un bărbat Hispanic în vârstă de 56 de ani a prezentat pentru un spectacol actualizat Rx. El a raportat o istorie de 10 ani de acuitate vizuală redusă la ochiul drept; cu toate acestea, ochiul stâng nu a fost afectat. Când a fost întrebat despre cauza acuității sale reduse, el a spus că nu era sigur, dar și-a amintit că a văzut un medic de ochi de mai multe ori când vederea lui a început să scadă. Istoricul său medical nu era remarcabil și a raportat că nu a luat medicamente.
acuitatea sa vizuală cea mai bine corectată a măsurat 20/400 O. D. și 20/20 O. S. Testarea motilității extraoculare a fost normală. Câmpurile vizuale de confruntare erau pline până la numărarea atentă a degetelor O. U. iar elevii săi erau la fel de rotunzi și reactivi, fără niciun defect aferent. Testul Amsler a arătat un scotom Central dens în ochiul drept. Examenul segmentului anterior a fost nesemnificativ O. U.
la examenul fundului dilatat, vitrosul a fost clar la ambii ochi. Avea cupe mici, cu o bună colorare a jantei și perfuzie în ambii ochi. Examinarea maculei drepte a arătat pete nespecifice ale epiteliului pigmentar retinian (RPE) (figura 1).
nu a existat lichid subretinal evident prezent, iar examenul retinian periferic nu a fost remarcabil. Ochiul stâng era normal. Am efectuat o Scanare oct cu domeniu spectral (SD-OCT) (figura 2) precum și autoflorescență fundus (FAF) (figura 3).
1. Fotografia fundului ochiului drept al pacientului nostru arată schimbări neobișnuite în macula sa. Ce reprezintă aceste schimbări?
ia testul Retina
1. Ce arată SD-OCT?
a. detașare neurosenzorială ocultă.
b. neovascularizarea coroidală ocultă (CNV).
c. leziuni coroidale Polipoidale.
D. pierderea liniei de integritate a fotoreceptorului (pil).
2. Ce dezvăluie FAF?
a. ocultism CNV.
B. atrofie RPE nespecifică.
C. prin linia de demarcație.
d. pierderea EPR secundară acumulării de lipofuscină.
3. Care este diagnosticul cel mai probabil?
a. distrofia maculară a lui Stargardt (SMD).
2. O felie orizontală prin macula ochiului drept al pacientului nostru pe SD-OCT.
b. Coroidopatie seroasă centrală idiopatică rezolvată (ICSC).
c. ocultism CNV.
d. Vasculopatie coroidală polipoidală.
4. Cum ar trebui gestionat acest pacient?
a. observarea împreună cu uzura ochilor de protecție.
B. Avastin (bevacizumab, Genentech) sau Lucentis (ranibizumab, Genentech).
c. terapia fotodinamică (TFD).
d. terapia cu Laser.
pentru răspunsuri, a se vedea mai jos.
3. Rezultatele autoflorescenței fundului de ochi ale maculei drepte a pacientului nostru. Ce observi?
discuție
pe baza examenului fundus al ochiului drept al pacientului nostru, a fost dificil să explicăm de ce nu putea vedea mai bine decât 20/400. Într-adevăr, nu părea să fie o maculă de 20/400; nu a existat lichid subretinal evident și nici un edem macular care să poată fi apreciat pe baza examenului clinic. Cu toate acestea, am observat unele modificări RPE nespecifice, inclusiv o schimbare circulară, cu aspect galben, localizată temporal la fovea. Această prezentare părea, de asemenea, plată și nu se încadra în niciun diagnostic clinic recunoscut. Fără răspunsuri clare, am efectuat un
SD-OCT și FAF. Testele de diagnostic au scos la iveală câteva descoperiri surprinzătoare.
SD-OCT a oferit primul indiciu real cu privire la ceea ce a afectat acest pacient. În primul rând, am exclus negativele pertinente; nu am văzut lichid subretinal, detașări retiniene, CME sau alte modificări evidente. De fapt, la prima vedere, SD-OCT părea destul de normal.
cu toate acestea, la o inspecție mai atentă, se pare nimic, dar normal. Chiar deasupra (sau anterior) RPE, există o linie albă mai închisă care reprezintă joncțiunea segmentelor interioare și exterioare ale fotoreceptorului. Această linie se numește linia de integritate a fotoreceptorului și este incompletă în ochiul drept al pacientului nostru. Pornind de la fiecare margine a scanării SD-OCT, PIL este ușor de localizat și poate fi urmat chiar în afara foveei. Apoi, se oprește. Asta explică de ce pacientul nostru vede 20/400 O. D.-nu are fotoreceptori în macula sa. Dar de ce?
FAF oferă indiciul final. FAF este o metodă fotografică neinvazivă de documentare a modificărilor patologice ale retinei. Mai precis, folosește proprietățile fluorescente ale lipofuscinei pentru a studia boala retinei in vivo. Este cel mai frecvent utilizat la pacienții cu AMD la care acumularea de lopofuscină este un marker pentru toxicitatea retiniană și progresia bolii. Alte boli pot prezenta, de asemenea, modificări hipo – sau hiperfluorescente, în funcție de starea retinei.
la pacientul nostru, imaginea FAF este destul de izbitoare. Există o zonă centrală de atrofie RPE, care corespunde zonei văzute pe SD-OCT unde PIL lipsea. În plus, există o zonă liniară de atrofie RPE care se extinde posterior la retina inferioară. Aceasta reprezintă o linie veche de jgheab fluid. Putem postula că pacientul nostru a avut o detașare cronică seroasă care implică macula lui. Apoi, în timp, fluidul s-a extins inferior. Lichidul s-a uscat în cele din urmă, dar nu înainte de a provoca cicatrici și atrofie a maculei sale, precum și a creat linia de jgheab care poate fi văzută pe FAF. În mod remarcabil, această constatare este practic invizibilă la examenul clinic.
deci, ce a cauzat cicatrizarea lichidului și a maculei? Mai mult decât probabil, aceste constatări au fost cauzate de ICSC. Din punct de vedere clinic, semnul distinctiv al ICSC este o detașare neurosenzorială a retinei care implică de obicei macula.1 de obicei, afectează pacienții sănătoși cu vârsta cuprinsă între 20 și 45 de ani. De asemenea, bărbații sunt de cinci până la 10 ori mai predispuși să dezvolte ICSC decât femeile. Afecțiunea este de obicei asociată cu stresul emoțional și este frecvent observată la pacienții care prezintă personalități „de tip A” orientate spre realizare.1 boala este de obicei auto-limitată, cu un prognostic vizual excelent. Cu toate acestea, nu toată lumea răspunde cu un rezultat reușit, așa cum a fost cazul pacientului nostru. Într-adevăr, recurențele se dezvoltă la o treime până la jumătate dintre pacienții cu ICSC (de obicei în decurs de un an), iar 10% dintre pacienți prezintă trei sau mai multe episoade.
în acest moment, nu am putut face prea multe pentru pacientul nostru decât să recomandăm purtarea ochilor de protecție pentru ochiul său bun. Daunele cauzate de boală au fost făcute și, din păcate, nimic nu poate restabili fotoreceptorii. I-am explicat rezultatele și i-am cerut să se întoarcă pentru urmăriri anuale.
răspunsuri la testul retinei: 1) d; 2) c; 3) b; 4) a.
1. Gass JD. Atlasul Stereoscopic al bolii maculare: diagnostic și tratament, ediția a 4-a. Louis: Mosby; 1997: 52-70.