rezumat
sughițurile sunt un fenomen patologic comun și prost înțeles. În timp ce sughițurile apar adesea brusc și episodic, ele pot persista săptămâni și uneori luni. Există puține date privind etiologia exactă și tratamentul optim pentru sughițurile persistente. Frecvent considerate o afecțiune benignă și frustrantă, sughițurile sunt uneori un simptom prezentator pentru embolie pulmonară și boli cardiace. Prezentăm un pacient cu boală de reflux gastroesofagian care a dezvoltat 11 zile de sughiț recurent în urma unei proceduri ortopedice.
1. Descrierea cazului
un bărbat Caucazian sănătos în vârstă de 68 de ani, cu antecedente medicale semnificative pentru gută, astm și boală de reflux gastroesofagian, prezentat pentru evaluarea disfuncției subacute a tendonului tibial posterior drept. Toate semnele vitale erau stabile la sosire, iar toate analizele erau normale. Medicamentele sale au fost famotidină 10 mg (schimbată recent de la omeprazol 40 mg), alopurinol 100 mg și rosuvastatină 10 mg. A băut un pahar de vin în fiecare seară și nu a consumat tutun sau droguri. EKG a arătat ritm sinusal normal la o rată regulată, fără nici o dovadă de ischemie sau infarct. Radiografia toracică a fost fără nici o boală cardiopulmonară activă. Pacientul a suferit anestezie endotraheală generală cu propofol împreună cu un bloc nervos popliteal drept înainte de transferul tendonului tibial, medierea osteotomiei calcaneale și reconstrucția tendonului tibial posterior. El a primit standard de îngrijire cefalosporină intraoperatorie și nu au existat complicații chirurgicale sau ale căilor respiratorii. Pacientul a fost externat acasă cu o recomandare de a evita starea de greutate și de a lua aspirină 162 mg pe zi.
în ziua 1 postoperatorie, pacientul a dezvoltat sughiț așa cum este descris de o contracție diafragmatică bruscă cuplată cu vocalizarea. În urma vocalizării inițiale, pacientul a progresat la contracții diafragmatice silențioase până la 9-10 la rând, care au persistat timp de 10 secunde (Video 1). Acest lucru a împiedicat respirația, înghițirea și vorbirea; acest lucru a continuat ore întregi cu contracții de frecvență crescândă. El a dezvoltat salivație predominantă, care a prefațat adesea sfârșitul unui curs de contracții; cu toate acestea, uneori, a apărut vărsături reale. Nu a existat nicio implicare temporală în apariția sughițului în raport cu alimentele.
următoarele medicamente au fost testate fără a încheia cu succes contracțiile: metoclopramidă 10 mg la fiecare 6 ore, clorpromazină 25 mg de trei ori pe zi, baclofen 10 mg de două ori pe zi, clonazepam 0,5 mg după cum este necesar și gabapentină 300 mg de trei ori pe zi. În ziua a 8-a de sughiț persistent, pacientul a mers la secția de urgență pentru evaluare. EKG și toate laboratoarele, inclusiv troponina, au fost normale. A fost obținută o tomografie computerizată a pieptului și a exclus o embolie pulmonară. I s-a administrat metoclopramidă și suspensie de hidroxid de aluminiu/magneziu și a fost evacuat acasă fără ușurare. Sughițul a continuat timp de 9 zile, ceea ce a determinat consultarea pulmonară. Pacientul a fost apoi început cu gabapentin 600 mg de trei ori pe zi și omeprazol 40 mg de două ori pe zi. O zi completă pe acest regim a dus la încetarea completă a sughițului. El a finalizat o conicitate lentă a gabapentinei și omeprazolului și a fost continuat cu famotidină 10 mg monoterapie zilnică.
