Nerve Injury Mechanisms
nervii pot fi răniți prin mai multe mijloace (intenționate sau neintenționate) în timpul unei intervenții chirurgicale. Pentru leziunile nervului sciatic în timpul procedurii Tha, au fost raportate următoarele etiologii ale leziunilor nervoase: traumatisme directe de la bisturiu, electrocauterizare, retractoare, fire, alezoare, ferăstrău Gigli, fragmente osoase sau proeminență de ciment; constricție prin sutură, sârmă sau cablu; căldură din polimerizarea cimentului; compresie din dislocare; prelungire excesivă; și hematom subfascial. Cu toate acestea, în multe cazuri, mecanismul exact al leziunilor nervoase rămâne necunoscut.
unele dintre mecanismele leziunilor nervoase în procedurile chirurgicale comune sunt rezumate mai jos.
în toracotomii, majoritatea studiilor se referă la afectarea nervului intercostal în timpul secționării sau retracției cutiei toracice ca mecanism major de durere postthoracotomie (Benedetti și colab., 1998; Duale și colab., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Abordările chirurgicale de toracoscopie asistată Video (VATS) utilizate pentru rezecția pulmonară pot fi, de asemenea, asociate cu traume locale semnificative la structurile peretelui toracic care pot duce la dureri postoperatorii cronice. Torcarea excesivă a toracoscopului și a instrumentelor endochirurgicale împotriva coastelor de la locul de acces intercostal poate duce, de asemenea, la leziuni ale nervilor intercostali (Landreneau și colab., 1994). La pacienții cu sternotomie, se propune afectarea nervului intercostal în timpul recoltării arterei mamare interne (IMA) (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), dar este posibil să nu fie singurul mecanism; după înlocuirea supapei, care nu include recoltarea IMA, prevalența PPSP este similară (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
leziunea nervului Intercostobrahial (ICBN) în timpul mastectomiei (cu sau fără rezecția ganglionilor limfatici axilari) a fost una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii postmastectomiei (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Provoacă dureri axilare și superioare ale brațului. Nervul toracic lung poate fi, de asemenea, deteriorat. Cu toate acestea, Watson și Evans (1992) au descoperit că niciunul dintre cei 25 de pacienți cu durere postmastectomie stabilită nu a avut o constatare senzorială limitată doar la distribuția ICBN. Majoritatea pacienților au prezentat pierderi senzoriale și / sau alodinie atât pe teritoriile distribuției ICBN, cât și a nervului intercostal (ICN), iar unii numai pe teritoriul ICN.
în urma procedurilor de mărire a sânilor, modificările senzoriale și durerea neuropată localizată în zona mamelonului-areolă sunt probabil rezultatul deteriorării ramurilor cutanate laterale sau mediale ale nervilor intercostali (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Au fost raportate deficite senzoriale în concordanță cu lezarea ramurilor laterale și cutanate ale celui de-al treilea, și/sau al patrulea și/sau al cincilea nerv intercostal (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
procedura de recoltare a osului crestei iliace pentru operațiile osoase reconstructive (de exemplu, coloana vertebrală și maxilară) pune mai mulți nervi în pericol de rănire. Nervul cutanat femural lateral (LFCN) este expus riscului în timpul procedurii (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Neuromele nervului cluneal Superior au fost identificate ca fiind cauze ale durerii la trei pacienți cu dureri cronice de arsură la nivelul feselor după recoltarea grefei osoase a crestei iliace posterioare (Arrington și colab., 1996). Nervii ilioinguinali, sciatici, gluteali superiori și femurali sunt potențial expuși riscului în timpul recoltării grefei osoase a creastei iliace (Arrington și colab., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Pierderea senzorială locală a fost găsită la 10% dintre pacienți, în cadrul distribuției predominante a nervului cluneal (Robertson & Wray, 2001). Leziunea ascuțită a ramurii cutanate laterale a nervului subcostal în timpul recoltării osoase din creasta iliacă anterioară este mai probabil să apară din cauza cursului său anatomic, iar o astfel de leziune a fost raportată în câteva cazuri (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
în procedura de reparare a herniei inghinale, sunt posibile mai multe etiologii ale leziunilor nervoase, pe lângă rezecția directă a nervilor. Într-o serie de cazuri de 21 de pacienți reoperați din cauza durerii după repararea herniei de plasă (Aasvang & Kehlet, 2009), etiologia leziunii nervoase a fost (1) nervul ilioingual a fost suturat în 3 cazuri și a fost încorporat într-un conglomerat de plasă și țesut cicatricial în 13 cazuri; (2) nervul iliohipogastric a fost suturat în 3 cazuri și a fost încorporat într-un conglomerat de plasă și țesut cicatricial în 6 cazuri; și (3) nervul genitalis a fost comprimat de plasă și țesut cicatricial în 6 cazuri.
