o gimnastă competitivă de 15 ani prezintă Clinicii o istorie de 3 luni de dureri lombare pe partea dreaptă. Ea nu raportează nicio vătămare specifică, dar durerea s-a agravat în timp și nu s-a îmbunătățit în ciuda a 2 săptămâni de odihnă. Durerea se agravează cu manevre de extensie, cum ar fi mersul înapoi, răsturnările din spate și arcurile din spate. Durerea este ascuțită în calitate și nu radiază pe picioare. Gheața, căldura și medicamentele antiinflamatorii nu au ajutat. Ea neagă durerile de gât, șchiopătatul, durerea nocturnă și incontinența intestinului sau a vezicii urinare.
examen și workup
un examen fizic relevă sensibilitate la palpare la linia mediană a nivelului L4-L5 și durere cu extensie lombară. Pacientul are, de asemenea, un test pozitiv de hiperextensie cu 1 picior (Stork) constând în durere atunci când își ridică piciorul drept, flexându-se la șold și genunchi în timp ce își extinde coloana lombară (Figura 1). Are o rezistență de 5/5 în extremitățile inferioare bilateral și simetric 2/4 rotulian și Ahile reflexe tendinoase profunde.
etiologiile posibile ale durerii acestui sportiv includ dureri de spate mecanice (musculare), disfuncție sacroiliacă, hernie de disc lombar, spondiloliză și spondilolisteză (tabel).1 deși durerea mecanică a spatelui este cel mai probabil, durerea cu extensie la o gimnastă ridică îngrijorări cu privire la posibilitatea unei spondilolize cu sau fără spondilolisteză.
un test FABER (șoldul este flexat, răpit și rotit extern pentru a evalua dezvoltarea durerii la articulația sacroiliacă ipsilaterală) poate ajuta la evaluarea implicării articulației sacroiliace în plus față de palparea și compresia articulației. Această gimnastă nu are un test FABER pozitiv, ceea ce face ca disfuncția articulară sacroiliacă să fie mai puțin probabilă. Hernia de disc cauzează adesea durere cu flexie înainte și durerea acestui atlet se agravează cu extensia lombară, făcând hernia de disc mai puțin probabilă și posibilitatea spondilolizei mai îngrijorătoare.
examinarea inițială a diagnosticului constând în radiografii lombosacrale (vederi anteroposterioare și laterale) este normală, ceea ce exclude spondilolisteza. Cu toate acestea, o spondiloliză nu este întotdeauna evidentă pe raze X. Având în vedere o suspiciune ridicată pentru această afecțiune și dorința acestui sportiv de a continua să participe la sportul său, următorul pas este să continuați cu imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), ceea ce confirmă o spondiloliză a vertebrei L5 drepte.
ce este spondiloliza?
cea mai frecventă etiologie identificabilă a durerii lombare la adolescenți este spondiloliza. Un studiu recent a identificat spondiloliza ca fiind cauza la 30% dintre sportivii adolescenți care prezintă dureri lombare.2 Un alt studiu a constatat că 40% dintre pacienții pediatri care s-au prezentat pentru evaluare pentru dureri de spate lombare au avut o spondiloliză (9% dintre elevii elementari, 60% dintre elevii de liceu și 32% dintre elevii de liceu au avut o spondiloliză).3 în acest studiu, toți pacienții care au avut spondiloliză au fost sportivi. Studiul a fost efectuat într-o clinică ortopedică, dar pediatrii generali ar trebui să ia în considerare această leziune la pacienții care se prezintă pentru evaluare pentru dureri de spate scăzute.
o spondiloliză este o fractură de stres a pars interarticularis, care este o porțiune a osului vertebral care unește articulațiile fațetelor în aspectul posterior al coloanei vertebrale (Figura 2). O spondiloliză este de obicei cauzată de stresul cronic aplicat pe coloana lombară, cel mai probabil datorită hiperextensiei lombare repetitive și rotației care provoacă forțe de forfecare și compresiune pe pars interarticularis. Într-o proporție mică de cazuri, un incident acut poate provoca această vătămare. O spondiloliză poate fi unilaterală sau bilaterală și este cel mai frecvent observată la nivelul L5 (85% până la 95% din timp), urmată în frecvență la L4. Spondiloliza este posibilă, dar este mult mai puțin frecventă, la niveluri vertebrale lombare mai mari.
