Procesul de verificare încrucișată

informații despre articol
Categorie:	comportament uman
sursa de conținut:	SKYbrary
controlul conținutului:	SKYbrary

descriere

mintea umană este falibilă și eroarea poate apărea din mai multe motive, de exemplu, dintr-un mesaj auzit greșit, din alunecare de memorie sau din aprecierea incorectă a situației.

eroarea este deosebit de probabilă în anumite circumstanțe, mai ales atunci când există presiune pentru a finaliza rapid o sarcină (de exemplu, pentru a accelera plecarea sau în timpul unei situații de urgență sau anormale), dar poate apărea și în situații normale de zi cu zi.

eroarea în aviație poate avea consecințe grave, iar procesul de verificare încrucișată este utilizat ori de câte ori este posibil pentru a elimina eroarea.

verificarea încrucișată și pilotul

procesul de verificare încrucișată este un element vital al îndatoririlor unui pilot, în special într-o situație cu mai multe echipaje în care rolurile celor doi piloți sunt definite ca Pilot care zboară și Pilot care nu zboară. Pilotul care nu zboară (PNF) – denumit alternativ monitorizarea pilotului – are responsabilitatea de a monitoriza acțiunile și de a conștientiza controlul aeronavei asupra pilotului care zboară (PF).

deși rolul de monitorizare al unui PNF nu trebuie limitat la anumite părți ale sarcinilor echipajului de zbor, PSO-urile companiei ar trebui să includă o listă minimă de acțiuni definite care trebuie verificate încrucișat, de exemplu:

un pilot calculează performanța aeronavei și face calcule de masă și echilibru; celălalt pilot monitorizează îndeaproape, verifică încrucișat sau duplică calculele.
o foaie de încărcare și decupare pregătită (în mod excepțional) de un membru al echipajului de zbor trebuie să facă obiectul unei verificări încrucișate semnificative înainte de acceptare.
autorizațiile ATC vor fi în mod normal monitorizate de ambii piloți, iar acțiunile ulterioare, inclusiv readback-ul efectuat de un pilot, vor fi confirmate/monitorizate de celălalt.
setările echipamentului, cum ar fi setările de presiune ale altimetrului, altitudinea degajată, schimbarea frecvenței și rutele de navigație, sunt setate de un pilot și verificate încrucișat de celălalt.
respectarea porților de apropiere stabilizate definite și a vitezelor de referință calculate și a limitărilor AFM

verificarea încrucișată și a controlerului

verificarea încrucișată este la fel de importantă pentru ATCO și cuprinde două elemente:

verificarea încrucișată a acțiunilor piloților

acolo unde este posibil, controlerul ar trebui să monitorizeze acțiunile pilotului, fie trimitere la ecranul radar sau prin observare vizuală, pentru a se asigura că instrucțiunile sunt urmate corect.

măsura în care un controlor poate verifica acțiunile piloților depinde de volumul său de muncă; cu toate acestea, ar trebui depuse toate eforturile pentru a face acest lucru în situațiile în care este probabil să apară erori. De exemplu, atunci când piloții au de-a face cu o aeronavă inutilizabilă sau când pilotul pare a fi lipsit de experiență, confuz sau are abilități lingvistice limitate. Un exemplu particular de situație în care monitorizarea prin radar sau direct poate conduce la siguranță este executarea autorizațiilor VFR emise în spațiul aerian, cum ar fi clasa D; în această situație, pierderea separării față de traficul IFR poate apărea din cauza unei conștientizări situaționale slabe a echipajului de zbor al aeronavei IFR, care ar putea presupune în mod greșit că beneficiază de separarea controlată de ATC de traficul VFR, precum și de alte trafic IFR.

controlorii ar trebui să acorde o atenție deosebită manevrelor aeronavelor la sol în apropierea punctelor fierbinți ale pistei și potențialelor conflicte care pot apărea în aer atunci când pistele care se intersectează sunt utilizate simultan și acest lucru implică apropierea intersectată, apropierea ratată sau decolarea traseelor de zbor.

suportul de sistem poate fi utilizat pentru a ajuta controlorii să efectueze această sarcină. Exemple în acest sens sunt diferite instrumente de monitorizare, de exemplu, pentru un bust de nivel potențial sau real, deviație orizontală, legătura descendentă a nivelului selectat în modul S etc. Cu toate acestea, controlorii ar trebui să fie conștienți de faptul că astfel de instrumente nu ar trebui să înlocuiască procedurile ATC existente.

