spondilita anchilozantă: modele de implicare radiografică–o reexaminare a principiilor acceptate într-o cohortă de 769 de pacienți

Introducere

spondilita anchilozantă (AS) este o boală inflamatorie cronică a scheletului axial, incluzând articulațiile sacroiliace (1). Istoria naturală a modelelor radiografice în AS este puțin înțeleasă și studiile anterioare bazate pe radiografie care au evaluat istoria naturală a AS au arătat date contradictorii. Scopul acestui studiu a fost de a reexamina modelele de implicare radiografică în AS într-o cohortă mare bine caracterizată înscrisă în studiul prospectiv al rezultatelor în studiul spondilitei anchilozante (2-4).

materiale și metode

subiecți de studiu

acest studiu prospectiv a fost aprobat de comisiile de evaluare instituțională ale fiecărei instituții participante și toți pacienții și-au dat consimțământul scris în cunoștință de cauză. Pacienții examinați pentru acest studiu au făcut parte dintr-o cohortă mare înscrisă la cinci instituții pentru a caracteriza riscul genetic pentru susceptibilitatea și severitatea AS. Pacienții au fost recrutați din clinicile anchetatorilor, reumatologi locali, din grupurile de sprijin și advocacy ale pacienților și din comunitate prin reclame (2-4). Înscrierea a avut loc între februarie 2002 și ianuarie 2009. Toți pacienții incluși în această cohortă aveau vârsta de 18 ani sau mai mult și aveau o boală care îndeplinea criteriile modificate din New York pentru AS. Criteriile New York modificate au fost propuse în 1984; diagnosticul definit se face atunci când gradul de sacroiliită este de 2 sau mai mare bilateral sau 3 sau mai mare unilateral în prezența unui criteriu clinic (5). Criteriile clinice au inclus dureri de spate scăzute și rigiditate pentru mai mult de 3 luni care se îmbunătățesc cu exerciții fizice, dar nu cu odihnă, limitarea coloanei lombare în planurile sagitale și frontale și limitarea expansiunii toracice în raport cu valorile normale corectate pentru vârstă și sex (6).

toți pacienții au completat chestionare extinse de istoric personal și medical. Pacienții au fost supuși unei evaluări clinice care a inclus un examen fizic la fiecare loc de către un reumatolog de studiu (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Datele clinice colectate la înscriere au inclus vârsta, sexul, etnia, nivelul de educație, starea civilă, istoricul fumatului (actual sau fost fumător sau nefumător) și afecțiuni medicale comorbide. Datele suplimentare colectate au inclus durata AS, vârsta la debutul simptomelor AS, antecedente familiale de AS la o rudă de gradul I, antecedente de boală inflamatorie intestinală, iritis, artroplastie totală de șold și Status antigen leucocitar uman (HLA)-B27. Nu ne-am concentrat pe tratamentele anterioare ale participanților, deoarece nu se cunoaște niciun tratament care să afecteze severitatea implicării radiografice (7,8). Cohorta a inclus 769 de pacienți (556 bărbați, 213 femei; vârsta medie, 47,1 ani; Interval, 18-87 ani) cu un diagnostic de AS, dintre care 622 (81%) erau albi. Pentru cei 556 de bărbați, vârsta medie a fost de 48 de ani (Interval, 18-87 ani), iar pentru cele 213 femei, vârsta medie a fost de 45 de ani (Interval, 18-80 de ani). Vârsta medie la debutul AS a fost de 23,8 ani, iar durata medie a AS a fost de 23,3 ani. HLA-B27 a fost prezent la 663 (86,2%) dintre pacienți, iar iritis a fost raportat la 267 (34,7%). Un istoric de boală inflamatorie intestinală a fost raportat la 38 (4,9%) dintre pacienți. Indicele median de radiologie al spondilitei anchilozante Bath (BASRI) a fost de 7, iar scorurile mediane ale coloanei vertebrale lombare și cervicale BASRI au fost ambele de 2.