sporturi precum gimnastica, dansul, scufundările, voleiul, canotajul și fotbalul (linemen) au fost considerate în mod tradițional că prezintă un risc ridicat de spondiloliză. Cu toate acestea, un studiu recent al sportivilor noneliți a constatat că baseballul, fotbalul și baschetul au avut cea mai mare prevalență la bărbați, în timp ce gimnastica, fanfara și softball au avut cea mai mare prevalență la femei.2 Un alt studiu recent din New York a constatat că fotbalul, baschetul, lacrosul, baseball-ul, tenisul și fotbalul au fost sporturile cele mai asociate cu spondiloliza.4 este important să se ia în considerare sporturile comune zonei geografice înconjurătoare.2 în general, sportivii adolescenți cu dureri de spate au o prevalență mai mare a spondilolizei în comparație cu nonatleții.5
creșterea adolescentului este un factor comun în dezvoltarea acestei leziuni, deoarece viteza crescută de creștere plasează o forță suplimentară asupra coloanei vertebrale în timpul activităților de extensie. Deformările spinale, cum ar fi cifoza și spina bifida oculta, sunt, de asemenea, asociate cu spondiloliza. Hamstrings strânse, precum și gluteală și slăbiciune extensor lombare poate crește riscul de această condiție.
spondilolisteza este o complicație potențială a unei spondilolize (Figura 3). Aceasta se întâmplă atunci când există o spondiloliză bilaterală cu o traducere anterioară (alunecare) a 1 vertebră. Spondilolistezele sunt clasificate pe baza cantității de alunecare a lățimii corpului vertebral. O spondilolisteză de gradul 1 este cea mai frecventă și mai puțin severă, cu cantitatea de alunecare mai mică de 25% din lățimea corpului vertebral. Gradul 2 este de 25% până la 50%; gradul 3 este de 50% până la 75%; iar gradul 4 este alunecarea mai mare de 75% din lățimea corpului vertebral.
pacienții cu spondiloliză se pot plânge de dureri de spate mediane sau laterale care se agravează de obicei cu extensia. Este neobișnuit să aveți plângeri de amorțeală, furnicături sau șchiopătare, dar acestea pot apărea dacă este prezentă o spondilolisteză și progresează pentru a afecta măduva spinării.
evaluare diagnostică
medicul de îngrijire primară ar trebui să evalueze prezența oricăror „steaguri roșii” care ar putea ridica îngrijorări pentru malignitate sau altă etiologie îngrijorătoare, determinând o analiză suplimentară. Steagurile roșii ar include simptome începând de la vârsta mai mică de 4 ani; durere nocturnă; incontinență intestinală sau vezică urinară; febră; scădere în greutate; istoric de malignitate; sau durere severă și agravantă.
atâta timp cât niciunul dintre acești factori nu este prezent, examinarea inițială adecvată constă în AP și radiografii laterale (Figura 4).6 radiografiile pot indica sau nu prezența unei spondilolize. Cu toate acestea, vederea laterală evaluează prezența spondilolistezei, ceea ce ar indica faptul că există o spondiloliză bilaterală. Anterior, radiografiile oblice ale coloanei lombare au fost recomandate pentru a căuta semnul „Scottie dog”. Cu toate acestea, aceste puncte de vedere nu sunt de obicei utile, deoarece pot fi normale chiar și în prezența spondilolizei. Având în vedere expunerea suplimentară la radiații fără valoare adăugată,7 aceste vederi oblice nu mai sunt obținute în mod obișnuit.
dacă radiografiile sunt complet normale și există o suspiciune clinică ridicată de spondiloliză, este prudent să se ia în considerare inițierea unui tratament care include odihnă prelungită și terapie fizică. Mulți sportivi sunt nerăbdători să se întoarcă la sport, iar găsirea unui diagnostic definitiv cu imagistică avansată poate fi de ajutor. Există variații de practică în alegerea imagisticii avansate de diagnostic. Opțiunile includ RMN, tomografie computerizată (CT), scintigrafie osoasă și tomografie computerizată cu emisie de un singur foton.
tomografia computerizată este cea mai bună modalitate de a vizualiza osul și a fost considerată un standard de aur pentru diagnosticarea spondilolizei. Cu toate acestea, RMN devine din ce în ce mai popular din cauza lipsei de radiații asociate.8 Dhouib și colegii au descoperit că un RMN are 81% sensibilitate și 99% specificitate.9 deși protocoalele RMN tipice sunt de obicei orientate spre evaluarea patologiei discului, care este mai frecventă la populația adultă, un protocol care include secvențe oblice tăiate subțire poate fi util pentru vizualizarea pars interarticularis pentru a ajuta la evaluarea prezenței spondilolizei în această locație (Figura 5). Poate fi util să discutați cel mai potrivit test pentru pacient cu un radiolog local.
