasă comparativ cu cea orală este la fel de eficientă pentru inducerea remisiunii în vasculita asociată ANCA și prezintă un risc mai mic de neutropenie. Hidratarea adecvată și pre-tratamentul cu Mesna trebuie utilizate pentru a ajuta la scăderea riscului de cistită hemoragică. Trebuie efectuată o monitorizare atentă a numărului total de sânge și a funcției renale. Dacă există dovezi de neutropenie sau leziuni renale, trebuie făcute ajustări adecvate ale dozei.

Rituximab este un anticorp monoclonal anti-CD20 care vizează celulele B. Corticosteroizii cu doză pulsată și ciclofosfamida IV sunt considerați standardul actual de tratament pentru DAH care se datorează vasculitei sistemice; cu toate acestea, profilul reacțiilor adverse și potențialul de imunosupresoare severe pot limita utilizarea ciclofosfamidei. Potrivit RAVE-ITN, un studiu randomizat, dublu-orb, dublu-inactiv, non-inferioritate, utilizarea rituximab la pacienții cu vasculită asociată ANCA a fost la fel de eficace în inducerea remisiunii ca ciclofosfamida.

alte terapii

trebuie luate măsuri de susținere pentru a preveni morbiditatea. La pacientul în stare critică, trebuie efectuată utilizarea strategiei de protecție a plămânilor pentru ventilarea și corectarea unei coagulopatii subiacente. Infecția este o cauză importantă a mortalității la pacienții care sunt imunosupresați, deci trebuie acordată atenție prevenirii infecțiilor iatrogene.

terapiile de salvare sunt utilizate pentru a preveni moartea la pacienții cu boli critice pentru care este necesară stabilizarea rapidă și pentru a permite terapiilor stabilite să aibă efect:

ECMO: oxigenarea membranei extracorporale (ECMO) este o terapie de salvare a vieții la nou-născuți și copii cu insuficiență respiratorie severă. Este nevoie de acces la un perfuzionist calificat și un centru de îngrijire terțiară cu chirurgi cu experiență. ECMO are o contraindicație relativă la pacienții cu boli sistemice; cu toate acestea, mai multe rapoarte de caz descriu utilizarea ECMO în cazurile de insuficiență respiratorie severă care s-a datorat DAH în vasculita sistemică. Deși aceste rapoarte sugerează că ECMO poate fi utilizat, trebuie acordată atenție alegerii pacientului adecvat pentru această terapie, care ar trebui considerată o terapie de ultimă linie.
factorul recombinant uman VIIa: procesul de hemostază necesită un factor de coagulare intact și un endoteliu vascular normal. Procesul de formare a cheagurilor începe după lezarea endoteliului vascular care eliberează factorul VII. factorul circulant VII se leagă de factorul tisular găsit pe celulele stromale și fibroblaste creând Complexul VIIa/TF, inițiind astfel cascada de coagulare extrinsecă. Mai multe rapoarte de caz au arătat revenirea efectivă a hemostazei la pacienții cu DAH atunci când rf VIIa umană este administrată prin administrare bronhoscopică sau tratament nebulizat. 1
acid Transexcamic (TXA): Un agent anti-fibrinolitic ieftin, sintetic, care a fost util în controlul sângerării din chirurgia orală și cardiacă. Cercetătorii au folosit cu succes atât injecții aerosolizate, cât și intrapulmonare de acid transexamic pentru a controla șase cazuri de DAH de etiologii diferite. Mai multe surse citează un risc crescut de convulsii postoperatorii la pacienții care au primit TXA. Un studiu amplu asupra pacienților cărora li s-a administrat TXA în timpul intervenției chirurgicale cardiace a constatat că TXA a avut rate mai mari de convulsii, nevoie de transfuzii și mortalitate.

retragerea medicamentului sau a toxinei suspectate și îngrijirea de susținere sunt cruciale în cazurile DAH cauzate de medicamente sau expuneri.

care este prognosticul pentru pacienții gestionați în modurile recomandate?

istoria naturală și prognosticul depind de cauza fundamentală a DAH. La acei pacienți care sunt tratați agresiv cu un tratament adecvat de diagnostic direcționat, rata mortalității rămâne ridicată, variind de la 13% la 50%, în funcție de diagnosticul de bază și de efectele secundare ale tratamentului. Dacă DAH nu este tratat, pacienții mor de insuficiență respiratorie progresivă. În ciuda celor mai bune practici, pacienții pot dezvolta episoade repetate de DAH, cu care pot apărea sechele pulmonare pe termen lung, cum ar fi dovezi de fibroză pulmonară și emfizem.

ce alte considerente există pentru pacienții cu hemoragie alveolară difuză?

nici unul

drepturi de autor 2017, 2013 sprijin decizional în medicină, LLC. Toate drepturile rezervate.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, aprobat sau plătit pentru conținutul furnizat de Decision Support in Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea și protejat de drepturi de autor de către DSM.