în plus, disfuncția sexuală și durerea ejaculatorie au fost raportate după repararea herniei inghinale. Pragurile de detectare a durerii sub presiune și de toleranță sunt semnificativ mai mici la pacienții disejaculatori, iar pacienții își localizează durerea maximă la inelul inghinal extern. Aceste constatări sugerează că durerea ejaculatorie după repararea herniei este cauzată de o leziune a vaselor deferente sau a structurilor nervoase conexe (adică., nervul genitofemoral, iliohipogastric sau ilioinginal) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
după operațiile ginecologice, se consideră că durerea cronică a plăgii este asociată cu prinderea alimentării nervului peretelui abdominal inferior, inclusiv a nervilor ilioinguinali și iliohipogastrici (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
într-o cohortă prospectivă de 616 pacienți supuși diferitelor proceduri ginecologice, au fost detectate leziuni ale nervilor cutanați laterali femurali (5), femurali (5), fibulari comuni (1), ilioinguinali/iliohipogastrici (1), safeni (1) și genitofemorali (1) (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), cu o incidență totală de 1,8%.
patogeneza neuropatiei femurale postisterectomie este mai frecvent rezultatul presiunii retractoare prelungite și constante asupra nervului împotriva peretelui lateral pelvian (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); această leziune în timpul intervenției chirurgicale vaginale este mai puțin documentată (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Leziunea nervilor ilioinguinali și iliohipogastrici este cel mai frecvent observată cu incizii transversale abdominale inferioare, în special cele care se extind dincolo de marginea laterală a rectului în substanța mușchiului oblic intern. Simptomele sunt de obicei atribuite încorporării suturii nervului în timpul reparației fasciale, traumelor nervoase directe cu formarea neuromului sau constricției neuronale cauzate de procesul normal de cicatrizare/vindecare.
durerea cronică după THA poate fi teoretic cauzată de deteriorarea intraoperatorie a nervilor sciatici, femurali, LFCN și obturatori. Mai mulți pacienți cu durere cronică de șold raportează disestezie sau alodinie, dar datele actuale privind anomaliile senzoriale raportate de pacient nu permit determinarea dacă semnele raportate sunt rezultatul deteriorării unuia dintre nervi sau al hipersensibilității nespecifice menționate din structuri profunde.
într-un raport de caz de durere neuropatică severă după artroplastia șoldului, s-a găsit o sutură care trece prin nervul sciatic în mai multe puncte. După eliberarea suturii și a neurolizei, a fost raportată o îmbunătățire dramatică și rapidă a durerii neuropatice și a funcției motorii (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
implicarea comună a LFCN cu abordările anterioare ale șoldului este considerată a fi rezultatul variabilității largi a anatomiei sale regionale. Nervul este deosebit de variabil la nivelul coloanei iliace superioare anterioare și al ligamentului inghinal. De asemenea, este vulnerabil distal, deoarece iese din mușchiul sartorius sau prin intervalul dintre Sartorius și fascia tensorială lata și apoi arborizează în ramurile anterioare și posterioare, care alimentează zona cutanată a coapsei anterolaterale. În consecință, nu numai că nervul poate fi rănit la diferite niveluri, ci și prin diferite mecanisme, inclusiv întinderea, compresia, lacerarea și implicarea în formarea țesutului cicatricial (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
pentru osteotomia divizată sagitală bilaterală (BSSO) pentru corectarea deficienței mandibulare, leziunea nervului alveolar inferior (IAN) apare aproape inevitabil. Aceasta este una dintre procedurile în care mecanismul leziunilor nervoase a fost studiat temeinic. Mai multe tipuri de leziuni au fost înregistrate prin intermediul conducerii nervoase intraoperatorii, iar leziunile pot fi clasificate ca demielinizante sau axonale (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Leziunile la IAN în timpul operației de divizare sagitală pot rezulta din întinderea nervului în timpul retragerii mediale, aderența nervului la segmentul proximal după divizare, manipularea directă a nervului, rugozitatea osoasă pe partea mediană a segmentului proximal sau mobilizarea segmentului. Este interesant faptul că, în ciuda unei incidențe de 90% a semnelor neurofiziologice de leziuni nervoase și a unei incidențe de până la 100% a modificărilor senzoriale în perioada postoperatorie imediată (Monnazzi, real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), aproape toate studiile arată recuperarea spontană a afectării senzoriale în primele 3-6 luni postoperatorii la majoritatea pacienților, de obicei cu mai puțin de 10% insuficiență senzorială sau durere persistentă la 1 an după operație (Jaaskelainen și colab., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Aceste constatări indică faptul că pierderea senzorială și / sau hipersensibilitatea în Teritoriul de inervație al unui nerv specific nu înseamnă neapărat că s-au produs leziuni permanente. În unele cazuri, este necesară o urmărire mai mare de 1 an pentru a determina dacă au avut loc leziuni ireversibile ale nervilor.