2. Revizuirea
sughițurile sunt denumite atât flutter diafragmatic sincron, cât și singultus. Acestea rezultă dintr-o contracție spasmodică bruscă reflexivă a diafragmei care precede închiderea bruscă a glotei cu vocalizarea corespunzătoare. Procesul de sughiț are loc peste 35 de milisecunde . Reflexul de sughiț al mamiferelor se realizează prin căi aferente (nervul frenic, nervul vag, sau fibrele simpatice toracice din T6–T10), procesor central (medulla oblongata) și o cale eferentă (nervul frenic) . Orice iritant fizic, chimic, inflamator sau neoplazic care afectează o componentă a acestui arc reflex poate induce sughiț . Sughițurile sunt clasificate în funcție de durata lor: tranzitorii (secunde până la minute); persistent (48 de ore–1 lună); și greu de rezolvat (mai mult de o lună) . Sughițurile recurente se referă la episoade repetate care depășesc câteva minute .
deși nu există o etiologie universal recunoscută a sughițului, există o varietate de ipoteze legate de originea lor. Dintr-o perspectivă darwiniană, reflexul burping semnifică un avantaj de supraviețuire, deoarece mamiferele tinere care depind de lapte pentru nutriția lor trebuie să înlocuiască aerul înghițit în abdomen de la alăptarea continuă pentru a face loc mai multor lapte . Sughițurile sunt adesea asociate cu medicamente și afecțiuni specifice (Figura 1). Unele dintre aceste medicamente includ agoniști dopaminergici care potențează sughițurile prin afinitate pentru receptorul D3, așa cum este ilustrat de 20% dintre pacienții cu Parkinsonism cu sughiț . În consecință, antagoniștii dopaminei sunt adesea utilizați în tratamentul sughițurilor, inclusiv metoclopramida și clorpromazina . Alte medicamente frecvent implicate includ dexametazona, azitromicina, benzodiazepinele și propofolul . Pacienții care suferă de sughiț cu dexametazonă încetează de obicei atunci când sunt trecuți la metilprednisolon . Un posibil mecanism de steroizi care determină sau perpetuează sughițurile include o scădere a pragului de transmitere sinaptică în creierul mijlociu . O varietate de medicamente pentru chimioterapie pot provoca, de asemenea, sughițuri, inclusiv levofolinat, fluorouracil, oxaliplatină, carboplatină și irinotecan . Sughițurile au fost raportate într-o varietate de tulburări ale sistemului nervos central, inclusiv leziuni ischemice, vasculare, neoplazice și structurale. Acestea sunt un simptom frecvent al infarctului medular lateral cunoscut și sub numele de „sindromul Wallenberg.”
în timp ce sughițurile tranzitorii sunt de obicei de etiologie neclară, sughițurile persistente rezultă adesea din disfuncția gastroesofagiană și boala . În ciuda bolii gastroesofagiene ca etiologie a sughițului, este interesant și o complicație a sughițului recurent . În practica clinică normală, sughițul recurent nu este frecvent întâlnit și nici mulți medici nu se consideră bine versați în afecțiuni diafragmatice, cum ar fi sughițul. Având în vedere raritatea sughițurilor recurente în practica clinică și lipsa rezultată a tratamentului medicului, această afecțiune este adesea considerată relativ benignă și de durată scurtă și autolimitantă. Cu toate acestea, sughițul poate fi singurul simptom prezent al bolii cardiopulmonare. Ischemia miocardică a peretelui Inferior, pericardita și embolii pulmonare pot stimula și irita nervul frenic, ducând la sughiț . Deși mecanismul precis rămâne necunoscut, unele studii de cercetare sugerează că embolii pulmonari pot irita brațele aferente sau eferente ale arcului reflex al sughițului .
deoarece ischemia cardiacă și embolia pulmonară sunt condiții clinice care pot pune viața în pericol, sughițurile persistente și greu de rezolvat necesită investigații suplimentare de origine potențial letală. Investigațiile suplimentare pot include o istorie amănunțită, fizică, laboratoare și studii imagistice. Lipsa frecventă a înțelegerii etiologice definitive în prezentările sughițului duce la variații considerabile în abordările de tratament. Deși nu sunt validate în studiile controlate randomizate, manevrele fizice pentru a pune capăt sughițului pot avea succes dacă sughițul durează mai puțin de 48 de ore . Unele dintre aceste tehnici pentru stimularea vagală includ reținerea respirației, manevrele Valsalva, apăsarea globilor oculari, sorbirea apei reci și tragerea limbii .
