hipertensiunea (HTN) afectează o parte substanțială a populației din întreaga lume, peste 7,5 milioane de decese pe an sunt atribuite HTN , iar HTN este cel mai important factor care contribuie la mortalitate și morbiditate. Persoanele cu tensiune arterială crescută (BP) sunt mai susceptibile la boli cardiace ischemice, iar rezultatele studiilor au arătat că acești pacienți pot avea un risc de șase ori mai mare de infarct miocardic . HTN este, de asemenea, asociat cu prevalența fibrilației atriale și a aritmiilor ventriculare . Într-adevăr, printre cei care au participat la studiul Framingham Heart și care nu au antecedente de boală HTN și cardiovasculară (CV) (n = 6859), riscul de a dezvolta boală CV la persoanele cu bps 130/85 mmHg a fost aproape triplu față de cel al participanților cu BPs < 120/80 mmHg . În plus , diabetul și dislipidemia coexistă frecvent cu HTN, ceea ce crește și mai mult riscul de boală CV.
rezultatele din diferite studii au demonstrat o asociere între HTN de lungă durată și insuficiența cardiacă (HF). O meta-analiză a 23 de studii de scădere a tensiunii arteriale a arătat că 28,9% dintre pacienți au dezvoltat HF, ceea ce a însumat 8,5 evenimente la 1000 de pacienți . Dintre indivizii din cohorta Framingham Heart Study, 91% dintre participanții cu HF au avut un diagnostic anterior de HTN și, comparativ cu indivizii normotensivi, pacienții de sex masculin și feminin cu HTN au avut riscuri de 2 și, respectiv, de 3 ori mai mari de a dezvolta HF . În plus, riscurile de HF atribuite populației au fost de 39 și , respectiv, 59% pentru participanții de sex masculin și, respectiv, de sex feminin, iar riscul a fost chiar mai mare pentru persoanele în vârstă, HF fiind atribuită tensiunii arteriale crescute la până la 68% dintre pacienți .
HTN cronic provoacă modificări structurale și funcționale ale inimii care duc în cele din urmă la HF, ceea ce crește și mai mult mortalitatea și morbiditatea. Deși tratarea intensă a tensiunii arteriale mari previne și inversează modificările miocardice la pacienții cu risc de HF, definirea țintei optime a tensiunii arteriale pentru pacienții cu HF stabilit este dificilă, deoarece dovezile sunt inconsistente și rare. În această scurtă revizuire, ne propunem să oferim o perspectivă asupra fiziopatologiei bolilor cardiace hipertensive și să rezumăm dovezile actuale referitoare la controlul BP în prevenirea și tratamentul HF.
Fiziopatologia bolii cardiace hipertensive
BP ridicat crește postîncărcarea ventriculului stâng (LV) și rezistența vasculară periferică, iar expunerea prelungită la o sarcină crescută duce la remodelarea structurală LV mediată de presiune și volum . Hipertrofia ventriculară este un mecanism compensator inițial ca răspuns la supraîncărcarea cronică a presiunii care păstrează debitul cardiac și întârzie insuficiența cardiacă. Cu toate acestea, ventriculul stâng remodelat este probabil să se decompenseze, iar HF se poate dezvolta ca o consecință a creșterii rigidității LV și a prezenței disfuncției diastolice .