evaluarea radiografică

radiografiile au fost obținute la toți pacienții la momentul înrolării. Imaginile au inclus o imagine anteroposterioară a pelvisului, imagini anteroposterioare și laterale ale coloanei lombare și o imagine laterală a coloanei vertebrale cervicale. Toate aceste imagini au fost revizuite simultan. Radiografiile au fost marcate de un singur radiolog instruit în subspecialitate (T. J. L., cu 20 de ani de experiență în imagistica musculo-scheletică) folosind scorurile BASRI. Radiologul a fost orbit de toate datele clinice, inclusiv severitatea și durata bolii. Articulațiile sacroiliace au fost clasificate în conformitate cu criteriile din New York stabilite în 1966 (9), care descriu cinci grade de sacroiliită de la 0 la 4 (0 = fără boală, 1 = suspect pentru boală, 2 = boală minimă, 3 = boală moderată și 4 = boală severă). Toți pacienții au avut scoruri de sacroiliită de gradul 2 sau mai mare bilateral sau de gradul 3 sau mai mare unilateral, îndeplinind criteriile modificate din New York pentru AS. Am examinat simetria modificărilor articulare sacroiliace calculând diferența de grade între articulațiile sacroiliace drepte și stângi.

coloana lombară a fost definită ca extinzându-se de la marginea inferioară a T12 până la marginea superioară a S1, iar coloana cervicală a fost definită ca extinzându-se de la marginea inferioară a C1 până la marginea superioară a C7. Coloana lombară și cervicală au fost clasificate separat pe o scară de la 0 la 4 (0 = nicio modificare; 1 = nicio modificare definitivă; 2 = Orice număr de indicații de eroziune, pătrat sau scleroză, cu sau fără sindesmofite, pe una sau două vertebre; 3 = sindesmofite pe trei sau mai multe vertebre, cu sau fără fuziune care implică două vertebre; și 4 = fuziune care implică trei sau mai multe vertebre) (figurile 1-3). Scorul coloanei vertebrale BASRI este suma scorurilor medii pentru articulațiile sacroiliace drepte și stângi, coloana lombară și coloana cervicală și are un interval posibil de la 2 la 12 (10). Șoldurile au fost clasificate pe o scară de la 0 la 4 (0 = nicio modificare, 1 = îngustarea spațiului focal al articulațiilor, 2 = îngustarea spațiului circumferențial al articulațiilor > 2 mm, 3 = îngustarea spațiului circumferențial al articulațiilor 2 mm sau apoziție os-pe-os < 2 cm și 4 = deformare osoasă sau apoziție os-pe-OS de 2 cm) (11). Scorul BASRI al șoldului cel mai grav afectat a fost utilizat pentru acest studiu.

Figura 1:

Figura 2:

Figura 3:

în comparațiile diferitelor regiuni de implicare a coloanei vertebrale, am definit pacienții ca având o implicare predominantă a coloanei cervicale dacă scorul Basri al coloanei cervicale a fost cu cel puțin două grade mai mare decât scorul Basri al coloanei lombare (de exemplu, scorul Basri al coloanei cervicale/scorul Basri al coloanei lombare, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, sau 2/0). Implicarea predominantă lombară a fost definită ca atunci când scorul Basri al coloanei lombare a fost cu cel puțin două grade mai mare decât scorul Basri al coloanei cervicale (de exemplu, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, sau 0/2). Am definit implicarea cervicală și lombară egală ca atunci când scorurile BASRI au fost aceleași în ambele regiuni ale coloanei vertebrale (de exemplu, 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 sau 0/0). Pacienții ale căror scoruri Basri cervicale și lombare au diferit cu un grad au fost excluși din aceste analize pentru a oferi grupuri mai distincte pentru comparație.