verificarea încrucișată acțiunile colegilor

verificarea încrucișată este o parte normală a îndatoririlor unui asistent ATC dacă acestea există; în caz contrar, operatorii au rareori capacitatea liberă de a monitoriza îndatoririle altor operatori și nu s-ar putea aștepta ca o astfel de acțiune să facă parte din atribuțiile lor. Cu toate acestea, următoarele domenii sunt importante:

atunci când există două controlere atribuite unui sector, comunicarea cu aeronavele se face în mod normal de către controlorul executiv. Cu toate acestea, controlerul planificatorului monitorizează și schimburile radio (în măsura posibilului), astfel încât să poată detecta căderi, recuperări incorecte etc.
de asemenea, nu este oficial și sub rezerva volumului de muncă personal, un turn și un controlor de apropiere (sau un turn și un controlor de sol) pot monitoriza frecvența celuilalt controlor, de exemplu, pentru a se asigura că o coordonare convenită este comunicată în mod corespunzător aeronavei.
controlorii care preiau responsabilitatea pentru un sector au multe informații de absorbit, iar potențialul de eroare sau supraveghere este ridicat. Controlorul care iese din serviciu ar trebui să monitorizeze acțiunile înlocuirii lor timp de câteva minute după predare pentru a se asigura că niciunul dintre aceștia nu a trecut cu vederea niciun aspect semnificativ al situației predominante a traficului și să fie disponibil pentru a face față oricăror întrebări care ar putea apărea;
controlorii neexperimentați sau controlorii care sunt noi în pozițiile lor pot să nu devină pe deplin competenți de ceva timp. Ar trebui să existe proceduri adecvate de mentorat până când performanța lor fără ajutor este evaluată ca fiind satisfăcătoare.
când un operator se confruntă cu o situație anormală, de ex. o urgență a aeronavei sau un trafic cu densitate foarte mare, înrolarea oricărui controlor în afara serviciului pentru a ajuta poate fi o plasă de siguranță importantă.

accidente & incidente

evenimente din Baza de date SKYbrary care includ monitorizarea ineficientă ca factor contributiv:

A124, Zaragoza Spania, 2010 (la 20 aprilie 2010, aripa stângă a unui Antonov Design Bureau An124-100 care mergea la taxi pentru a parca după o aterizare nocturnă la Zaragoza sub îndrumare de triaj a fost în coliziune cu două turnuri de iluminat succesive de pe șorț. Ambele turnuri și vârful stâng al aeronavei au fost avariate. Ancheta ulterioară a atribuit coliziunea alocării unui stand necorespunzător și lipsei marcajelor de ghidare adecvate.)
A306, vecinătatea Londra Gatwick, 2011 (la 12 ianuarie 2011, un Airbus A300-600 fiind operat de Monarch Airlines pe un zbor de pasageri de la Londra Gatwick la Chania, Grecia a experimentat activări ale sistemului de protecție a standului după o modificare neintenționată a configurației la scurt timp după decolare, dar după recuperare, zborul a continuat așa cum a fost prevăzut fără alte evenimente. Nu au existat manevre bruște și nu au fost răniți cei 347 de ocupanți.)
A310 / B736, en-route, sudul Norvegiei, 2001 (la 21 februarie 2001, un bust de nivel la 10 nm nord de Aeroportul Oslo de către un pia A310 care urcă a dus la pierderea separării cu un SAS B736 în care răspunsul la un TCAS RA de către A310 nu este în conformitate cu activarea sa probabilă (coborâre). B736 a primit și a acționat corect o urcare RA.)
A310, Irkutsk Rusia, 2006 (la 8 iulie 2006, S7 Airlines A310 a depășit pista la aterizarea la Irkutsk cu viteză mare și a fost distrusă după ce căpitanul a gestionat greșit pârghiile de împingere în timp ce încerca să aplice invers doar pe un motor, deoarece zborul se desfășura cu un inversor nefuncțional. Ancheta a constatat că aeronava a fost expediată în zborul accidentului cu inversorul de împingere a motorului stâng dezactivat, așa cum este permis în conformitate cu MEL, dar și că cele două zboruri anterioare au fost efectuate cu un inversor de împingere a motorului drept dezactivat.)
A310, Khartoum Sudan, 2008 (la 10 iunie 2008, un Sudan Airways Airbus A310 a făcut un touchdown noaptea târziu la Khartoum și acțiunile echipajului experimentat au fost ulterior incapabile să oprească aeronava, care era în serviciu cu un inversor de împingere inoperant și blocat, pe pista umedă. Aeronava s-a oprit în esență intactă la aproximativ 215 metri dincolo de capătul pistei după ce a depășit pe un teren neted, dar apoi a avut loc un incendiu alimentat cu combustibil, care a împiedicat evacuarea și, în cele din urmă, a distrus aeronava.)
A310, Ponta Delgada Azore Portugalia, 2013 (la 2 martie 2013, echipajul unui Airbus A310 a manipulat greșit un touchdown de vânt de noapte la Ponta Delgada după ce o abordare ILS stabilizată a fost zburată și, după o săritură inițială, terenul a fost crescut semnificativ, iar trenul principal de aterizare a fost complet comprimat în timpul touchdown-ului ulterior, rezultând o lovitură de coadă și daune structurale substanțiale conexe. Manipularea greșită a fost atribuită abaterii de la tehnica recomandată de recuperare a luminii. S-a remarcat absența unei abordări instrumentale a direcției reciproce (în vânt) a pistei și s-a făcut o recomandare pentru punerea la dispoziție a unei proceduri RNAV.)
A310, Viena Austria, 2000 (la 12 iulie 2000, un Hapag Lloyd Airbus A310 nu a putut retrage trenul de aterizare în mod normal după decolarea din Chania spre Hanovra. Zborul a fost continuat spre destinația dorită, dar alegerea unei devieri pe rută din cauza arderii mai mari a combustibilului a fost judecată greșit și combustibilul utilizabil a fost complet epuizat chiar înainte de o aterizare intenționată la Viena. Avionul a suferit daune semnificative în timp ce a atins fără alimentare în interiorul perimetrului aerodromului, dar nu au existat răni ocupanților și doar răni minore la un număr mic dintre aceștia în timpul evacuării de urgență ulterioare.)
A310, apropiere Abidjan Coasta De Fildeș, 2000 (la 30 ianuarie 2000, un Airbus 310 a decolat de la Abidjan (Coasta de Fildeș) noaptea cu destinația Lagos, Nigeria, apoi Nairobi, Kenya. Treizeci și trei de secunde după decolare, avionul s-a prăbușit în Oceanul Atlantic, la 1,5 mile marine sud de pista de pe Aeroportul Abidjan. 169 de persoane au murit și 10 au fost rănite în accident.)
A310, apropiere Birmingham Marea Britanie, 2006 (la 24 noiembrie 2006, un A310 a coborât semnificativ sub altitudinea degajată în timpul unei poziționări de apropiere vectorizată a radarului, ca urmare a eșecului echipajului de zbor de a seta QNH, care era neobișnuit de scăzut.)
A310, vecinătatea Moroni Comore, 2009 (la 29 iunie 2009, un Airbus A310-300 care făcea o apropiere vizuală de noapte întunecată a lui Moroni s-a prăbușit în mare și a fost distrus. Ancheta a constatat că impactul final a avut loc cu aeronava blocată și în absența unor acțiuni prealabile adecvate de recuperare și că acest lucru a fost imediat precedat de două evenimente separate de extragere a GWP. S-a ajuns la concluzia că procedura de încercuire a încercuirii a fost extrem de instabilă, acțiunile și inacțiunile inadecvate ale echipajului fiind probabil atribuite faptului că au devenit treptat copleșiți de avertismente și alerte succesive cauzate de gestionarea deficitară a traiectoriei de zbor a aeronavei.)
A310, vecinătatea Paris Orly Franța, 1994 (la 24 septembrie 1994, lipsa de înțelegere a modurilor de control automat al zborului, de către echipajul unui Airbus a-310, a dus la o oprire completă. Aeronava a fost recuperată și ulterior a aterizat fără alte evenimente la Paris Orly.)
A310, vecinătatea Quebec Canada, 2008 (la 5 martie 2008, Un Air Transat A310-300 a fost manipulat neintenționat de echipajul de zbor în timpul și la scurt timp după plecarea din Quebec și controlul efectiv al aeronavei a fost pierdut temporar. Deși s-a concluzionat că originea dificultăților inițiale de control a fost rezultatul confuziei care a început la decolare și a condus la o decolare la viteză excesivă urmată de o gestionare defectuoasă și o supraîncărcare ulterioară, coborârea abruptă necorespunzătoare care a urmat a fost atribuită efectului iluziei somatogravice în ceea ce privește controlul atitudinii aeronavei, coroborat cu o concentrare singulară asupra vitezei aeriene.)

mai mult

lecturi suplimentare

liste de verificare și monitorizare în cabină: De ce Aparările cruciale eșuează uneori, iulie 2010
un ghid practic pentru îmbunătățirea monitorizării traiectoriei de zbor, noiembrie 2011

CAA din Regatul Unit

aspecte de monitorizare: orientări privind dezvoltarea abilităților de monitorizare Pilot, documentul CAA 2013/02.

Fundația pentru siguranța zborului Alar note informative:

SKYbrary Wiki