disfuncția diastolică este una dintre primele modificări observate într-o inimă care a fost expusă la o sarcină crescută. Ca răspuns la creșterile presiunii diastolice finale ale ventriculului stâng, ventriculul stâng devine hipertrofiat și mai rigid, iar modificările suplimentare sunt induse de căile neurohormonale activate de creșterea BP . Hipertrofia ventriculară poate fi împărțită în hipertrofie concentrică sau excentrică prin grosimea relativă a peretelui (RWT). Hipertrofia concentrică (RWT > 0,42) este asociată cu o creștere a grosimii peretelui LV, în timp ce hipertrofia excentrică (RWT 0,42 este definită prin dilatarea camerei LV . O supraîncărcare de presiune de lungă durată este mai probabil să se dezvolte în hipertrofie concentrică, în timp ce o supraîncărcare de volum este asociată cu hipertrofie excentrică. În HTN cronic, care implică atât supraîncărcări de presiune, cât și de volum, hipertrofia LV poate fi concentrică sau excentrică, iar aceste tipuri sunt asociate cu HF cu o fracție de ejecție conservată (HFpEF) și HF cu o fracție de ejecție redusă (HFrEF), respectiv. Factorii demografici afectează răspunsul ventriculului; prin urmare , pacienții negri sunt mai predispuși decât pacienții albi să aibă răspunsuri concentrice, iar pacienții de sex feminin și vârstnici sunt mai predispuși la modificări concentrice . Pacienții cu HTN sistolic izolat și cei cu BPs sistolic mai mare (SBPs) și BPS ambulator sunt, de asemenea, mai predispuși să prezinte hipertrofie concentrică . Condițiile comorbide pot afecta, de asemenea, modelele de hipertrofie. De exemplu , pacienții cu diabet zaharat sunt mai predispuși la modificări concentrice, în timp ce pacienții cu boală coronariană și cei care sunt obezi sunt mai predispuși să prezinte remodelare excentrică . Mai mult, activarea căilor neurohormonale, inclusiv sistemul renină-angiotensină și sistemul nervos simpatic, și modificările matricei extracelulare induc modificări ale masei și dimensiunii ventriculare .
HF hipertensiv se manifestă în principal ca disfuncție diastolică, urmată de hipertrofie concentrică sau excentrică a VS. Disfuncția diastolică crește presiunea de umplere a LV și volumul atriului stâng (LA), care, la rândul său, crește presiunea arterei pulmonare .
calea de la hipertrofia LV la HF evident este complexă și neclară. Majoritatea pacienților cu hipertrofie concentrică dezvoltă HFpEF, dar, în ciuda absenței unui istoric de infarct miocardic, unii pot progresa la HFrEF. Dezvoltarea HFpEF pare a fi asociată cu modificări ale matricei extracelulare care determină fibroza progresivă a miocardului și, ulterior, o creștere a rigidității LV . De asemenea, este posibil ca pacienții cu hipertrofie excentrică a VS să progreseze fie la HFpEF, fie la HFrEF. Modificările inimii cauzate de HTN au fost clasificate în urmă cu peste 25 de ani, după cum urmează: gradul I: pacienți asimptomatici fără hipertrofie LV, dar cu disfuncție diastolică LV; gradul II: pacienți asimptomatici sau ușor simptomatici cu hipertrofie LV; gradul III: HF clinic cu o fracție de ejecție conservată (EF); și gradul IV: cardiomiopatie dilatativă sau HFrEF.
prognosticul pacienților cu hipertrofie ventriculară stângă
modificările structurale cardiace sunt cauzate în cea mai mare parte de o creștere cronică a BP și sunt markeri ai bolii CV preclinice sau asimptomatice . Prezența unui model de tulpină LV, adică hipertrofie LV, pe o electrocardiogramă cu 12 plumb este un predictor independent al rezultatului CV . Rezultatele ecocardiografiei bidimensionale sugerează că hipertrofia LV este un predictor semnificativ al mortalității . Rezultatele studiului Framingham Heart au arătat că incidența evenimentelor CV a fost semnificativ mai mare în rândul pacienților cu un indice de masă LV (LVMI) > 125 g/m2 decât în rândul pacienților cu LVMIs normal . Hipertrofia ventriculară este, de asemenea, un predictor major al accidentului vascular cerebral și al rezultatelor renale . Ecocardiografia poate detecta, de asemenea, disfuncția diastolică și oferă informații despre geometria camerei și funcția sistolică. Ecocardiografia tridimensională și imagistica prin rezonanță magnetică oferă măsurători mai fiabile ale geometriei și funcției ventriculare, dar sunt disponibile mai puține dovezi cu privire la prognozele pacienților .