cincizeci de pacienți au fost selectați ca un eșantion aleatoriu simplu generat de computer, fără înlocuire pentru evaluarea fiabilității intraobserver. Treizeci și doi (64%) dintre acești pacienți au fost bărbați. Durata mediană a AS a fost de 22,1 ani (Interval, 2-48 ani), scorul median al coloanei vertebrale BASRI a fost de 6 (interval, 2-12) și 22 (44%) pacienți au avut implicare radiografică la nivelul șoldului. Toate caracteristicile erau strâns similare cu cele ale întregii cohorte.

analiza statistică

am calculat frecvențele fiecărei caracteristici radiografice pentru cohorta globală și pentru subgrupurile definite în funcție de durata AS în trepte de 10 ani. Durata AS a fost calculată ca diferență de ani între debutul simptomelor musculo-scheletice persistente ale AS și data radiografiilor. Pentru unele întrebări, am limitat analiza la subgrupul relevant din punct de vedere clinic. De exemplu, pentru a investiga dacă femeile au fost mai predispuse decât bărbații să aibă o implicare predominantă a colului uterin, am limitat analiza la pacienții cu 20 de ani sau mai mult de AS, pentru a permite suficient timp pentru ca diferențele în locurile de implicare a coloanei vertebrale să devină evidente (12). Am folosit regresia logistică ordinală pentru a testa dacă femeile și bărbații diferă în ceea ce privește probabilitatea de implicare cervicală predominantă, lombară predominantă sau egală lombară și cervicală, ajustând factorii potențiali de confuzie de vârstă, etnie (Alb versus „altul”), prezența HLA-B27, statutul de fumat și istoricul iritisului. Am folosit regresia mediană pentru a testa asocierea dintre scorurile coloanei vertebrale BASRI și scorurile șoldului, ajustând potențialele confounders de vârstă, sex, etnie și vârsta de debut A AS. Rezultatele regresiei mediane au furnizat o estimare ajustată a scorului median al coloanei vertebrale BASRI pentru pacienții la fiecare nivel de severitate a artritei de șold (gradele 0-4). Modelele au fost repetate folosind durata AS (ca variabilă continuă) în locul vârstei. Vârsta și durata sa au fost foarte corelate și, prin urmare, nu au putut fi incluse împreună în același model din cauza colinearității. Analizele au fost efectuate cu ajutorul software-ului (SAS, versiunea 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P <.05 a fost considerat a indica o diferență semnificativă.

rezultate

implicarea articulară sacroiliacă

implicarea articulară sacroiliacă simetrică bilaterală a fost observată la 80, 2% dintre pacienți încă din prima decadă a AS (Tabelul 1). Pentru toate duratele bolii, un total de 662 de pacienți (86,1%) au prezentat sacroiliită simetrică bilaterală. O asimetrie semnificativă (definită ca o diferență de două sau mai multe grade între articulațiile sacroiliace drepte și stângi) a fost rar observată, chiar și la începutul anului.

Tabelul 1 Diferența gradelor de sacroiliită între articulațiile sacroiliace drepte și stângi în funcție de deceniul AS

notă.- Datele sunt numere de pacienți, cu procente între paranteze.

progresia implicării coloanei vertebrale

a existat o implicare predominantă lombară la 19,4% și 29,5% dintre pacienți în deceniile 1 și respectiv 2 ale AS (Tabelul 2). Scorurile BASRI de 0 (fără modificări radiografice) pentru coloana lombară și cervicală au fost incluse în categoria „egală”, în timp ce datele la pacienții cu diferențe de un grad au fost șterse din comparație. În toate duratele AS, 66,7% dintre pacienți au avut o implicare lombară și cervicală egală. Implicarea predominantă a colului uterin a fost observată la 5.2% dintre pacienți la începutul anului.