în plus față de manevrele fizice, tratamentul farmacologic, prezentat în ordinea terapiei escalatorii, este indicat dacă sughițul persistă mai mult de 48 de ore (Figura 2). Majoritatea acestor terapii implică medicamente care afectează căile dopaminergice și sau Gabaergice . Selectarea unei terapii farmacologice implică adesea excluderea cauzelor reversibile. Când refluxul gastroesofagian este considerat un posibil factor cauzal, poate fi inițiat un studiu al unui inhibitor al pompei de protoni. Dacă nu este eficace sau dacă boala gastrică nu este un infractor probabil, gabapentina, baclofenul și metoclopramida sunt agenți rezonabili de primă linie . Medicamentele care afectează căile Gabaergice, cum ar fi gabapentina și benzodiazepinele, atenuează sughițurile prin inhibarea canalelor de calciu operate de tensiune și eliberarea ulterioară a neurotransmițătorilor, glutamatului și substanței P, pentru a modula activitatea diafragmatică .
există date limitate care să susțină utilizarea agenților de linia a doua, inclusiv anticonvulsivante, antidepresive, antiaritmice și stimulanți ai sistemului nervos central . Dacă escaladarea farmacoterapiei și combinația nu ameliorează simptomele, alte terapii de sughiț includ acupunctura, hipnoterapia și intervențiile legate de diafragmă, cum ar fi stimularea nervului frenic .
3. Discuție de caz
deși sughițul poate fi o entitate tranzitorie și benignă, durata persistentă a sughițului în acest caz timp de 11 zile postoperator este specifică. Sughițurile persistente în cadrul postoperator sunt un fenomen subraportat și important atât pentru recunoaștere, cât și pentru investigare. Acest pacient a avut factori de risc pentru boala tromboembolică venoasă după operația ortopedică recentă și imobilitatea ulterioară și leziunile endoteliale. După ce embolia pulmonară și ischemia cardiacă au fost excluse, au fost explorate și alte declanșatoare mai puțin critice. Apariția sughițului recurent la acest pacient curent a fost probabil multifactorială, având în vedere istoricul bolii de reflux gastroesofagian și întreruperea recentă a omeprazolului. Deși utilizarea propofolului are o rată de sughiț < 1%, este posibil ca anestezia să fi contribuit la sughiț și gastropareză funcțională . Înlocuirea famotidinei cu omeprazol în lunile premergătoare intervenției chirurgicale poate să fi dus la scăderea supresiei acide, corelată cu agravarea GERD, care a dus la sughiț. Această ipoteză este susținută de încetarea simptomelor cu inițierea omeprazolului 40 de două ori pe zi. Cu toate acestea, acest lucru este confundat de coinitiation de gabapentin 600 mg de trei ori pe zi, care ar fi putut duce la încetarea sughiț prin stimularea căilor GABAergic.
4. Concluzie
sughițurile sunt o problemă comună și frecvent tranzitorie. În cazuri rare, sughițurile recurente sau greu de rezolvat pot semnifica o afecțiune cardiopulmonară care poate pune viața în pericol și necesită evaluare clinică. În plus față de un istoric amănunțit și un examen fizic, pot fi indicate laboratoare, imagistică și teste diagnostice suplimentare pentru a investiga originea. Stimularea vagală, precum și terapiile care vizează căile dopaminergice și Gabaergice pot oferi o ușurare a sughițului persistent. În timp ce sughițul poate fi o entitate benignă, sughițul persistent ar trebui să solicite evaluarea unor afecțiuni grave și potențial fatale, care pot pune viața în pericol.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
mulțumiri
autorii recunosc contribuțiile pozitive ale lui Gregory S. Williams, MD, Christopher A. Lucas, do și David I. Pedowitz, MD, la tratamentul acestui pacient.
materiale suplimentare
videoclipul atașat demonstrează sughițurile persistente și contracțiile diafragmatice descrise în acest caz. (Materiale Suplimentare)