edem pulmonar
pacienții cu HTN de lungă durată sunt mai sensibili la modificările presiunii, volumului și tonusului simpatic . Deși HF decompensat este de obicei considerat o stare supraîncărcată de volum provocată de funcția sistolică slabă, volumul în exces poate să nu fie întotdeauna necesar pentru ca un pacient să prezinte HF la cei cu hipertrofie LV și disfuncție diastolică. Complianța redusă a ventriculului și a vasculaturii sistemice la pacienții cu HF hipertensiv are ca rezultat interacțiuni ventriculare-vasculare anormale . Revenirea prematură a undelor pulsului aortic crește rezistența la ieșirea ventriculară, care, la rândul său, împiedică fluxul venos pulmonar spre inimă . În consecință, modificările mici ale preîncărcării, postîncărcării sau tonului simpatic pot crește și mai mult presiunea de umplere a LV, perturbând astfel bariera capilară pulmonară a sângelui-gaz, ceea ce duce la edem pulmonar flash .
HF acută hipertensivă apare atunci când condițiile adverse au ca rezultat o redistribuire a volumului și o trecere de la vasculatura splanchnică și periferică la circulația pulmonară. Această decuplare ventricular-vasculară se manifestă ca un debut rapid al edemului pulmonar la pacienții cu hipertrofie LV și disfuncție diastolică. Deși diureticele intravenoase sunt prima alegere în tratarea HF acută cu supraîncărcare de volum (clasa I), trebuie luată în considerare și reducerea preîncărcării și postîncărcării folosind vasodilatatoare (clasa IIa, LOE B), deoarece supraîncărcarea de volum ar putea să nu fie implicată în congestia clinică la unii pacienți . Congestia pulmonară reziduală persistă la 30-40% dintre pacienți după tratamentul spitalicesc , ceea ce sugerează că pacienții relativ euvolemici necesită diagnostice adecvate și tratamentul edemului pulmonar.
prevalența hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență cardiacă
prevalența HTN ca etiologie HF variază geografic și temporal (Tabelul 1). Constatările din studiul Korean Heart Failure (KorHF), care a recrutat 3200 de pacienți cu HF din 2004 până în 2009, au arătat că 36,7% dintre pacienți au avut HF hipertensiv . Mai recent, rezultatele studiului coreean de insuficiență cardiacă acută (KorAHF), care a înrolat 5625 de pacienți din 2011 până în 2014, au arătat că doar 4% dintre pacienți au avut HF cauzată de HTN . Până la 30% dintre pacienții din Registrul Național de insuficiență cardiacă decompensată acută (ADHER) au avut o etiologie hipertensivă, iar aceasta a fost mai răspândită în rândul pacienților cu EFs normal . Rezultatele din studiile altor registre mari dedicate HF au arătat că HTN a fost cauza principală a HF la 11-23% dintre pacienți .
în schimb, prezența HTN ca afecțiune comorbidă la pacienții cu HF a devenit mai pronunțată în timp. Rezultatele studiilor din registrele KorHF și KorAHF au arătat că prevalența HTN a crescut de la 47 la 59% pe parcursul a 10 ani . Rezultatele dintr-un studiu al aderării au arătat că 69% dintre pacienții cu Hfref și 77% dintre pacienții cu Hfpef au avut BPs crescute . Coexistența frecventă a HTN și HF este observată în toate regiunile. Într-adevăr, 55,4% dintre pacienții din Registrul asiatic de moarte subită cardiacă în insuficiența cardiacă și 65,6% dintre pacienții din Registrul pe termen lung al Societății Europene de Cardiologie a insuficienței cardiace au fost diagnosticați cu HTN și HF. Datele privind creanțele de asigurare din Statele Unite ale Americii sugerează că HTN a fost cea mai frecvent întâlnită afecțiune clinică în rândul beneficiarilor Medicare cu HF .
dacă HTN este o cauză sau un contribuitor la dezvoltarea HF nu este clar. Deși o creștere a BP singură poate să nu fie suficientă pentru a declanșa HF, crește riscul ca bolile CV să progreseze la HF. De exemplu, activarea căilor neurohormonale induse de o creștere persistentă a BP în plus față de hipertrofia LV ar putea duce la modificări adverse ale remodelării ventriculare postinfarct, făcând inima vulnerabilă la dezvoltarea HF după un infarct miocardic . Factorii, inclusiv o postîncărcare crescută, complianța arterială redusă și lipsa unui răspuns la vasodilatatoare, afectează, de asemenea, debitul cardiac în contextul HF .