Tabelul 2 boala predominantă cervicală și lombară în funcție de deceniul AS

notă.- Datele sunt numere de pacienți, cu procente între paranteze. Scorurile Basri cervicale și lombare care diferă cu un grad au fost excluse din această analiză.

asocierea sexuală a implicării cervicale

frecvența implicării predominante cervicale și lombare la 277 bărbați și 86 femei a fost calculată la pacienții cu AS pentru mai mult de 20 de ani. Acest calcul a fost limitat a priori la participanții cu AS cu durate mai lungi de boală, deoarece predominanța cervicală nu este observată frecvent la începutul anului (12). Pacienții cu o diferență de un grad în predominanța cervicală și lombară au fost omiși din analiză. Implicarea predominantă a colului uterin a fost observată în 19.9% dintre bărbați și 16% dintre femeile cu AS pentru mai mult de 20 de ani. Implicarea predominantă lombară a fost observată la 15,5% dintre bărbați și 13% dintre femeile cu AS pentru mai mult de 20 de ani (Tabelul 3). Rezultatele nu s-au schimbat atunci când au fost ajustate pentru diferențele de sex în potențialii confounders. După ajustarea în funcție de vârstă, etnie, iritis, prezența HLA-B27 și statutul de fumat, bărbații și femeile au avut șanse similare de a avea implicare predominantă cervicală (raportul cotelor ajustate pentru bărbați vs femei = 1,24; interval de încredere 95%: 0,67, 1,88; P = .66). După ajustarea pe durata sa în loc de vârstă, rezultatele au fost similare (ajustat OR = 1,11; IÎ 95%: 0,67, 1,86; P = .68). În acest model, durata AS nu a fost asociată cu probabilitatea bolii predominante de col uterin (ajustată OR = 0,995 pe an de AS; IÎ 95%: 0,97, 1,02; P = .67), dar grupul a fost limitat la cei cu 20 sau mai mulți ani de AS.

Tabelul 3 frecvența implicării predominante cervicale și lombare în funcție de Sex

notă.- Datele sunt numere de pacienți, cu procente între paranteze. Această analiză a fost limitată la pacienții cu AS timp de 20 sau mai mulți ani. P = .56 pentru compararea predominanței bolilor lombare, egale și cervicale între bărbați și femei; P = .88 pentru compararea implicării cervicale izolate între bărbați și femei.

*implicarea cervicală izolată a fost definită ca un scor al coloanei cervicale de 3 sau mai mare, împreună cu un scor al coloanei lombare de 0 sau 1.

de asemenea, am examinat diferențele de sex în implicarea cervicală izolată, definită ca un scor al coloanei cervicale de 3 sau mai mare, împreună cu un scor al coloanei lombare de 1 sau 0. Implicarea cervicală izolată a fost rară, dar 6,5% dintre bărbații cu AS pentru mai mult de 20 de ani au avut implicare cervicală izolată, comparativ cu 7% dintre femei (Tabelul 3). Ajustarea pentru vârstă, etnie, iritis, prezența HLA-B27 și statutul de fumat nu au modificat asocierea (ajustată sau pentru bărbați vs femei = 1,02; IÎ 95%: 0,37, 2,78; P = .97). Într-un model multivariat care s-a ajustat pentru durata AS în loc de vârstă, rezultatele au fost similare. Durata sa nu a fost asociată cu probabilitatea bolii cervicale izolate (ajustată OR = 0,97; IÎ 95%: 0,92; 1,03; P = .26) în rândul pacienților cu AS timp de 20 sau mai mulți ani.

progresia până la fuziunea spinală completă

frecvența unui scor BASRI de 12 a fost tabelată la pacienții cu AS pentru 30 sau mai mulți ani. Progresia până la fuziunea spinală completă a fost observată la doar 34 (27,9%) din 122 de pacienți cu o durată a bolii cuprinsă între 30 și 40 de ani (vârsta medie, 56,1 ani 7.1) și la numai 46 (42,6%) din 108 pacienți cu o durată a bolii de 40 sau mai mulți ani (vârsta medie, 65,6 ani 8,4). Fiabilitatea intraobserver a scorului total al coloanei vertebrale BASRI, pe baza a două citiri ale radiografiilor la 50 de pacienți efectuate la un interval de cel puțin 3 luni, a fost de 0, 987 (IÎ 95%: 0, 98, 0, 991).