protocoale de tratament
tratamentul spondilolizei este de obicei foarte reușit cu un management conservator. Pietrele de temelie ale tratamentului inițial sunt odihna, modificarea activității, terapia fizică și progresia treptată înapoi la activitate atunci când sportivul nu suferă de durere. Terapia fizică poate aborda inflexibilitatea extremității inferioare și slăbiciunea de bază. O abordare poate fi să așteptați până când durerea sportivului este scăzută pentru a iniția terapia fizică. Cu toate acestea, un studiu recent a demonstrat că inițierea timpurie a terapiei fizice poate reduce timpul de revenire la sport cu o medie de 25 de zile.10
Unii furnizori pot plasa sportivii într-o bretele pentru a imobiliza coloana vertebrală pentru a ajuta la promovarea vindecării osoase, dar există îngrijorare pentru slăbirea în continuare a mușchilor abdominali și de bază cu imobilizare prelungită. Utilizarea de fixare în tratamentul spondilolizei este dezbătută. Cu toate acestea, aparatele dentare pot fi folosite pentru a ajuta la reducerea durerii, pentru a permite vindecarea osoasă și pentru a face pacientul mai confortabil cu activități precum șederea prelungită la școală. Vindecarea osoasă nu este necesară pentru rezolvarea simptomelor, deoarece mulți sportivi pot avea vindecare fibroasă și totuși vor putea reveni cu succes la sportul fără durere.11 Revenirea la sport se realizează de obicei în decurs de 3 până la 6 luni, după ce sportivul a adăugat treptat activități bazate pe extinderea spatelui și este capabil să participe la sportul său fără dureri de spate.
complicațiile includ dezvoltarea spondilolistezei dacă un pacient are o spondiloliză bilaterală. Există un risc mic de progresie care este cel mai mare în jurul creșterii adolescentului, care de obicei va apărea înainte de maturitatea scheletului. Trimiterea la un chirurg coloanei vertebrale trebuie făcută pentru spondilolisteze mai mari de gradul 2, pentru modificări semnificative ale gradului de spondilolisteză sau simptome persistente mai mult de 6 luni, în ciuda tratamentului conservator și a conformității (Figura 6). Dezvoltarea simptomelor neurologice, cum ar fi radiculopatia progresivă și sindromul cauda equina, justifică trimiterea urgentă la un chirurg al coloanei vertebrale.
prognostic pentru pacient
când sportivii adolescenți se plâng de dureri de spate lombare care se agravează odată cu activitatea, ar trebui să existe un indice ridicat de suspiciune pentru o spondiloliză. O analiză atentă ar trebui să ia în considerare munca suplimentară adecvată cu imagistica diagnostică și cursul tratamentului, ale căror pietre de temelie sunt odihna, terapia fizică și revenirea treptată la activitate.
majoritatea pacienților se descurcă foarte bine cu managementul conservator, în special pe termen scurt. Dintr-un grup mic de jucători de hochei pe gheață de elită, 96% au reușit să revină la jocul la nivel de elită, cu o revenire medie la joc la 8 săptămâni.12 într-un alt studiu în care o revizuire retrospectivă cu urmărire telefonică a constatat că majoritatea pacienților (67%) sunt capabili să revină la nivelul lor anterior sau mai mare de sport, cu toate acestea, 45% dintre pacienți au raportat reapariția simptomelor la urmărirea pe termen lung și 34% au necesitat tratament medical.10
nu există dovezi că participarea sportivă crește șansa de progresie a spondilolistezei.
1. Kraft DE. Coloanei vertebrale lombare și toracice. În: Academia Americană de Pediatrie Consiliul de Medicină Sportivă, Academia Americană de chirurgi ortopedici; Harris SS, Anderson SJ eds. Îngrijirea tânărului Athelete. A 2-a ed. Elk Grove Village, IL: Academia Americană de Pediatrie. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer a, MacDonald J. prevalența spondilolizei la sportivii adolescenți simptomatici: o evaluare a riscului sportiv la sportivii noneliți. Clin J Sport Med. 14 noiembrie 2017. Epub înainte de imprimare.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y și colab. Prevalența spondilolizei lombare simptomatice la copii și adolescenți. Ortopedie. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Verde DW. Participarea atletică la copiii cu spondiloliză simptomatică în zona New York. Med Sci Sport Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M și colab. Rolul activității atletice intense asupra anomaliilor lombare structurale la pacienții adolescenți cu dureri lombare simptomatice. EUR Spine J. 2016; 25 (9):2842-2848.
6. De asemenea, este important să se țină cont de faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de informații, este necesar să se ia în considerare. Imagistica spondiloliză pediatrică: o revizuire sistemică. Coloană vertebrală (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, și colab. Vederile oblice adaugă valoare în diagnosticul spondilolizei la adolescenți? J Os Comun Surg Am. 2013; 95(10):e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3rd, și colab. Dovezi actuale privind metodele de imagistică diagnostică pentru spondiloliza lombară pediatrică: un raport al Comitetului de Medicină bazat pe dovezi al Societății de cercetare a scoliozelor. Derform Coloanei Vertebrale. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Precizia diagnosticului imagisticii MR pentru vizualizarea directă a defectului pars lombar la copii și adulți tineri: o revizuire sistemică și meta-analiză. EUR Spine J. Septembrie 23, 2017. Epub înainte de imprimare.
10. Selhorst M, Fischer a, grefa K și colab. Rezultatele clinice pe termen lung și factorii care prezic prognosticul slab la sportivi după un diagnostic de spondoliză acută: o revizuire retrospectivă cu urmărire telefonică. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Tratamentul neoperativ al spondolilozei și spondilolistezei de gradul I la copii și adulți tineri: o meta-analiză a studiilor observaționale. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.