tensiunea arterială și prevenirea insuficienței cardiace
două probleme apar în ceea ce privește HF atunci când se tratează HTN. Primul este controlul strict al BP ridicat pentru a preveni remodelarea structurală și dezvoltarea HF. Prezența unei asocieri a curbei J între rezultatele BP și CV a fost mult timp dezbătută, dar dovezile au fost controversate . Consensul actual este că controlul strict este în mare parte benefic pentru pacienții hipertensivi cu risc scăzut de CV, în timp ce riscul rezultatului CV crește la pacienții cu risc crescut de boli coronariene . Recent, rezultatele studiului de intervenție a tensiunii arteriale sistolice (SPRINT), care a evaluat rolul tratamentului intensiv HTN pe un rezultat compozit care a inclus HF, au arătat că o țintă SBP < 120 mmHg a fost asociată cu o reducere a riscului relativ de 38% în HF . Scăderea tensiunii arteriale la pacienții cu hipertrofie ventriculară poate întârzia remodelarea ulterioară și poate reduce incidența HF . Hipertrofia LV indusă de HTN nu este unidirecțională și s-a observat o regresie a masei LV după tratamentul farmacologic al tensiunii arteriale crescute . Îmbunătățirile hipertrofiei VV au fost, de asemenea, asociate cu riscuri reduse de evenimente CV, inclusiv deces CV, infarct miocardic și accident vascular cerebral .
identificarea pacienților cu risc crescut de a dezvolta HF hipertensiv este importantă pentru a permite monitorizarea atentă și a începe tratamentul în timp util. Extinderea LA în absența bolii valvei mitrale ar putea fi un marker al disfuncției diastolice; acest lucru a fost demonstrat de corelația dintre volumul LA și nivelurile peptidei natriuretice la pacienții asimptomatici cu funcție sistolică conservată . Biomarkerii, cum ar fi acidul uric, metaloproteinazele și peptidele natriuretice, pot prezice, de asemenea, dezvoltarea HF la pacienții cu HTN . Pacienții cu HTN și un risc clinic crescut de HF trebuie examinați în mod regulat pentru disfuncție diastolică sau hipertrofie de LV pentru a preveni progresia către boala avansată.
tratamentul HTN se bazează pe multe clase de medicamente, inclusiv inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA)/blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB), beta-blocanți, blocanți ai canalelor de calciu (CCBs) și diuretice. O meta-analiză a studiilor clinice randomizate care au analizat HF ca rezultat a arătat reduceri semnificative ale ratelor HF cu debut nou în asociere cu toate aceste clase de medicamente, cu excepția ARB, care ar fi putut fi o consecință a numărului mic studii revizuite. Constatările din comparațiile cap-la-cap ale diferitelor clase de medicamente au arătat că BCC par a fi inferioare în prevenirea HF în comparație cu inhibitorii ECA/ARB, beta-blocante și diuretice; cu toate acestea, inferioritatea CCBs a fost în mare parte atribuită diferențelor în utilizarea medicamentelor concomitente . Diureticele tiazidice, care sunt utilizate pe scară largă pentru a trata HTN, dar nu sunt utilizate frecvent la pacienții cu HF, au redus , de asemenea, rata HF cu debut nou în comparație cu placebo, ceea ce sugerează că reducerea BP în sine este probabil cel mai important factor în prevenirea HF. Într-adevăr, pentru fiecare reducere de 10 mmHg în SBP, rata HF scade cu 12% . În prezent, nu se recomandă o clasă specifică de medicamente pentru prevenirea HF la pacienții cu HTN, iar pacienții trebuie tratați conform liniilor directoare .
tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu insuficiență cardiacă: fenomenul curbei J
cealaltă problemă privind HF și HTN este gestionarea tensiunii arteriale ridicate la pacienții cu HF stabiliți. Tratarea tensiunii arteriale ridicate este mai complicată la pacienții cu HF stabilit, dar rămâne importantă în ceea ce privește progresia HF și prognozele pacienților. Deoarece toate medicamentele care au efecte favorabile asupra rezultatelor HF scad BP într-o oarecare măsură, putem presupune că există o relație strânsă între rezultatele BP și HF. Cu toate acestea, datele care descriu BP optim la pacienții cu HF sunt limitate și contradictorii. Rezultatele studiului OPTIMIZE – Hf (program organizat de inițiere a tratamentului de salvare a vieții la pacienții spitalizați cu insuficiență cardiacă) au sugerat că creșterile BP la pacienții cu HF au fost asociate cu rate mai mici de mortalitate în spital . O meta-analiză a 8000 de pacienți cu HF cronică a confirmat, de asemenea, o tendință spre rezultate mai bune la pacienții cu BPs mai mare . Constatări din Copernic (Carvedilol prospectiv randomizat supraviețuire cumulativă) și CHARM (Candesartan în insuficiența cardiacă: Evaluarea reducerii mortalității și morbidității) studiile au arătat că beneficiile acestor tratamente au persistat, indiferent de BP al unui pacient, dar semnificația statistică a constatărilor a fost marginală în rândul pacienților cu BPs mai mic . În cele din urmă, rezultatele studiului PARADIGM (Compararea prospectivă a receptorilor de angiotensină-inhibitor de neprilizină (ARNI) cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) pentru a determina impactul asupra mortalității și morbidității globale în insuficiența cardiacă) arată că, deși beneficiul sacubitril/valsartan față de enalapril a fost încă evident la pacienții cu SBP < 120 mmHg, acesta a fost semnificativ mai scăzut decât cei cu SBP 120 mmHg . Cu toate acestea, rezultatele unui studiu prospectiv recent de cohortă au demonstrat că o SBP mai mare, BP diastolică și presiunea pulsului au fost asociate cu rate mai mari de evenimente adverse în rândul pacienților cu HF incident .
relația dintre BP și prognosticul HF nu este neapărat întotdeauna liniară. O curbă J care este similară cu cea care descrie relația dintre rezultatele BP și CV, a fost indicată în mod repetat la pacienții cu HTN . Constatările dintr-un studiu al Registrului KorAHF au arătat că o relație inversă a curbei J a fost evidentă între tratamentul BP și rezultatele pacienților care au fost spitalizați pentru HF și că riscurile de mortalitate și readmisie au crescut la BPs scăzut și ridicat , cu tendințe similare pentru pacienții cu Hfref și HFpEFs (Fig. 1).
model de spline cubice restricționate pentru mortalitatea din toate cauzele în funcție de BP la tratament. a SBP: toată populația. B SBP: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (EF). c SBP: insuficiență cardiacă cu EF conservat. D DBP: toată populația. e DBP: insuficiență cardiacă cu EF redus (EF). f DBP: insuficiență cardiacă cu EF conservat. SBP, tensiunea arterială sistolică; DBP, tensiunea arterială diastolică. Retipărit de la JACC: insuficiență cardiacă, Vol 5, Lee SE și colab., Relația inversă a curbei J între tensiunea arterială la tratament și mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă, 810-819 nu.11, 2017, cu permisiunea Elsevier
compromisul dintre prescrierea unor doze adecvate de tratamente medicale direcționate de orientare și menținerea unui prag BP mai mic este o problemă pe care mulți medici o întâlnesc în practica zilnică. Beneficiile tratamentului în raport cu rezultatele trebuie cântărite în raport cu efectele adverse induse de BPs mai mici. Deși medicamentele cu beneficii de supraviețuire rămân eficiente în limitele pragurilor BP mai mici, nu există dovezi definitive care să susțină tratamentul intensiv al BP. Dovezile actuale sugerează că toți pacienții cu HF trebuie să primească terapie triplă cuprinzând inhibitori ai ECA sau ARB, beta-blocante și diuretice, cu dozele ajustate pentru a menține o tensiune arterială adecvată, iar dacă un pacient rămâne hipertensiv, pot fi adăugate diuretice asemănătoare tiazidelor . Pe baza dovezilor disponibile, liniile directoare ale societății coreene de hipertensiune arterială recomandă un BP optim care este aproape de 130/80 mmHg atunci când se tratează pacienții cu HF stabilit .