asocierea dintre artrita de șold și implicarea coloanei vertebrale

scorurile mediane ale coloanei vertebrale BASRI au fost comparate în funcție de gradul șoldului cel mai grav afectat (Tabelul 4). În analizele neajustate, scorurile mediane ale coloanei vertebrale BASRI au fost mai mari în rândul pacienților cu scoruri mai mari la nivelul șoldului. Ajustarea pe durata AS, pacienții cu scoruri de șold de 2, 3 sau 4 (scorul BASRI de șold de 2 = îngustarea spațiului circumferențial al articulațiilor > 2mm, 3 = îngustarea spațiului circumferențial al articulațiilor de 2 mm sau apoziție os-pe-OS de < 2 cm, 4 = deformare osoasă sau apoziție os-pe-OS de 2 cm) au avut scoruri mediane ale coloanei vertebrale BASRI care au fost cu mai mult de două puncte mai mari decât cele ale pacienților cu un scor de șold de 0. Rezultatele au fost similare după ajustarea ulterioară pentru sex, etnie și vârsta de debut A AS. Durata crescută a AS a fost, de asemenea, asociată cu scoruri mai slabe ale coloanei vertebrale BASRI (estimare, 0,15 pe an ).

Tabelul 4 scorurile mediane ale coloanei vertebrale BASRI și diferența mediană a scorurilor coloanei vertebrale BASRI în funcție de scorul celui mai grav șold

notă.- Datele din paranteze sunt 95% CIs.

discuție

constatările noastre demonstrează că majoritatea pacienților au sacroiliită simetrică chiar și la începutul anului. Această observație confirmă cele ale lui Helliwell și colab (13), care au comparat radiografiile la 91 de pacienți cu classic AS cu cele la șapte pacienți cu artrită reactivă și au constatat că 85% dintre pacienții cu AS au avut sacroiliită simetrică, comparativ cu 43% dintre cei cu artrită reactivă. De asemenea, am găsit modificări radiografice similare cu cele observate în studiile anterioare (14) care indică faptul că constatările radiografice lombare preced de obicei constatările cervicale. Conform datelor noastre, Implicarea coloanei cervicale nu a fost la fel de evidentă decât după 20 sau mai mulți ani de boală. În toate duratele AS, majoritatea pacienților au avut o implicare lombară și cervicală egală, deși o mare parte din implicarea „egală” observată în primele 2 decenii a fost rezultatul pacienților fără modificări lombare sau cervicale. Când am examinat datele pentru toți pacienții pentru toate duratele bolii, a existat o tendință spre predominanța lombară față de predominanța cervicală (18,8% față de 14,5%). Brophy și colab (12), într-o cohortă observațională cu istoric natural de 571 de pacienți cu AS, au raportat că mai mulți pacienți au avut implicare lombară decât boala cervicală în toate punctele din durata bolii la momentul analizei secțiunii transversale. În plus, au raportat că 75% dintre pacienți au avut implicarea coloanei vertebrale cervicale, în timp ce 85% au avut implicarea coloanei vertebrale lombare după 25 de ani de boală, sugerând că implicarea coloanei vertebrale lombare poate preceda boala cervicală.

în studiul nostru, atât bărbații, cât și femeile au fost la fel de susceptibili de a avea o implicare predominantă a colului uterin. Atunci când examinăm în continuare diferențele de sex în implicarea cervicală izolată, frecvențele au fost similare la femei și bărbați în studiul nostru. Constatările noastre contrastează cu cele ale lui Resnick et al (15), care au studiat 98 de pacienți cu As definit și au constatat că modificările radiografice ale coloanei vertebrale cervicale au fost mai frecvente la femei. Braunstein și colab (16), într-o cohortă mică de pacienți cu AS, au remarcat că trei femei și patru bărbați au avut implicare cervicală. Acești observatori nu au putut găsi nicio asociere notabilă între boala coloanei cervicale și sexul feminin. În studiul nostru, similitudinea strânsă a procentelor de bărbați și femei cu boală predominantă de col uterin (19.9% față de 16%) indică faptul că absența unei diferențe statistice nu se datorează puterii limitate. Nu este clar de ce rezultatele noastre în ceea ce privește asociațiile sexuale cu implicarea coloanei vertebrale cervicale diferă de cele raportate în literatura de specialitate, dar acest lucru se poate datora diferențelor de selecție a pacienților sau reprezentativității probelor studiate.

datele noastre au arătat că mai puțin de jumătate dintre pacienți au avut fuziune spinală completă după 40 sau mai mulți ani de boală. Această observație respinge convingerea anterioară că majoritatea pacienților cu AS vor experimenta în cele din urmă fuziunea spinală pe parcursul bolii lor. Această constatare ridică întrebarea dacă AS este cu adevărat o boală progresivă liniar, cu o schimbare de aproximativ 35% la fiecare 10 ani, așa cum a demonstrat Brophy și colab. (12). Nu putem face concluzii cu privire la diferențele radiografice care pot fi cauzate de tratament, deoarece nu există un tratament, până în prezent, despre care se știe că afectează severitatea implicării radiografice în AS (7,8).

în cele din urmă, constatările noastre privind corelația pozitivă dintre scorurile BASRI șold și Basri coloanei vertebrale sunt de acord cu o asociere puternică a bolii șoldului cu implicare axială mai severă observată în studiile anterioare. Brophy și colab (12,17) au raportat că implicarea șoldului este un marker pentru boala cervicală și un marker prognostic major pentru boala severă pe termen lung. Doran și colab (18) au remarcat, de asemenea, că implicarea radiologică a șoldului este semnificativ asociată cu scoruri mai mari ale modificărilor radiologice ale coloanei vertebrale.

puterea studiului nostru se afla în cohorta sa mare, bine caracterizată, care ne-a permis să observăm modele de implicare radiografică. Cohorta a fost suficient de mare pentru a ne permite să stratificăm rezultatele în funcție de deceniul de AS pentru a observa modul în care modelele de implicare se pot schimba pe parcursul AS. Cu toate acestea, studiul a fost transversal și nu putem concluziona că rezultatele noastre privind evoluția modelelor de implicare de-a lungul deceniilor de AS ar fi aceleași dacă pacienții ar fi fost urmăriți longitudinal. Am folosit BASRI pentru clasificarea modificărilor radiografice, deoarece este specifică bolii, validă, simplă și rapidă de efectuat (10). Datorită simplității acestui sistem de notare, BASRI nu înregistrează modificări radiografice minore. Scorul nu se modifică cu fiecare eroziune sau scleroză suplimentară și va rămâne întotdeauna gradul 2 până când există fuziune între două vertebre sau sunt identificate trei sau mai multe sindesmofite (19). Studiul nostru a fost limitat de utilizarea unui observator; cu toate acestea, fiabilitatea a fost excelentă. Utilizarea radiografiilor convenționale ar fi putut, de asemenea, să limiteze detectarea sacroiliitei precoce, deoarece radiografia nu este la fel de sensibilă ca imagistica prin rezonanță magnetică în detectarea inflamației timpurii (20).

în rezumat, nu am găsit diferențe de sex în implicarea predominantă a colului uterin, ci o asociere puternică între artrita șoldului și implicarea spinală mai gravă. Studiile longitudinale, de-a lungul deceniilor, ar fi ideale pentru evaluarea în continuare a importanței clinice și a istoricului natural al modificărilor radiografice la pacienții cu AS.

contribuții autor